Каталог :: Медицина

: Литература - Акушерство (разрыв промежности)

ЛЕКЦИЯ №4.
ТЕМА: РОДЫ.
Роды - это физиологический акт, во время которого происходит изгнание плод из
матки, через родовые пути, плаценты с оболочками, околоплодными водами. Плод
находится в плодном мешке в околоплодных водах. Физиологические роды
наступают через 280 дней ( 10 дней плюс минус). Раньше считали что роды
начинаются потому что плод упирается ножками в дно матки, головкой давит на
шейку матки ( теория Гиппократа). Современные представления о причинах
родовой деятельности очень сложны. Возбудимость матки возрастает  концу
беременности. Матка к концу беременности увеличивается во много раз ( матка
небеременной женщины по длиннику примерно 7-8 см, а длинник беременной матки
в доношенный срок увеличивается до 36 см). Мышцы матки как и мышцы сердца
обладают автоматизмом, потому что мышечные клетки миометрия обладают
способностью к спонтанной сократительной деятельности. Первоисточником
возбуждения является группа клеток , которые обычно располагаются в правом
трубном углу водителем ритма. И отсюда волна возбуждения распространяется
вначале на нижний сегмент матки. Это распространение волны сокращения
получило название нисходящего тройного градиента ( дно - тело - нижний
сегмент). Это норма потому что если волна пойдет с нижнего сегмента вверх, то
роды не смогут произойти.  Дно матки сокращается гораздо сильнее тела матки.
Тело в свою очередь сокращается сильнее, чем нижний сегмент. Нижний сегмент
наиболее расположен к растяжению. Таким образом образуется изгоняющая сила.
Сокращения матки называются схватками. Схватка - это результат преобразования
химической энергии в механическую в процессе схватки участвуют сократительные
клетки матки, актин и миозин. Особенностью строения мышцы матки является
различное расположение мышечных волокон в разных отделах матки. В дне и теле
имеет место преимущественно продольное расположение волокон, в нижнем
сегменте - в основном циркулярный ход мышечных волокон. Мышечные волокна
матки обладают способностью не только сокращаться, но и несколько менять ход
своего сокращения то есть они могут переплетаться между собой и передавать
возбуждение с одной клетки на другую. Все мышечные волокна матки имеют
промежуточные соустья и эти соединения особенно развиваются перед родами.
Интенсивность схваток зависит от разряда потенциалов каждой мышечной клетки.
И несмотря на то что матка состоит из множества волокон, но в родах она
действует как единый орган.
Причины появления родовой деятельности.
В миометрии располагается огромное количество рецепторов с высокой
чувствительностью к гуморальным веществам, гормонам, утеротоникам. В матке
располагается большое количество альфа и бета адренорецепторов, м-
холинорецепторов, гистамино-рецепторов, эстрогено-, прогестеронорецепторов,
простагландинорецепторов, рецепторов к окситоцину.
Играющие большую роль в развитии родовой деятельности:
Ацетилхолин ( под  его влиянием наступает сокращение мышцы матки,
холинэстераза его разрушает и возбуждение матки прекращается).
Чувствительность  рецепторов  к ацетилхолину матки зависит прежде всего от
эстрогенов. Они синтезируются в плаценте, яичниках и в основном самый
активный эстроген 17-эстрадиол синтезируется в печени плода. Эстрогены бывают
3-х фракций: эстрадиол, эстрон, эстриол. Состояние плода , его эндокринной
системы также влияет на развитие родовой деятельности.
К концу беременности содержание эстрогенов увеличивается. Во время
беременности царствует прогестерон, так как он снижает возбудимость матки и
таким образом сохраняет беременность. Концу беременности содержание его
снижается. Для нормального протекания беременности необходим нормальный
гормональный баланс. О нарушении менструального цикла свидетельствуют
выраженный гипертрихоз, ожирение, бесплодие. У таких женщин беременность
может протекать следующим образом:
1.     беременность наступает, но происходит выкидыш
2.     Беременность доношенная, но в родах отличается неправильная родовая
деятельность
3.     Беременность переношенная
Действие эстрогенов:
1.     вызывают пролиферацию миометрия
2.     снижают потенциал покоя матки
3.     увеличивают накопление ионов кальция
4.     стимулируют альфа адренорецепторы , которые отвечают за сократительную
активность матки.
5.     повышают чувствительность матки к действию окситоцина
Действие прогестерона обратное действию эстрогенов. Огромное значение в
развертывании родовой деятельности имеют кортикостероиды. Их количество также
увеличивается к концу беременности и синтезируются надпочечниками женщины и
плода, плацентой. Повышение кортизола в периферической крови плода является
сигналом к развитию родовой деятельности. Большое значение придается
простагландинам. В развитии родовой деятельности участвуют ПГF2, ПГЕ. ПГF2
образуется в децидуальной ткани матки, а в плодных оболочках образуется ПГЕ.
Они являются главными утеротониками. Уровень ПГ повышается перед родами и
является результатом повышения уровня кортизола.
Начало сокращений матки не может проходить без ионов кальция, так как они
являются передатчиками возбуждения с нервного волокна на мышечное. Содержание
ионов кальция увеличивается к началу родовой деятельности.
Основное действие ПГ на матку имеет одну особенность: матка в  любые сроки
беременности отвечает сокращением. Это означает что применение ПГ в любые
сроки беременности может быть использовано для прерывания беременности.
Используют простенол, энзопрост.
Еще одним утеротоническим средством является окситоцин. Вырабатывается в
задней доле гипофиза. Концентрация окситоцина мало меняется в процессе
беременности находится в крови в очень низких концентрациях. К концу
беременности содержание окситоцина максимально в ночное время, а днем
снижается. Роды чаще всего начинаются в ночное время, когда имеет место
максимальная концентрация и окситоцина и эстрогенов. Максимальная
концентрация окситоцина отмечается только концу  родов ( к концу второго и
третьего периодов родов). Поэтому многие исследователи считают что окситоцин
огромное значение имеет лишь в усилении родов, а не в развязывании их.
Окситоцин усиливает выделение ПГF2. Таким образом в возникновении родовой
деятельности важную роль играют повышающийся уровень эстрогенов, снижение
содержания прогестерона, повышение концентрации ионов кальция. Сигналом к
началу родов служит повышение продукции ПГ плодными оболочками, после
попадания в околоплодные воды кортизола, который выделяется надпочечниками
плода. Повышению синтеза ПГ способствуют увеличение концентрации эстрогенов,
ионов кальция, а также разрыв плодных оболочек и инфицирование, расширение
шейки матки в родах при влагалищном исследовании. Начинаются схватки. Успех
родов в значительной степени обеспечен если имеется биологическая готовность
к родам. Под этим нашествием понимают образование - родовой доминанты в
головном мозге ( это такое состояние ЦНС, когда кора головного мозга
находится в состоянии некоторого торможения, а подкорковые структуры в
состоянии возбуждения, что создает условия для безусловного рефлекса).
Биологическое созревание мягких родовых путей ( зрелая шейка матки к 38
неделям).
Признаки незрелой шейки матки:
1.     длина шейки 2-3 см
2.     плотная консистенция шейки матки
3.     цервикальный канал закрыт
4.     шейка матки отклонена чаще к крестцу и не располагается в центре
влагалища.
Признаки зрелой шейки:
1.     шейка матки укорочена до 1-1.5 см.
2.     мягкой консистенции
3.     цервикальный канал проходим для пальца за внутренний зев.
4.     шейка матки располагается в центре влагалища.
Эти признаки впервые описал американский ученый Бишоп. Помимо биологической
готовности к родам большое значение в исходе родов имеет соматическое
здоровье женщины, размеры таза, размеры плода и т.д.
Шейка матки созревает под  действием утеротоников ( эстрогенов, релаксина,
ПГЕ2).
Определение готовности женщины к родам. Готовность к родам означает прежде
всего готовность плода к родам. Плода должен быть зрелым.
1.     определение зрелости шейки при влагалищном исследовании
2.     цитологический метод ( мазки из заднего свода влагалища, оценивают
клетки эпителия). Влагалище является органом - мишенью для действия половых
гормонов , оно выстлано многослойным плоским эпителием. Многослойность
зависит от эстрогенной и прогестероновой стимуляции. Под влиянием эстрогенов
идет пролиферативный процесс, ороговение, появляется кариопикноз ядер (
растет кариопикнотический индекс). Таким образом по составу клеток , по КПИ
можно судить о приближении родов, о готовности  к ним.
3.     Окситоциновый  тест ( стрессовый тест). Если женщине ввести окситоцин,
в случае готовности к родам, матка ответит сокращением. Вводят 1 ед. ( 0.2
мл) окситоцина , медленно внутривенно. Можно использовать серотонин.
Проведение стрессового теста требует осторожности,  так как у некоторых
женщин  введение окситоцина может привести к отслойке плаценты.
4.     Введение кальция хлорида. Через 2-3 минуты после внутривенного
введения отмечается сокращение матки.
Вышеперечисленные тесты проводят в том случае , когда необходимо досрочное
прерывание беременности ( например при тяжелом токсикозе).