Каталог :: Медицина

Реферат: Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных)

Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных первое
место (80%) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в том
числе приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце,
гипертоническая болезнь артериальная гипотензия, приобретенные ревма-
тические пороки сердца.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца встречаются у
7-8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности н родов
имеют значение активность ревматического процесса. форма и стадия раз-
вития порока, компенсация или декомпенсация кровообращения, степень
легочной гипертензии, нарушение ритма, а также присоединение акушер-
ской патологии. Все эти данные определяют выбор акушерской тактики во
время беременности, родов и в послеродовом периоде. ревматологи отме-
чают, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматического
процесса_ в связи с чем диагностика их на основании клинических, гема-
тологических. иммунобиологических исследований представляет большие
трудности
Д и а г н о з активного ревматизма во время беременности
также затруднителен. В связи с этим женщин, перенесших последнее обос-
трение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, сле-
дует относить к группе высокого риска. Обострение очаговой инфекции,
острые респираторные заболевания у беременных с ревматическими порока-
ми сердца могут способствовать обострению ревматизма.
В последнее время для диагностики активного ревматизма у беремен-
ных и родильниц применяют цитологический и иммунофлюоресцентный мето-
ды, обладающие высокой диагностической ценностью. Особенно это отно-
сится ко второму методу, основанному на определении антител против
стрептолизина О в грудном молоке и в молозиве с помощью реакции непря-
мой иммунофлюорестенции .
Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический про-
цесс протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматиз-
ма соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед затем срокам
от 20 до 32 нед и послеродовому периоду. Течение ревматизма во время
беременности можно связать с колебаниями экскреции кортикостероиднных
гормонов_ До 14-й недели экскреция кортикостероидов находится обычно
на низком уровне. с 14.й по 28-ю неделю она увеличивается примерно в
10 раз_ а на 38-40-й неделе возрастает примерно в 20 раз и возвращает-
ся к исходному уровню на 5-6-й день послеродового периода. Поэтому
профилактическое противорецидивное лечение целесообразно приурочивать
к критическим срокам.
Особо следует выделить церебральную форму ревматизма, протекаю-
щую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Бере-
менность может провоцировать рецидивы хореи. развитие психозов. гемип-
легии вследствие ревматического васкулита головного мозга. При этой
форме ревматизма наблюдается высокая летальность. достигающая 20-25%.
Возникновение беременности на фоне активного ревматического процесса
весьма неблагоприятно_ и в ранние сроки рекомендуется ее прерывание
(искусственный аборт) с последующей антиревматической терапией. В поз-
дние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение_ В этом
случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сече-
ние с последующей противорецидивной терапией. Выбор акушерской такти-
ки у беременных с ревматическими пороками сердца зависит от функцио-
нального состояния сердечнососудистой системы. При беременности систе-
ма кровообращения должна обеспечить потребности развивающегося плода.
Гемодинамические сдвиги закономерно развивающиеся при физиологической
беременности могут привести к сердечной недостаточности.
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, Интенсивность сердечной деятельности у бере-
менных возрастает с 12_13 нед и достигает максимума к 20- 30-й неделе.
Примерно у 85о% ЭТИХ больных отмечаются признаки сердечной недостаточ-
ности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать именно с
12-20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики начинается у
родильниц лишь через 2 нед после родов. больных митральным стенозом во
время беременности в связи с физиологической гиперволемией, которая
усиливает легочную гипертензию. возрастает опасность отека легких. При
этом ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, пу-
тем кесарева сечения) не помогает _пировать отек легких. Наиболее на-
дежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях
является митральная комиссуротомия. Эту операцию в зависимости от си-
туации можно рекомендовать в 3 вариантах. Первый вариант: производит-
ся искусственный аборт и затем митральная комиссуротомия (после пер-
вой менструации) ; через 5-6 мес. после успешной операции на сердце
можно допустить повторную беременность. Второй вариант_ производится
митральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые ее
сроки (при некупирующемся медикаментозном отеке легких) , но лучше на
24_32-й неделе, когда опасность спонтанного прерывания беременности
как реакция на хирургическую травму меньше (вследствие достаточной ре-
лаксации матки) . Третий вариант; производится кесарево сечение на 30
-40-й неделе беременности при достаточной зрелости плода) и одноэтап-
но (после родоразрешения) - митральная комиссуротомия. Операция мит-
ральной комиссуротомии во время беременности оказывается более ради-
кальной вследствие декальциноза створок клапана н большей податливос-
ти к разъединению подклапанных спаек.
МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Беременность при этой патологии про-
текает значительно легче. Обычно заканчивается спонтанными родами. При
резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургита-
цией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тя-
жело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточ-
ности. У таких женщин с ранних сроков беременности появляются или на-
растают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило,
присоединяется тяжелая нефропатия с торпидным течением. Медикаментоз-
ная терапия сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна,
поэтому применяют или прерывание беременности в ранние сроки искус-
ственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение в
плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомен-
дуется хирургическое лечение порока сердца. В нашей стране имеется
опыт имплантации шарикового протеза и аллотрансплантата у больных с
декомпеисироваиной митральной недостаточностью во время беременности.
Даже таким больным после прерывания беременности вагинальным путем ре-
комендуют применение внутриматочной спирали, а при абдоминальном спо-
собе производят стерилизацию.
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Среди приобретенных пороков сердца у беремен-
ных это заболевание заслуживает внимания. Беременность и роды можно
допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого
желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку ком-
пенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы
левого желудочка, утолщения его стенки. В случаях тяжелого течения
аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока _
замена пораженного клапана протезом, возможность вынашивания беремен-
ности решается после операции. Аортальная недостаточность по сравне-
нию с аортальным стенозом является менее тяжелым пороком, так как при
нем длительное время сохраняется компенсация кровообращения. Однако
в связи с изменением гемодинамики вследствие беременности и частым
присоединением позднего токсикоза течение аортальной недостаточности
может быть более тяжелым. у больных с аортальными пороками сердца бе-
ременность н роды через естественные родовые пути допустимы только в
стадии компенсации кровообращения_ Во втором периоде родов в целях
снижения стимулирующего действия родов на развитие порока показано
выключение потуг с помощью наложения акушерских щипцов. При симптомах
сердечной недостаточности беременность следует считать недопустимой
Возникшая беременность подлежит прерыванию_ Если же беремен-
ность достигла большого срока. наиболее рациональным является досроч-
ное родоразрешение абдоминальным путем со стерилизацией.
НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА также имеют значение в
прогнозе беременности и родов, следует иметь в виду, что сама по себе
беременность может быть причиной появления аритмий. Так, экстрасисто-
лия, пароксизмальная тахикардия у беременных могут наблюдаться без ка-
ких-либо органических изменений миокарда. Они встречаются у 18,3% бе-
ременных_ Присоединение позднего токсикоза в еще большей степени спо-
собствует появлению или усилению аритмий. На исход беременности сущес-
твенного влияния не оказывают. Мерцательная аритмия в сочетании с ор-
ганической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, яв-
ляется противопоказанием к вынашиванию беременности, при этом имеет
значение способ ее прерывания. Кесарево сечение для этих больных пред-
ставляет большую опасность. чем родоразрешение через естественные ро-
довые пути, из-за возможной тромбоэмболии в системе легочной артерии.
Напротив, нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная и
полная блокада сердца) сами по себе не представляют опасности для бе-
ременной. Более того_ у этих больных беременность, как правило. вызы-
вает учащение желудочкового ритма предупреждая тем самым опасность
возникновения приступов Адамса - Стокса - Морганьи. Лишь при очень
редком пульсе - 35 и менее в 1 мин - во втором периоде родов в целях
ускорения родовой деятельности выключают потуги с помощью наложения
акушерских щипцов_ При выборе антиаритмических препаратов для беремен-
ных необходимо учитывать также отрицательное действие некоторых из них
(хинидин, новокаинамид, атропина сульфат и др.) на возбудимость матки
и состояние плода.
ПРОЛЯПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. Пролапс митрального клапана - это
прогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолу
желудочков. Легкая степень пролабирования устанавливается с помощью
эхокардиографии. Выраженный синдром пролапса митрального клапана
диагностируется на основан,и клинических данных и фонокардиографии В
зависимости от степени пролабирования створок развивается та или иная
степень недостаточности замыкательной функции митрального клапана с
регургитацией крови в полость левого предсердия. Клинические проявле-
ния этой патологии очень разнообразны - от бессимптомного течения до
выраженной клинической картины. Наиболее выраженные симптомы отме-
чаются у больных с пролабированием обеих створок митрального клапана.
В настоящее время впервые изучено течение данного синдрома в сочета-
нии с беременностью установлено, что нерезко выраженное прогибание
задней стенки митрального клапана, а следовательно, н нерезко выра-
женная регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и
возвращаются к исходному состоянию через 4 нед после родов. Это мож-
но объяснить физиологическим увеличением полости левого желудочка при
беременности, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд.
Тактика ведения родов такая же, как о при физиологической бере-
менности. резко выраженное пролабирование створок с большой амплиту-
дой прогибания во время беременности протекает без существенной дина-
мики. У этих больных в связи с выраженностью кардиологической симпто-
матики потуги во время родов необходимо выключать путем наложения
акушерских щипцов. При сочетании акушерской патологии (слабость родо-
вой деятельности и длительные, крупный плод6 резкое напряжение при
потугах и др.) родоразрешению с помощью
кесарева сечения.
МИОКАРДИТЫ различной этиологии у беременных наблюдаются относи-
тельно редко. Среди них чаще встречаются постинфекционные миокардиты,
которые протекают относительно легко и у беременных иногда принимают
длительное течение, могут сопровождаться стойкой экстрасистолией. Са-
ми миокардиты при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводят к
развитию сердечной недостаточности. Постинфекционные миокардиты в ря-
де случаев поддаются лечению, и беременность может закончиться родами
(чаше преждевременными) . Если же миокардит осложняется мерцательной
аритмией. то возникает опасность возникновения тромбоэмболических ос-
ложнений. При тяжелом течении миокардита в ранние сроки беременности
(производят искусственный аборт до 12 нед в поздние сроки - кесарево
сечение (малое или досрочное) .
Особую опасность при беременности представляют кардиомиопатии. В
последние годы у беременных чаше стал выявляться идиопатический су-
баортальный гипертрофический стеноз. Этиология этого заболевания неиз-
вестна, нередко наблюдаются семейные случаи. При беременности может
наступить резкое ухудшение состояния_ возможна даже смерть после ро-
дов. Но. несмотря на это. при незначительной и умеренной обструкции,
при правильном ведении больных вынашивание беременности возможно.
Отдаленный прогноз у больных с кардиомиопатией неблагоприятный. поэто-
му повторную беременность допускать не следует. В случаях тяжелого те-
чения кардиомиопатии рекомендуется прерывание беременности независимо
от ее сроков.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Беременность в сочетании с гипертоничес-
кой болезнью встречается в 1-3о% случаев. Только при легкой форме ги-
пертонической болезни_ когда гипертензия нерезко выражена и непостоян-
на, при отсутствии органических изменений в сердце т. е. при 1 стадии
развития болезни, беременность и роды могут протекать нормально. При
стойкой гипертензии и значительном повышении артериального давления
(11А стадия) беременность ухудшает клиническое течение гипертоничес-
кой болении. _ больных с 111 стадией заболевания способность к зача-
тию резко снижается_ а если беременность все же наступает, то_ как
правило, заканчивается самопроизвольным абортом или гибелью плода.
Течение гипертонической болении во время беременности имеет свои
особенности. Так, у многих больных 1-11А стадией заболевания на
15_16.й неделе беременности артериальное давление снижается (часто до
нормальных показателей) _ что объясняется депрессорным влиянием сфор-
мировавшейся плаценты. У больных же 11Б стадией такого снижения давле-
ния не наблюдается. После 24 нед давление повышается у всех больных -
и при 1 и 11А, и 11 Б стадиях, На этом фоне часто (в 50% ) присоеди-
няется поздний токсикоз.
В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается дос-
тавка к плоду необходимых питательных веществ н кислорода. что соз-
дает задержку развития плода. у каждой 4_5.й больной наблюдается ги-
потрофия плода_ Частота внутриутробной гибели плода достигает 4,1 о%.
_ этих больных также имеется большая угроза возникновения преждевре-
менной отслойки нормально прикреплений плаценты. Преждевременное пре-
рывание беременности (самопроизвольное и оперативное) составляет 23% .
Во время родов может развиться гипертонический криз с кровоизлиянием в
различные органы и в мозг. Нефропатия часто переходит в эклампсию.
Поэтому своевременная диагностика гипертонической болезни у беремен-
ных является наилучшей профилактикой перечисленных заболеваний. Это
возможно осуществить при следующих условиях: ранней обращаемости в
женскую консультацию, осмотре больной терапевтом с обращением внима-
ния на все подробности анамнеза заболевания (начало_ течение_ осложне-
ния н т. д.) ; измерение АД, выполнении рентгеноскопии (для выяснения
степени увеличения левого желудочка и аорты) . а также ЭКГ.
Акушерская тактика при гипертонической болезни: у тяжелобольных,
страдающих стойкими формами заболевания (11 Б, 111 стадия) , произво-
дят прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт с пос-
ледующим введением в матку противозачаточной спирали) _ при обращении
в поздние сроки беременности и настойчивом желании иметь ребенка пока-
зана госпитализация. В стационаре для таких больных особенно важен хо-
рошо поставленный лечебно-охранительный режим.
Важнейшим принципом современного л е ч е н и я гипертонической бо-
лезни является применение таких средств, гипотензивное действие кото-
рых осуществляется через разные звенья аппарата. регулирующего арте-
риальное давление_ В связи с этим назначают препараты, воздействующие
на вазомоторные центры гипоталамической области и продолговатого моз-
га дибазол, катапресан, клофелин) . Могут быть показаны блокаторы
6-адренергических рецепторов (нидерал, обзидан) . Наиболее сильное ги-
потензивное действие оказывают средства_ тормозящие проведение нер-
вных импульсов на уровне вегетативных ганглиев (гексоний. пентамин,
пирилен и др.) .
Большое значение имеют также третья и четвертая группы средств.
уменьшающих миогенный тонус сосудов (папаверин. апрессин, антагонисты
кальция: нифедипин или коринфар) , диуретики тиазидового ряда; фуро-
семид и антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон) . При этом
диуретики назначают при отсутствии у беременной гиповолемии. Не исклю-
чается н магнезиальная терапия. особенно при расстройствах мозгового
кровообращения. Наличие значительного числа гипотензивных средств, с
помощью которых можно более или менее энергично снижать артериальное
давление, обязывает врачей к правильному, строго обоснованному н мак-
симально индивидуализированному их применению. Необходимо четко знать
фармакодинамику имеющихся препаратов, их положительные и некоторые не-
желательные воздействия на организм матери и плода. Кроме того,
больным показаны гипохлоридная диета и ограничение жидкости до 800 мл
в сутки. Эффективность медикаментозных средств можно усилить примене-
нием гипербаротерапии. Во время родов необходимо проведение анестезио-
логического пособия с применением атарактиков (тазепам) , спазмолити-
ков (паповерин) и наркотических средств (промедол) .
Если роды проводятся без управляемой гипотензии. то больная про-
должает получать гипотензивную терапию (дибазол и папаверин внутримы-
шечно) . Во втором периоде родов производят выключение потуг с по-
мощью акушерских щипцов под ингаляционным наркозом фторотан) . Кесаре-
во сечение применяют у больных с расстройством мозгового кровообраще-
ния или при акушерской патологии (тазовое предлежание у первородящей в
возрасте 30 лет и старше, слабость родовой деятельности и др.) . Отда-
ленные результаты свидетельствуют о том, что после родов, особенно в
случаях присоединения нефропатии, нередко заболевание прогрессирует.