Каталог :: Медицина

Реферат: Апластическая анемия

     РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА
     КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
                              ДИАГНОСТИКИ ФПДО                              
                                                    ЗАВ. КАФ. ГАРМАШ В.Я.
                           АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ                           
                                                 РЕФЕРАТ ВЫПОЛНИЛ СТУДЕНТ
                                                     ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
                                                        5 КУРСА 18 ГРУППЫ
                                                           КОНДРАШОВ В.И.
                               РЯЗАНЬ 2003                               
     
     
     Апластическая анемия - состояние, характеризующееся снижением
гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием наряду с
анемией также лейко- и тромбоцитопении.
     Этиологии и патогенез. Апластическая анемия может развиться при
воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения, химических
веществ - бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств -
хлорамфеникола (левомицетина), фенил-бутазона (бутадион), хлорпромазина
(аминозин), мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов (б-меркаптопурина,
метотрексата), алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и некоторых других
средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов (ионизирующее
излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой дозе, других
- проявляется индивидуально. Причина индивидуальной чувствительности, в
частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может быть
связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится, например,
к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в зависимости от
дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1:24000 и 1:40000 лиц, их
принимающих.
Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических
клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии
костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В
других случаях вероятна связь индуцированного лекарственными веществами
угнетения кроветворения с иммунными механизмами появлением антител к
эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения апластической
анемии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности
вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культуре
лейкоцитов), перенесенной инфекции вирусом Эпстайна - Барра, пар-вовирусом.
Существует и наследственная форма апластической анемии - анемия Фанкони.
     Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные
факторы - это так называемая идгопатическая апластическая анемия. Механизмы,
лежащие в основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный
механизм, связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при
участии иммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных
тормозят образование эритроцитных колоний костного мозга донора и могут
нарушать дифференциацию и пролиферацию гематопоэтических предшественников.
Предполагают также, что основой апластической анемии может быть поражение
(внутренний дефект) стволовой клетки, о чем свидетельствует восстановление
кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного мозга,
содержащего нормальные стволовые клетки. Существуют экспериментальные данные,
свидетельствующие о значении для развития апласткческого процесса и нарушений
микроокружения - первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однако
суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность.
Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические
механизмы неодинаковы.
     Клиническая картина. Идиопатическая апластическая анемия может начинатьсл
остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается
постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности цитопении. При
физическом исследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка,
тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца. Геморрагический
синдром соответствует степени тромбоцитопении, наблюдаются петехиальные
высыпания на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые и
маточные кровотечения. Следствием нейтропении являются инфекционные осложнения
- ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенка обычно не
увеличена.
                     Л а б о р а т о р н ы е   д а н н ы е.                     
     Гематологическими признаками аплазии костного мозга являются выраженная
анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 - 30 г/л), лейкопения
(нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до полного
исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная
(СЭО) 94 мкм отмечается примерно у 60 - 65 % больных), число ретикулоцитов
снижено. Содержание железа в сыворотке крови нормальное или повышенное,
насыщение трансферрина близко к 100 %. В ряде случаев отмечается повышение
уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15% от общего гемоглобина) и
эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов резко снижена, то либо
существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен).
СОЭ обычно увеличена до 40 - 60 мм/ч.
     При пункционной биопсии костного мозга получают малое количество
ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при
гистологическом исследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани жировой
тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то она не отражает
состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают островки
кроветворения (регенерации), содержащие двуядерные и многоядерные эритроидные
клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.
     При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через
несколько месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и
ремиссий. Иногда наблюдается полное выздоровление.
     Апластическая анемия Фанкони - наследственная, часто семейная аномалия,
передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в возрасте от 4
до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении, также
рядом соматических и метаболических нарушений: задержкой роста, дефектами
формирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек,
аминоацидурией, глюкозурией, гиперпигментацией кожи. Изменения показателей
крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии.
Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.
     Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают при
снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов
(панцитопения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым
лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная пункция:
при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческая анемия
исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы имеют
морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного
В12-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность
эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества
бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции
скудного материала еще не может быть расце-нено как указание на аплазию
костного мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом
лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости; уменьшение
активного кроветворного костиого мозга и увеличение жировой ткани подтверждает
диагноз апластической анемии.
     Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной
периферической цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении имеют значение
обнаружение увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса или
агрегат-гемагглютационная проба, нормальное количество мегакариоцитов в костном
мозге.
     Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной
гемоглобинурии и гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии
основывается на отсутствии при апластической анемии признаков внутрисосудистого
гемолиза, ретикулоцитоза, увеличения селезенки.
                            Лечение и прогноз.                            
Лечение направлено на коррекцию цитопенического синдрома и костномозговой
недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале отменяют все лекарственные
средства, к которым у больного имеется индивидуальная повышенная
чувствительность и которые могут быть причастны к развитию анемии. При
тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытых эритроцитов, при
выраженной тромбоцитопении и геморрагиях - переливания тромбоцитарной массы
(лучше от одного донора). При инфекционных осложнениях применяют антибиотики
широкого спектра действия.
Наиболее перспективным методом лечения апластиче-ской анемии является
трансплантация аллогенного совместимого по НЕА-антигенам костного мозга.
Трансплантация костного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с
тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень
тромбоцитов ниже 20 ° 10'/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10'!л, количества
ретикулоцитов после коррекции менее чем 1 % и числа клеток костного мозга
менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора
должна быть ранней, когда аллоиммунизация вследствие заместительной терапии
еще невелика (подробнее о трансплантации).
В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения
преднизолоном в высоких дозах (60 - 80 мг/сут), при отсутствии эффекта - в
небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.
У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины) оказывается
успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела).
Спленэктомия показана при менее тяжелых формах болезни - отсутствии большой
кровоточивости и признаков сепсиса. Эффект наступает через 2 - 5 мес после
операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу. После спленэктомии
проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по 20 мг/сут, анаполон по
200 мг/сут в течение полугода).
Для лечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный глобулин,
по данным зарубежных авторов, использование коммерческого антилимфоцитарного
глобулина эффективно у 40 - 50% больных, что позволяет рекомендовать его на
ранних этапах лечения. По опыту отечественных гематологов антилимфоцитарный
глобулин целесообразно назначать после спленэктомии (при ее неэффективности
или как подкрепляющую терапию), кроличий и козий антилимфоцитарный глобулин
отечественного производства вводят внутривенно по 120 - 160 мг 10 - 15 раз.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
А.Д. Павлов «Патофизиология крови»
hippocrate.narod.ru