Каталог :: Медицина

Реферат: Токсико-пылевой бронхит (история болезни)

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
     

Х , 49 лет.

Место жительства: Х.

Место работы: не работает, состоит в службе занятости населения. Поступила 20.11.09. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ. 1971 – 1981 г.: на Железобетонном заводе в трубопрокатном цехе №8 работала резчиком труб. 1981 – 1986 г.: работала в цехе крупнопанельного домостроения на Железобетонном заводе мотористом бетонорастворомешалки и смесителя. 1986 – 2001 г.: работала транспортерщиком цементного склада. С 2001 г.: не работает. Общий трудовой стаж – 30 лет. Стаж работы в контакте с профессиональными вредностями - 20 лет. Документировано копией трудовой книжки. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА. Работая резчиком труб с 1871 – 1981 г., на протяжении рабочей смены занималась отделкой и сдачей труб. Продолжительность рабочего дня 7 часов. Два пятнадцатиминутных перерыва и один часовой перерыв, во время которых отдыхала. Работая мотористом с 1981 – 1986 г., на протяжении рабочей смены занималась управлением машины, смешивающей составные бетона: щебень, керамзит, речной песок, цемент). Продолжительность рабочего дня 7 часов. Два пятнадцатиминутных перерыва и один часовой перерыв, во время которых отдыхала. Работая транспортерщиком цементного склада с 1986 – 2001 г., занималась транспортировкой бетона. Продолжительность рабочего дня 7 часов. Два пятнадцатиминутных перерыва и один часовой перерыв, во время которых отдыхала. Продолжительность отпуска – 32 дня, проводила его на даче (садовод), ездила к родственникам. Профессиональные вредности: пыль (щебень, керамзит, речной песок, цемент), шум, вибрация (периодическая). Контакт с вредными веществами имела все время на протяжении рабочего дня (пыль) за исключением перерывов и обеда. Количественные показатели: пыль цементная на рабочем месте от 7,3 до 56,8 мг/м 3, средняя концентрация 12,6 мг/м3; процент концентраций, превышающих ПДК от общего количества исследований – 60% (ПДК – 5 мг/м3 ). Уровень шума на рабочем месте 88 дБА. Уровень общей и локальной вибрации на рабочем месте не превышает допустимой нормы. Производственные факторы, способствующие развитию профессиональных заболеваний: высокие физические нагрузки на поясничную область позвоночника. Меры защиты: есть вентиляция (работает хорошо), СИЗ – респираторы, но они часто забивались, поэтому ими пользовалась редко. При поступлении на работу проходила предварительный медицинский осмотр: здорова. Раз в год проводились медицинские профилактические осмотры: окулист, ЛОР, невропатолог, гинеколог, хирург; ОАМ, ОАК, 1 раз в 2 года Rn грудной клетки (флюорография). Заключение по условиям труда: на рабочем месте ПДК пыли выше нормы на 60 %, СИЗ больная практически не пользовалась; это уже может навести на мысль, что у больной будет профессиональное заболевание дыхательной системы – верхних дыхательных путей (так как пыль крупнодисперсная и будет оседать на верхних отделах дыхательных путей: гортань, трахея, бронхи). ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ. На момент поступления больная жаловалась на быструю утомляемость, общую слабость, одышку (экспираторного характера) при небольшой физической нагрузке (быстрая ходьба). Так же больную беспокоили боли в правом плечевом суставе постоянные, частые боли в шеи, боли в поясничной области без иррадиации. На момент курации жалобы только на одышку, боли в правом плечевом суставе. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Со слов больной, около 15 лет назад она обратилась к врачу с жалобами на сухой приступообразный кашель. Был поставлен диагноз: хронический бронхит. В течение этих лет у нее 1-2 раза в год обострения (чаще в зимний период). К врачу не обращалась до 1998 года, когда появилась одышка (при подъеме на 3 этаж), повышенная утомляемость, приступы удушья. На медицинском профессиональном смотре 1998 года выявлены в легких сухие хрипы над всей легочной поверхностью. Было проведено стационарное лечение. Почувствовала себя лучше (одышка уменьшилась, приступы удушья прекратились; в легких сухих хрипов не было). В 2000 году: ОРЗ, обострение хронического бронхита. Лечилась по месту жительства. В 2000 году после медицинского профессионального обследования: хронический бронхит, эмфизема легких, ДН I. 19.11.02 обратилась к врачу (по месту жительства) с жалобами на быструю утомляемость, одышку смешанного характера, приступообразный кашель, удушье. Была направлена в г. Екатеринбург в Институт Профессиональных заболеваний. На основании опроса больной и просмотра предыдущих историй болезни, прихожу к выводу, что первые признаки заболевания появились на 7 году стажа работы в контакте с профессиональными вредностями. Заболевание было выявлено на приеме врача после первого обращения больной в 1998 году. В течение всех этих лет заболевание неуклонно прогрессировало (от сухого кашля до приступов удушья и ДН). АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Родилась и проживает в г. Х. Из семейного анамнеза: отец – ИБС, инфаркт миокарда, хр. панкреатит; мать – ГБ, хр. пиелонефрит; старшая сестра – хр. холецистит. До поступления на работу никаких хронических и острых заболеваний не было. В первые годы работы болела 3-4 раза ОРЗ. Лечилась дома. Никаких осложнений не было. Жилищные условия удовлетворительные: 3-х комнатная квартира, отопление. Питание не регулярное. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Осмотр в целом: - внешний вид соответствует ее возрасту и полу; - общее состояние удовлетворительное; - сознание ясное; - положение активное. Осмотр по частям тела: - голова: форма правильная, симметричная, среднего размера; - лицо: овальной формы, симметричное; - шея: средней длины, щитовидная железа не увеличена (при визуальном осмотре не определяется), при пальпации: мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна; - грудная клетка: пропорциональная, бочкообразной формы; - телосложение правильное, гиперстеническая конституция. Кожа и ее дериваты: - цвет бледно-розовый - влажная - эластичная - температура на ощупь нормальная - рубцов нет - ногти не изменены, ломкости нет - слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полость рта бледно-розового цвета Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы: Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности нет. Кости: Части скелета пропорциональны, деформаций костей нет, искривлений позвоночника нет. Суставы: Конфигурация симметричных конечностей не изменена; кисти теплые, сухие, нормальной окраски, гиперестезия основной фаланги 3 пальца справа; незначительная болезненность внутренних надмыщелков плеч; объем движений в локтевых суставах полный; ограничение заведения правой руки за спину. Исследование по системам: Система органов дыхания: Носовое дыхание не затруднено. Болезненности придаточных пазух носа при пальпации и постукивании нет. Патологических изменений голоса (осиплый, хриплый) нет. Зев не изменен. Грудная клетка: форма грудной клетки бочкообразная; ход ребер в подмышечной области приближается к вертикальному, ширина межреберий приблизительно ровна 1 пальцу; грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметричная; тип дыхания смешанный; число дыхательных движений в минуту 21 – 22, ритм правильный, глубокое дыхание. Экскурсия грудной клетки равна 4 см. Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Повышенная ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия:

перкуторный звук коробочный (лучше слышен в верхних долях легких), в симметричных участках одинаковый. высота стояния верхушек над ключицами слева на 4 см, справа на 3,5 см, высота положения верхушек сзади находится, примерно, на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренига слева 5 см, справа 6 см. Нижние границы легких по средней подмышечной линии на уровне 9 ребра, по задней подмышечной линии – 10 ребра, лопаточной – 11 ребра, околопозвоночная – остистый отросток 12 грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края равна 5 см. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см, умеренной силы, высоты, равномерный, смещаемый. Сердечный толчок не определяется. Относительная ортоперкуссия сердца:
ребра справа слева
3 3 3,5
4 3,5 7
5 - 8
Поперечник относительной тупости сердца 11,5 см. Ширина сосудистого пучка 5 см. Границы абсолютной тупости сердца не удалось найти. При аускультации на верхушке выслушивается два тона, 1 тон более громкий и четкий, расщепления нет. Второй тон во 2 межреберье справа и слева хорошо выслушивается, раздвоения нет. Тоны сердца не изменены, шумов нет. Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине. Сосуд вне пульсовой волны не определяется. Ритм правильный, частота 70 в минуту, среднего напряжения и наполнения. Система органов пищеварения. Язык розового цвета, влажный, обложен у корня белым налетом. Слизистые губ, щек, неба, задней стенки глотки чистые. Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики кишечника нет. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, мягкий. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде умеренного плотного, малоподвижного цилиндра; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра, умеренно подвижного; восходящую и нисходящую ободочную кишку не удалось определить. Печень пальпируется по правой срединно-ключичной линии под краем реберной дуги: край заострен, эластичный, безболезненный, мягкой консистенции, размеры (по Крлову): 10*9*8. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. При осмотре поясничных областей симметрии и выбуханий нет. Симптом Пастернацкого «-». ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГОНОЗ: токсико-пылевой бронхит II стадии с астмоидным (бронхоспастическим) синдромом, эмфизема легких, легкая форма бронхиальной астмы, ДН 1-2 . ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование функции внешнего дыхания

21.11.02
Показатели Факт Должн. Откл. В % Оценка
ЖЕЛ 3,01 3,05 98,62 норма
ФЖЕЛ 2,87 2,90 98,83норма

ОФВ1

2,39 2,48 96,53норма

ОФВ1/ ЖЕЛ

79,05 81,92 96,5норма

МОС25

3,70 5,19 71,24условная норма

МОС50

3,53 3,71 95,20норма

МОС75

1,18 1,76 67,20условная норма

ПОСвыд.

6,05 5,85 103,49норма

СОС25-75

2,56 3,02 84,82норма
29.11.02
Показатели Факт Должн. Откл. В % Оценка
ЖЕЛ 3,19 3,05 104,52 норма
ФЖЕЛ 2,98 2,90 102,62норма

ОФВ1

2,31 2,48 93,30норма

ОФВ1/ ЖЕЛ

72,04 81,92 87,94условная норма

МОС25

5,55 5,19 106,85норма

МОС50

2,35 3,71 63,38условная норма

МОС75

0,84 1,76 47,84Снижение легкое

ПОСвыд.

6,05 5,85 103,49норма

СОС25-75

2,03 3,02 67,26условная норма

Рентгенологическое исследование

20.11.02 Пневматизация легочной ткани повышена; бронхососудистый рисунок диффузно сужен; сердце и кровеносные сосуды в норме. Заключение: бронхогенный пневмосклероз, эмфизема легких. ЭКГ (29.11.02): синусовый ритм, 64 в минуту. Иммунологическая лаборатория: 22.11.02 IgM – 0,98 IgY – 14,9 IgA – 1,87 С-реактивный протеин: < 6 мг/мл Анти-О-стрептолизин: отр. Ревматоидный фактор: отр. Циркулирующие иммунные комплексы: 35 Заключение: отклонений от нормы нет. Исследование периферического кровообращения: 22.11.02.
Кожная термометрия предплечье кисть пальцыЗаключение
справаслевасправаслевасправаслева

33,60С

33,40С

32,80С

30,60С

30,40С

29,40С

Холодовая проба

tвозд. + 180С

tводы. + 100С

От умеренного до значительного снижения. Реовазография верхних конечностей. 27.11.02. 1. Умеренное повышение показателей пульсового кровотока справа. 2. Умеренное повышение показателей тонуса сосудов с обеих сторон. 3. Признаки сужения эластичности сосудистой стенки. 4. Значительное повышение показателей периферического сосудистого сопротивления справа. 5. Справа выявлены признаки нарушения венозного оттока. ОАК 29.11.02
Hb

Эрит

1012л

Цв. ПокЭозин.Палочк.Сегмент.Лимф.
1173,9 0,922682
Заключение: отклонение от нормы нет. ОАМ 29.11.02

Цвет: светло-желтый

Реакция: кислая

Прозрачная Белок – Сахар – Лейкоциты: 0-1 в п/з Эпит. плоский: 0-1 в п/з. Заключение: отклонений от нормы нет.

Биохимия крови 21.11.02

Билирубин: 4,2 ммоль/л

Холестерин: 6,2 ммоль/л Щелочная фосфатаза: 144,7 В-липопротеиды: 8,1 ммоль/л Глюкоза: 5,2 ммоль/л АлТ: 0,6 мкмоль/л АсТ: 0,25 мкмоль/л Амилаза: 29,2 Е/л Трипсин: 14,0 Мочевина: 4,8 ммоль/л Общ. белок: 66,3 г/л Заключение: отклонений от нормы нет. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ: Основываясь на анамнезе болезни, профессиональном анамнезе, лабораторных исследованиях: больная больше пяти лет работала в условиях повышенной запыленности, ПДК содержания пыли в воздухе на рабочем месте в 2,52 раза выше, отсутствие хронических заболеваний дыхательной системы до поступления на работу, отсутствие в анамнезе курения, отсутствие острого начала заболевания, раннее появление эмфиземы и дыхательной недостаточности. Я прихожу к выводу, что окончательный диагноз: основное заболевание: профессиональный токсико-пылевой бронхит средней степени тяжести (II стадии) с астмоидным (бронхоспастическим) синдромом, эмфизема легких, легкая форма бронхиальной астмы, ДН 1-2 . сопутствующее заболевания: нейродистрофическая форма 2 ст. цервико-брахиалгии (внутренний эпикондилоз плеч, правосторонний плечелопаточный периартроз), обусловленный ШОХ (клин.); люмбалгия об. ПОХ (клин.), рецидивирующее течение. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ. Больную направить на медико-социальную экспертизу. Так как у больной II-ая стадия токсико-пылевого бронхита, то больную нужно перевести на постоянную работу вне контакта с пылью, неблагоприятными метеорологическими условиями и без физического напряжения. Больной ставится третья группа инвалидности. 40% утраты работоспособности. ПРОГНОЗ ЖИЗНИ: Благоприятный. Так как больная с 2001 года не имеет контакта с пылью, не испытывает физических нагрузок. Но так как у больной уже в дыхательной системе необратимые процессы, то полного выздоровления не будет. Так как больная проходит курс лечения, то процесс прогрессирования болезни можно приостановить. ТРУДОВОЙ ПРОГНОЗ. Неблагоприятный, так как у больной уже сформировались бронхиальная астма и ДН 1-2. Больная уже не сможет работать в условиях повышенной запыленности, неблагоприятных метеорологических условиях, физической нагрузке. Круг профессий, на которых она может работать ограничен. ЛЕЧЕНИЕ: По данным литературы: для бронхорасширяющего эффекта применяются атровент, оксивен, теодропиобромид; В2 – адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, беротек); беродуал (комбинированный); препараты метилксантинового ряда (теофиллин, теопек, дифумал, филоконтин); кортикостероиды (беклометазон, триоксиналон, преднизолон); для борьбы с инфекциями (полусинтетические пенициллины: амоксициллин, клавулановая кислота; моксифлоксомицин, кламитромицин, ровомицин, цефуроксин); при дыхательной недостаточности (оксигенотерапия). Для лечения больной: беротек Н 1-2 дозы на ингаляцию при приступах; бекотид 1 доза на ингаляцию; для лечения сопутствующей патологии: магнитотерапия на позвоночник и нижние конечности, КВЧ на плечевые и локтевые суставы, массаж. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ: Для профилактики заболевания токсико-пылевым бронхитом и другими профессиональными заболеваниями дыхательной системы в закрытых помещениях должны быть пылеуловители, вентиляции, постоянное проветривание помещений; рабочие должны пользоваться СИЗ – респираторами, при их повреждении сразу заменить новым; должна быть сушка и чистка специальной рабочей одежды; медицинские осмотры должны быть 1 раз в год: терапевт, ЛОР, дерматолог, невропатолог; исследование функции внешнего дыхания, обзорная рентгенограмма грудной клетки при поступлении на работу и через 3 года, затем 1 раз в 2 года, при стаже более 10 лет – ежегодно. Противопоказаниями для приема на работу являются тотальные дистрофические, аллергические заболевания дыхательных путей, искривление носовой перегородки, хронические заболевания бронхо-легочной системы. ЭПИКРИЗ:

Х , 49 лет.

основное заболевание: профессиональный токсико-пылевой бронхит средней степени тяжести (II стадии) с астмоидным (бронхоспастическим) синдромом, эмфизема легких, легкая форма бронхиальной астмы, ДН 1-2 . сопутствующее заболевания: нейродистрофическая форма 2 ст. цервико-брахиалгии (внутренний эпикондилоз плеч, правосторонний плечелопаточный периартроз), обусловленный ШОХ (клин.); люмбалгия об. ПОХ (клин.), рецидивирующее течение. Лечение: беротек Н 1-2 дозы на ингаляцию при приступах; бекотид 1 доза на ингаляцию; для лечения сопутствующей патологии: магнитотерапия на позвоночник и нижние конечности, КВЧ на плечевые и локтевые суставы, массаж. Так же осмотрена невропатологом 3.12.02: вибрационной болезни нет, нейродистрофическая форма 2 ст. цервико-брахиалгии (внутренний эпикондилоз плеч, правосторонний плечелопаточный периартроз), обусловленный ШОХ (клин.); люмбалгия об. ПОХ (клин.), рецидивирующее течение. Гинекологоандролог 3.12.02: киста правого яичника без динамики; матка в AV, по величине возрастная норма; массивная физиотерапия противопоказана (глубокое тепло).