Каталог :: Медицина

Реферат: Термальные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты

                                                              Имамов О.Э.
                                   РГМУ                                   
                                     РЕФЕРАТ                                     
                        (Термальные методы лечения ДГПЖ)                        
     Некоторая статистика
Ежегодно в США доброкачественной гиперплазией простаты заболевают 800.000
человек.[1] Стоимость одного сеанса ТУР в США
составляет 12.000 долларов, в Италии - около 5.000 долларов, при этом 80%
больных с нарушением мочеиспускания вследствие ДГП предпочитают малоинвазивные
альтернативные методы лечения.[2] 
     Трансректальная микроволновая гипертермия
Лечение оказалось не эффективным у 5 пациентов с массой простаты >85 г.
Величина давления изгнания у 4 пациентов оказалась <40 см водного столба; у
всех пятерых больных дистанция AU была >2,5 см.
[3] 
Большинство предлагаемых новых методов лечения АПЖ впоследствии демонстрируют
свою неэффективность и оказываются всего лишь временным увлечением. Это,
безусловно, относится к гипертермии, балонной дилятации и к имплантированию
простатической части уретры.[4] 
Статистически достоверного различия в объективных параметрах инфравезикальной
обструкции между терапевтической и контрольной группой больных установлено не
было. Субъективное улучшение имело статистически не валидный характер и было
отмечено у 40% больных.[5] 
Отмечено некоторое уменьшение симптомов ДГП во всей группе больных. Однако
статистически и клинически достоверное улучшение в отдаленном периоде
наблюдения было отмечено только применительно к объему остаточной мочи. Тем не
менее согласно урофлоуметрическим исследованиям инфравезикальная обструкция не
была элиминирована полностью.[6] 
Уменьшение симптомов ирритации ДГП возможно обусловлено деструкцией
a-адренорецепторов и нервных волокон в результате гипертермического
воздействия.[7] 
     Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМТ)
Анализ субъективных и объективных симптомов показал высокую статистическую
достоверность (p<0,0005) улучшения состояния больных в отдаленном периоде
наблюдения после ТУМТ. Микроволновая термотерапия не является альтернативой
хирургическим или эндоскопическим методам лечения ДГП с выраженными симптомами
обструкции. Однако ТУМТ должна занять достойное место среди методов лечения
мягкой инфравезикальной обструкции связанной с ДГП.
[8] 
Исследования предстательной железы методом МРТ, проведенные после сеанса ТУМТ,
выявили очаги геморрагического некроза и расширенную простатическую часть
уретры. Некротические зоны регрессировали в течение 12 недель
послеоперационного периода наблюдения[9].
При проведении сеансов ТУМТ (Prostatron, Prostasoft 2.0, макс. температура в
уретре 44,5 °С, макс. температура в прямой кишке 42,5 °С) у 40 больных с ДГП
отмечено 2 случая формирования деструктивной полости с повреждением стенки
уретры. По мнению исследователей, данный эффекта требует дальнейшего изучения.
Описанные результаты позволяют расширить показания к ТУМТ до случаев с большими
аденомами простаты.  Однако в этом случае теряется основное преимущество
микроволновой термотерапии - отсутствии осложнений в виде ретроградной
эякуляции и серьезного инфицирования.[10] 
Сто семьдесят два пациента, подвергавшиеся ТУМТ (Bruker Spectrospin Prostcare,
52W, 915 MHz), были разделены на две группы - отвечающие на лечение
(значительное улучшение показателей Qmax  на протяжении 6 месячного
периода наблюдения) и не отвечающие на лечение. При ретроспективном
сравнительном анализе данных предварительного обследования пациентов двух
групп, каких-либо заметных различий найдено не было. Отличие было выявлено в
болевой реакции на процедуру: группа отвечающих на лечение испытывала более
выраженный дискомфорт во время сеанса ТУМТ.
[11]
Изучение дозо-зависимого эффекта ТУМТ проводилось методом сравнения протокола
Prostasoft 2.0 (max. 50W) и протокола Prostasoft 2.5 (max 70W) на аппарате
Prostatron. Две группы пациентов со схожими показателями нерандомизированно
проходили сеансы ТУМТ по двум протоколам. Суммарная поглощенная простатой
энергия была достоверно (p<0.05) выше по протоколу 2.5 (137 кДж) по
сравнению с версией 2.0 (116 кДж). Результаты лечения сравнивались совокупно по
нескольким параметрам (I-PSS, QOL, Qmax). Результаты проведенного в
двух группах  лечения отличались на 8-22%, что оказалось статистически не
достоверно. Таким образом увеличение доз не всегда ведет к увеличению
эффективности лечения.[12]
Гистологическая предопределенность эффективности ТУМТ изучалась на двух группах
больных. Первая группа пациентов в предоперационном периоде получала
антиандрогенные препараты, вторая группа оставалась фармакологически интактной.
Простаты двух групп сравнения подвергались морфометрическому анализу с
определением отношения стромального и эпителиального компонентов. Объективные
параметры, определяемые до ТУМТ, оказались сходными в обеих группах. Однако
ответ на микроволновую термотерапию резко отличался. Группа предварительного
антиандрогенного лечения гораздо хуже отвечала на проводимую терапию. Выявлена
прямо пропорциональная зависимость между величиной улучшения показателя I-PSS и
величиной отношения стромального компонента к эпителиальному. Вероятно,
микроволновое воздействие ослабляется при искусственно созданном дефиците
гландулярного компонента. Гистологические особенности ДГП во многом
обусловливают эффективность ТУМТ.[13] 
Влияние размеров простаты на результаты ТУМТ устанавливалось при сравнении двух
групп пациентов (ниже 50 г и больше 50 г). Статистически достоверных отличий в
эффективности ТУМТ установлено не было.[14]
Дозовая зависимость ТУМТ изучалась на аппарате Prostatron с применением
протоколов Prostasoft T-A>Prostasoft II>Prostasoft I. В отличие от
исследований Terai et al [12], установлена прямая зависимость эффективности
лечения от величины доставленной к железе энергии.
[15]
В ответ на проведение сеанса ТУМТ происходит значительное усиление местного
кровотока в железе, что является фактором ограничивающим эффективность
термотерапии.[16]
     Исследования дозовой обусловленности эффективности ТУМТ, проведенные Devonec
et al [15] и Terai et al [12], выявили противоположные результаты. Однако в
этом, по-видимому, не следует усматривать научный конфликт. Исследования
Devonec et al (1993 г.) сравнивали протоколы микроволнового
термотерапевтического воздействия Prostasoft TA, 1.0 и 2.0. Протокол 2.5 в то
время еще не был разработан. Температурные режимы, поддерживаемые ранними
версиями Prostasoft, находятся близко к границе гипертермического эффекта.
Поэтому, даже небольшие колебания температуры в зоне перехода
гипертермия/термотерапия оказывают существенное влияние на эффективность
процедуры. Исследования же Terai et al (1995 г.) при сходных задачах сравнивали
протоколы Prostasoft 2.0 и 2.5, лежащие в пределах гипертермического
воздействия. Этим, по-видимому, и объясняется незначительное и статистически
недостоверное улучшение эффективности при использовании более мощного протокола
2.5.[прим. референта].
     Высоко Интенсивная Фокусированная Ультразвуковая аблация (ВИФУ) 
Предварительные результаты исследования эффективности и безопасности ВИФУ
показывают выраженный и статистически достоверный клинический эффект применения
радиочастотной энергии в лечении ДГП.[17] 
Исследование безопасности и эффективности ВИФА проводилось на 50 пациентах. Все
пациенты перенесли процедуру удовлетворительно. Среди описываемых осложнений -
инфекция мочевых путей наблюдалась у всех больных, макрогематоспермия также во
всей группе пациентов, макрогематурия (вследствие установки надлобкового
дренажа) у 1 пациента.[18]
Использование высоко-интенсивного фокусированного ультразвукового воздействия в
лечении 36 пациентов с АПЖ показало выраженное уменьшение как обструктивных так
и ирритативных симптомов, а также существенно уменьшило объем остаточной мочи и
увеличило объемную скорость мочеиспускания.
[19] 
Технология и методика ВИФА показали себя с лучшей стороны. В рамках исследования
Phase II доказана клиническая эффективность и безопасность метода. Для
определения места ВИФА в лечении АПЖ необходимо дальнейшее изучение метода по
протоколу Phase III - сравнение с ТУР.[20]
     
[1] Petrovich Z., Ameye F., Baert L., et al : New trends in the treatment of benign prostatic hyperplasia and carcinoma of the prostate : Am. J. Clin. Oncol.; 16: 3, 1993 Jun, 187-200 [2] Di Silverio F., D’Eramo G., Flammia GP., et al : Cost effectiveness in the management of benign prostatic hyperplasia: Italian data : Minerva Urol. Nefrol.; 46: 2, 1994 Jun, 93-9 [3] Kaplan SA, Shabsigh R, Soldo KA, et al : Transrectal hyperthermia in the management of men with prostatism: an algorithm for therapy : Br. J. Urol., 72: 2 , 1993 Aug, 195-200 [4] Sulser T. : Die benigne Prostatahyperplasie: Prostatektomie und Alternativen : Ther Umsch, 52: 5, 1995 Jun, 383-92 [5] Venn SN, Montgomery BS, Sheppard SA, et al : Microwave hyperthermia in benign prostatic hyperthrophy: a controlled clinical trial : Br. J. Urol., 76: 1, 1995 Jul, 73-6 [6] Montorsi F., Guazzoni G., Rigatti P., et al : Is there a role for transrectal microwave hypethermia in the treatment of benign prostatic hyperplasia? A critical review of six-year experience : J. Endourol, 9: 4, 1995 Aug, 333-7 [7] Schulman CC, Vanden Bossche M. : Hyperthermia and thermotherapy in benign prostatic hyperplasia: a critical review : Eur. Urol., 23 Suppl 1: 1993, 59-9 [8] Porru D., Scarpa RM, Delisa A., et al : Urodynamic changes in benign prostatic hyperplasia patients treated by transurethral microwave thermotherapy : Eur. Urol., 26: 4, 1994, 303-8 [9] Tazaki H, Deguchi N., Baba S., et al : Magnetic resonance imaging following micriwave thermotherapy, laser ablation and transurethral resection in patients with BPH : Urologe A., 34: 2, 1995 Mar, 105-9 [10] Takahasi T., Tamaki M., Arai E., Sanada S. : Two cases of cavity formation in prostatic urethra after transurethral microwave thermotherapy (TUMT) with Prostatron : Hinyokika Kiyo, 41: 5, 1995 May, 399-402 [11] Eliasson TU, Abramsson LB, Petersson GT, Damber JE : Responders and non-responders to treatment of benign prostatic hyperplasia with transurethral microwave thermotherapy : Scand. J. Urol. Nephrol., 29: 2, 1995 Jun, 183-91 [12] Terai A., Shichiri Y., Onishi H., et al : Increasing the thermal dose in transurethral microwave thermotherapy produces no improvement in therapeutic efficiacy : Int. J. Urol., 2: 3, 1995 Jul, 186-90 [13] Arai Y., Fukuzawa S., Terai A., Yoshida O. : Transurethral microwave thermotherapy for benign prostatic hyperplasia: relation between clinical response and prostate histology : Prostate, 28: 2, 1996 Feb, 84-8 [14] Netto Junior NR, de Lima ML, Claro J de A, de Andrade EF. : The importance of the prostate weihgt in the transurethral microwave thermotherapy : Arch. Esp. Urol., 48: 4, 1995 May, 413-7 [15] Devonec M., Ogden C., Perrin., St Clair Carter S. : Clinical response to transurethral microwave thermotherapy is thermal dose dependent : Eur. Urol., 23: 2, 1993, 267-74 [16] Larson TR., Collins JM. : Increased prostatic blood flow in response to microwave thermal treatment: preliminary findings in two patients with benign prostatic hyperplasia : Urology, 46: 4, 1995 Oct, 584-90 [17] Uchida T., Yokoyama E., Iwamura M., et al : High intensity focused ultrasound for benign prostatic hyperplasia : Int. J. Urol., 2: 3, 1995 Jul, 181-5 [18] Ebert T., Graefen M., Miller S., et al : High-intensity focused ultrasound (HIFU) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) : Keio. J. Med., 44: 4, 1995 Dec, 146-9 [19] Madersbacher S., Kratzik C., Szabo N., et al : Tissue ablation in benign prostatic hyperplasia with high-intensity focused ultrasound : Eur. Urol., 23 Suppl 1:1993, 39-43 [20] Madersbacher S., Kratzik C., Susani M., et al : Minimally invasive therapy of benign prostatic hyperplasia with focussed ultrasound : Urologe A., 34: 2, 1995 Mar, 98-104.