Каталог :: Медицина

Реферат: Терапия (Лекарственная терапия ринитов)

                      Лекарственная терапия ринитов                      
                                Минск 1998                                
     В подавляющем большинстве случаев практическим врачам приходится
сталкиваться с аллергическими, инфекционными и вазомоторными ринитами.
Из медикаментозных средств, используемых в лечении АР, наиболее часто
применяются антигистаминные препараты - блокаторы Н1-рецепторов. Эти
препараты эффективны в отношении таких проявлений, как чихание, зуд, ринорея,
но не снимают заложенности носа, обусловленной отеком слизистой. Н1-блокаторы
последнего поколения не обладают седативным действием и прочими побочными
эффектами, которые выражены у их предшественников. Препараты этой группы
эффективнее при сезонных или эпизодических АР по сравнению с ринитами,
персистирующими в течение всего года, т.к. в этих случаях, как правило, ведущим
проявлением служит заложенность носа. В связи с этим, при ринитах, особенно
круглогодичных аллергических и простудных, необходимо сочетание либо Н1
-блокатора (например, лоратадина) либо препарата из группы нестероидных
противовоспалительных средств (например, ибупрофена) с a-адреномиметиками.
a-Адреномиметики ограничивают приток крови к слизистой носа, снижая наполнение
кавернозных синусов. Местное применение указанных препаратов, по сравнению с
системным, быстрее и полнее снимает отек слизистой, однако при длительном
(>7 дней) местном использовании a-адреномиметиков возможно развитие
медикаментозного ринита, который, в свою очередь, проявляется стойкой
заложенностью носа. К сожалению, в большинстве случаев требуется именно
длительное применение препаратов.
Наиболее распространенные из системных противоотечных средств - псевдоэфедрин
и фенилпропаноламин. Эти препараты не вызывают развития медикаментозного
ринита, однако они могут обусловливить такие побочные эффекты, как бессонница
и раздражительность. Индивидуальная переносимость a-адреномиметиков
значительно варьирует. При превышении дозы могут развиваться гипертензия,
инсульт, почечная недостаточность, аритмия, психоз, судороги, невротические
реакции. Особенно важно корректировать дозу с учетом возраста. Так, обычная
доза псевдоэфедрина, принимаемая каждые 6 ч, составляет 15 мг для детей 2-5
лет, 30 мг - для детей от 6 до 12 лет и 60 мг - для взрослых. Сходная
фармакокинетика присуща и фенилпропаноламину. Проявления побочных эффектов
следует ожидать прежде всего у лиц с глаукомой, нарушениями ритма сердца,
гипертензией, нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта.
Кромолин, антиаллергический аэрозоль для носа, зарекомендовал себя как
эффективный в отношении АР препарат, обладающий минимальными побочными
эффектами, свойственными антиаллергическим средствам в целом. Хотя имеются
данные об угнетающем действии кромолина на тучные клетки, механизм действия
этого препарата остается неясным. По эффективности кромолин сопоставим с
антигистаминными препаратами, но уступает стероидам для местного применения.
Показано профилактическое (до развития симптомов поллиноза) использование
кромолина. Препарат вводится интраназально при помощи ингалятора; доза на
одну инсуфляцию составляет 5.2 мг. Как правило, рекомендуется по 2 инсуфляции
в каждый носовой ход 4-6 раз в день.
Наиболее мощное фармакологическое средство, применяемое для лечения АР -
глюкокортикоиды. Преимущество местного использования этих препаратов
заключается в отсутствии системных побочных реакций; эффективность при этом
сохраняется.
Эффективность глюкокортикоидов при АР нельзя вполне обосновать каким-либо из
известных на сегодняшний день свойств этих препаратов. Причем доза гормонов,
эффективная при местном применении, не оказывает какого-либо заметного
действия при приеме через рот. Если у пациентов с АР, получающих местно
глюкокортикоиды, отмечаются также какие-либо аллергические проявления со
стороны глаз, это может потребовать назначения дополнительных препаратов.
Через несколько недель интраназального применения гормонов необходимо
осмотреть слизистую носа на предмет лекарственного или механического
раздражения. Отсутствие каких-либо патологических изменений с большой
вероятностью свидтельствует о том, что пациент хорошо перенесет длительный
курс лечения. Во всех случаях необходимо стремиться к тому, чтобы установить
минимальные дозы гормонов, позволяющие контролировать клинические проявления
АР. Доза препарата может быть изменена в соответствии с меняющейся антигенной
нагрузкой. При правильном использовании местной гормональной терапии
выраженный эффект отмечается более, чем у 90% пациентов с АР.
К системному назначению гормонов прибегают у пациентов с повышенным
образованием корок, при полной обструкции носовых ходов и/или выраженных
нарушениях сна. В подобных ситуациях рекомендуется короткий крус
глюкокортикостероидов per os, например, назначение преднизолона в дозе 30
мг/сут в течение 3 дней, затем 20 мг/сут еще на 3 дня и, наконец, в течение 3
последних дней курса преднизолон назначают в дозе 10 мг/сут.
Однако круглогодичное системное применение гормонов для лечения полиноза не
рекомендуется. Риск развития системных побочных проявлений при инъекциях
стероидов длительного действия - в течение года или даже 6 месяцев из-за их
кумулятивных свойств сопоставим с таковым при сезонном применении гормонов в
течение 20-30 лет.
Интраназальные инъекции глюкокортикоидов, приводившие в отдельных случаях к
потере зрения, имеют ограниченное значение в лечении полипов носа, но не
используются при АР.
Ипратропиума бромид, антихолинергический препарат для интраназального введния,
недостаточно эффективен при АР, так как контролирует секрецию воды, которая не
играет решающей роли в патогенезе клинических проявлений заболевания. Однако,
согласно результатам некоторых клинических исследований, комбинирование этого
препарата с Н1-блокаторами и стероидами для местного применения
представляется весьма оправданным.
Многие пациенты используют физиологический раствор в виде аэрозоля, что
снижает образование корок и смягчает слизистую носа.
Потенциально эффективной может быть блокировка активности лейкотриенов, как это
было показано при астме. В одном из исследований, посвященных анализу
эффективности антагониста лейкотриена D4, удалось показать, что этот
препарат способствует уменьшению ринореи, чихания и заложенности носа.
Иммунотерапия была первым эффективным терапевтическим приемом при АР. При
этом использовались инъекции специфических аллергенов, что повышало порог
развития клинических проявлений. В отличие от фармакотерапии этот подход
требует тщательной оценки индивидуальной чувствительности к аллергену.
Эффективность иммунотерапии начинает проявляться лишь спустя месяцы после
начала лечения, что многократно перекрывает аналогичные показатели для любого
фармакологического препарата. Иммунотерапия связана с риском развития
жизнеугрожающих системных осложнений, поэтому применение этого метода
возможно только при наличии у врача соответствующего опыта и должно быть
ограничено лишь теми случаями, когда более простые средства оказываются
неэффективными.
     Литература:
Rhinitis and Inhalant Allergens JAMA 1997; Vol. 278; No.22