Каталог :: Медицина

Лекция: Вич-инфекция

          Синдром приобретенного иммунодефицита ( СПИД).          
     Определение,
СПИД - вирусное заболевание человека с поражением иммунной системы,
преимущественно Т-хелперов, приводящее к резкому снижению общей
резистентности организма к условно - патогенным микроорганизмам и
предрасположенности к онкологическим заболеваниям.
     

Исторические сведения

Заболевание впервые было описано в 1981 году, в США среди гомосексуалистов. Новая болезнь обычно манифестировалось (проявлялась) пневмоцистной пневмонией и характеризовалась появлением групповых заболеваний с единой эпидемической цепочкой у мужчин - гомосексуалистов. Первоначально считалось, что заболевание встречается только в США, однако вскоре случая СПИДа были зарегистрированы в странах Западной Европы. Австралии, Африке и других странах. Первые сведения о возбудителе болезни были получены в 1983 г. Французскими учеными, а уже через год был выделен вирус в чистой культуре и созданы тест системы для его обнаружения. Возбудителем СПИДА является так называемый человеческий Т - / лимфотропный вирус типа III ( HTLV - III, от англ. human Т -lymphotrophic virus) В настоящее время рекомендуется придерживаться единой терминологии и называть возбудителя СПИДА вирусом иммунного дефицита человека - HIV ( от англ. human immunodeficiency virus). По своим свойствам этот вирус отнесен к семейству ретровирусов. Отличительной особенностью вирусов этой группы является способность вызывать пролиферативный рост инфицированных клеток, в силу чего они получили название онковирусов. Однако возбудитель СПИДА вызывает не пролиферацию клеток, а гибель Т-лимфоцитов - хелперов. Этот РНК - содержащий вирус чувствителен к нагреванию (при температуре свыше 50° С гибнет в течении 10 мин.) и химическим веществам (20% этиловый эфир, ацетон, 0,2 % гипохлорид натрия и др.), хорошо культивируется в культуре Т- лимфоцитов человека. Экспериментально заболевание удается воспроизвести на шимпанзе. Эпидемиология. Резервуаром и источником возбудителя СПИДА является только зараженный человек - больной и ли вирусоноситель. Передача вируса осуществляется при половом контакте, при переливании вируссодержащей крови или ее компонентов, при парентеральных вмешательствах (любые инъекции, манипуляции, нарушающие целостность кожных покровов и слизистых), в случаях использования инструментария загрязненного кровью больных или вирусоносителей. Ведущее значение имеет половой путь передачи . Заражение детей происходит чаще всего трансплацентарным путем, вирус проникает в плод с кровью матери в процессе беременности и родов. Доказана возможность заражения детей через грудное молоко. Заражение также может произойти через микротравмы, порезы, укусы и так далее, если вируссодержащий материал (кровь, сперма) попадает на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Особенно опасны в распространении вируса СПИД мужчины и женщины, ведущие беспорядочную половую жизнь. Восприимчивость к вирусу СПИДа точно не установлена. Есть основание считать ее чрезвычайно высокой или даже поголовной. Заболеваемость в настоящее время во многих странах мира характеризуется эпидемическим подъемом. Если первые случаи болезни были зарегистрированы в конце 70-х годов, то уже в 1993 г. число заболевших было 1000, в 1985г. -50000, в 1986г. - 70000. В некоторых странах заболеваемость через год удваивается. Число инфицированных исчисляется уже многими миллионами. Патогенез ВИЧ - инфекции, клиническая картина Теория: Вирус, проникший в организм человека парентеральным путем, не во всех случаях обязательно вызывает развитие патологического процесса. Как и при других инфекциях, решающее значение в развитии болезни имеет состояние макроорганизма, доза инфекта, патогенные свойства самого возбудителя и др. Показано, например, что среди заразившихся в течении первых 5 лет заболевает 20 -30%, еще у 20% бывают слабые проявления болезни, остальные 50% живут в течении первых 5 лет без каких либо клинических проявлений, хотя у них всегда обнаруживается вирус в форменных элементах крови и в свободной циркуляции. Патогенетической сущностью болезни является поражение вирусом СПИДа Т- лимфоцитов - хелперов. Попав в эти клетки, вирус может оставаться в латентном состоянии неопределенно длительно долгое время, обычно до тех пор пока в связи с какой-либо инфекцией не начнется иммунная стимуляция Т - лимфоцитов. Это приводит к активации вируса СПИДа, к его бурному размножению и повреждению Т-лимфоцитов вплоть до их полной гибели. Количество Т - лимфоцитов хелперов резко снижается, возникают необратимые изменения в системе клеточной регуляции иммунного ответа и человек остается беззащитным перед случайными, в том числе и «оппортунистическими», инфекциями, которые в обычных условиях бывают безвредными для организма. Функциональный дефект иммунной системы проявляется не только неспособностью отвечать на антигенное раздражение инфекционными агентами, но также и неспособностью уничтожать опухолевые клетки. Поэтому течение болезни будет определяться или характером возникающей эндогенной инфекции, или онкологическим процессом. У умерших от СПИДА выявляются изменения, характерные для пневмоцистной пневмонии, сепсиса, саркомы Капоши.

Клиника

Инкубационный период при ВИЧ - инфекции продолжается от 3 мес. до 5 лет. Заболевание начинается постепенно с общего недомогания, немотивированной лихорадки, лимфаденопатии, неустойчивого стула, потери массы тела. На коже возможны проявления простого герпеса эритематозная сыпь или грибковые поражения. Указанные симптомы могут быть в различных комбинациях, медленно прогрессируют и на отличаются специфичностью. Чаще всего ведущим признаком болезни бывает лимфаденопатия. При этом могут увеличиваться или все группы лимфатических узлов, или отдельные группы. Чаще поражаются заднешейные, затылочные, переднешейные, подмышечные и локтевые лимфатические узлы. При пальпации они безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и подкожной клетчаткой. Часто лимфаденопатия сочетается с высокой лихорадкой, в пределах 38-40° С интермитирующего или постоянного типа, при этом она чаще повышается во второй половине дня или ночью. Типично сочетание лихорадки с потливостью. Часто возникают поносы. Нередки грибковые стоматиты, эзофагиты, себорейные дерматиты, пиодермия. Болезнь постепенно прогрессирует и в конечном итоге развиваются разнообразные тяжело протекающий инфекционные болезни, вызванные преимущественно условно - патогенной флорой (пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, генерализованный токсоплазмоз, цитомегаловирусная или герпетическая инфекция). Из злокачественных новообразований особенно характерны саркома Капоши, возможны карциномы. В- клеточные лимфомы. В течении болезни условно выделяют несколько стадий: острая инфекция, преСПИД и СПИД Острая фаза болезни возникает через 2-4 недели. После инфицировьния. Обычно проявляется она мононуклеозоподобным синдромом протекающим с 1-2 недельной лихорадкой, ангиной увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки в крови появляется лейкопения. Уже к концу первого месяца заражения в крови больного могут появиться специфические антитела. Затем наступает скрытый период, длящийся иногда годы. Клиническим проявлением этого периода может быть увеличение нескольких групп лимфоузлов. Затем наступает стадия преСПИДА, характеризующаяся длительной лихорадкой, потливостью, лимфаденопатией, расстройством стула, падением массы тела нередко гнойничковыми поражениями кожи, грибковым стоматитом и др. Заключительная стадия болезни характеризуется возникновением «Оппортунистических» инфекций или онкологического процесса. Прогноз заболевания крайне неблагоприятный. Классификация ВИЧ-инфекции: 1. Стадия инкубации - от момента заражения, до появления реакции / или выработки антител 2. Стадия первичных проявлений А) Острая инфекция Б) Бессимптомная инфекция (латентная фаза) В) Генерализованная лимфаденопатия 3. Стадия вторичных заболеваний а) Грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай,повторные фарингиты, синуситы, потеря веса до 10% б) Необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные иди стойкие вирусные, бактериальные, грибковые протозойные поражения внутренних органов, кожи и слизистых, повторный или диссеминированный лишай, локализованная саркома Капоши, потеря веса более 10%. в) Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии 4. Терминальная стадия Клинические проявления в 3 и 4 стадии соответствуют стадии СПИД по критериям ВОЗ.

Лабораторная диагностика ВИЧ и инфекции

Сочетание клинических данных с иммунодефицитным состоянием без специфического вирусологического обследования на ВИЧ еще не дает права на постановку диагноза ВИЧ. Только с помощью комплексного применения клинических, эпидемиологических, иммунологических и специфических серологических методов возможна постановка диагноза СПИДа. В диагностики ВИЧ - инфекции используются вирусологические (посевы на живые культуры клеток) и серологические реакции Из серологических реакций в диагностике СПИДа используются: 1. ИФА (иммунно-ферментный анализ) Применяется на 1м этапе 2. Иммуноблотинг (специфическая реакция) Обнаружение специфических антител в иммунном блоте (41, 120, 160 белков) является основанием для диагностирования ВИЧ - инфекции.

Профилактика ВИЧ - инфекции в ЛПУ

Основные регламентирующие документы, определяющие работу по ВИЧ - инфекции: Приказ Минздрава РФ №408, приказ ГМУ №538/104, приказ ГМУ №178/51. Правила медицинского освидетельствования на ВИЧ - инфекцию. Обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление заражения ВИЧ подлежат: 1. Доноры крови, плазмы крови и других биологических жидкостей и тканей (при каждом взятии). 2. Граждане России, возвращающиеся из зарубежных поездок длительностью более 3-х месяцев (по возвращении). 3. Иностранные граждане и лица без гражданства, прибывшие в Россию на учебу, работу или в других целях 9 в течении 10 дней после прибытия), за исключением иностранных граждан и лиц без гражданства, прибывших из стран, сертификаты которых об исследовании на антитела к ВИЧ признаются в России. 4. Граждане России, выезжающие в страны, по требованиям которых необходим сертификат о прохождении освидетельствования на заражение ВИЧ 5. Граждане России и иностранные граждане, имевшие половые контакты с больными СПИД или ВИЧ - инфицированными лицами и выявленные при эпидемиологическом расследовании (1 раз в 6 месяцев в течении года). 6. Больные по клиническим показаниям: – лихорадящие более 1 месяца – имеющие увеличение лимфатических узлов двух более групп свыше 1 месяца – с диареей, длящейся более 1 месяца – с необъяснимой потерей массы тела на 10 и более процентов – с затяжными и рецидивирующими пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии – с затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом – с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых людей Я с волосистой лейкоплакией языка – с рецидивирующей пиодермией – женщины с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы, неясной этиологии. 7. Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом: – саркома Капоши – лимфома мозга – Т - клеточный лейкоз – легочный и внелегочный туберкулез – гепатит В, С. И HbS ag носительство (при постановке диагноза и через 6 месяцев) – заболевания, обусловленного цитомегаловирусом – генерализованная или хроническая форма инфекции, обусловленная вирусом простого герпеса – рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет – мононуклеоза (через 3 мес. после начала заболевания) – пневмоцистоза (пневмонии пневмоцистной) – токсоплазмоза (ЦНС) – криптококкоза (внелегочного) – криптоспоридиоза – изоспороза – гистоплазмоза – стронгилоидоза – кандидоза пищевода, трахеи или легких – глубоких микозов – атипичных микобактериозов – прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией 8. Дети, родившиеся от ВИЧ - инфицированных матерей (при рождении, через б и 12 мес. после рождения) 9. Больные гемофилией, анемиями различного генеза и др., систематически получающие переливание крови и ее препаратов (1 раз в год) 10. Беременные женщины, употребляющие наркотики парентерально или занимающиеся проституцией (при взятии их на учет по беременности и в 32 недели беременности, а также при направлении их на искусственное прерывание беременности). 11. Беременные женщины, обследующиеся для искусственного прерывания беременности, проводимого анонимно. 12. Взрослые пациенты поступающие в стационары для проведения плановых и экстренных оперативных вмешательств (при поступлении 13. Лица, страдающие заболеваниями передающимися половым путем 14. Лица, работающие с ВИЧ или обеспечивающие диагностика,леченке и непосредственное обслуживание больных СПИД и ВИЧ- инфицированных лиц (раз в год) 15. Лица, страдающие наркоманией, токснкоманией. гомосексуалисты и бисексуалы. лица занимающиеся проституцией (2 раза в год) 16. БОМЖи Режим работы с ВИЧ - зараженным материалом. Обеззараживание материалов и инструментов,применяемых при уходе за ВИЧ - инфицированными больными. Лабораторные инструменты, иглы, капилляры, предметные стекла, пробирки счетные камеры, кюветы ФЭКа, пипетки, наконечники, резиновые груши, баллоны и т.д. после окончания контакта с кровью или сывороткой должны подвергаться дезинфекции. Использованные изделия промываются в емкости с водой, промывные воды обеззараживаются кипячением в течении 30 мин, или засыпают сухой известью, известью белильной термостойкой, нейтральным гипохлоритом кальция в соотношении 200гр на 1 литр, перемешивают и обеззараживают в течении 60 мин. Промытые изделия кипятят в закрытой емкости в воде в течении 30 мин. или в 2 % растворе соды в течении 15 мин. В случае кипячения изделий в растворе соды дальнейшая предстерилизационная очистка не проводится. Все виды использованного лабораторного инструментария могут быть обеззаражены погружением в сосуды с дезинфицирующими растворами. В качестве дезрастворов используются следующие: – 3%раствор хлорамина – 6% раствор перекиси водорода – 6% растворперекиси водорода с 0,5% моющего средства (Прогресс, Астра, Айна, Лотос) – 4% раствор хлорамина – 0,5% раствор нейтрального гипохлорита кальция – 0,5% раствор сульфохлорантина Время обеззараживания 60 мин. Дезрастворы используются однократно. Емкости для проведения дезинфекции должны быть четко маркированы, иметь крышки. При дезинфекции изделий имеющих внутренние каналы, растворы дезсредства в объеме 5 – 10 мл пропускают через канал, с помощью груши для удаления крови, сыворотки и др., после чего изделие полностью погружают в дезраствор во вторую емкость. Остатки крови сыворотки и др., биологических жидкостей, а также пробы, содержащие разведенную сыворотку, без добавления кислот, щелочей, смывают в спец тару и обеззараживают сухой известью, известью белильной термостойкой, нейтральным гипохлоритом кальция в соотношении 1/5, в течение 1 часа. Перчатки после окончания работы обеззараживаются погружением в 3% раствор хлорамина, или 6% раствор перекиси водорода на 1 час. Одноразовый инструментарий обеззараживают и утилизируют в паровом стерилизаторе при 132°С 60мин. Моча и кал собирается в закрытую емкость с делениями и засыпают сухой известью, известью белильной термостойкой, нейтральным гипохлоритом кальция в соотношении 1/5, в течении 1 часа. После дезинфекции моча и кал сливается в канализацию.

Меры в случае аварии

Все рабочие места должны быть обеспечены дезраствором и аптечкой, в которую входит 70° спирт, йод, перевязочный материал, навеска KMnO4 и соответствующее количество дистиллированной воды для его разведения 1:10 000. При попадании заразного или подозрительного материала на халат, одежду, это место немедленно обработать одним из растворов дезсредств, затем обеззаразить перчатки снять халат и замочить в одном из растворов дезсредств, или сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования. Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезсредств. Кожу рук и других участков тела под загрязненной одеждой протирают 70% спиртом. При повреждении кожи из раны выдавить кровь, кожу обработать 70% спиртом, затем йодом. При попадании заразного материала на лицо его тщательно моют спиртом, глаза промывают водой или раствором KMnO4 в разведении 1:10000. При попадании заразного материала в рот, ротовую полость прополаскивают 70% спиртом. При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование загрязненное место заливают дезраствором на 60 мин. При наличии видимых пятен крови их следует сначала залить дезраствором на рекомендуемое время обеззараживания, затем удалить смесь крови и дезсредства сбросить тампон, салфетку и прочее в дезраствор. После этого поверхность протереть дезраствором.

Лечение

Может быть направлено на саму ВИЧ инфекцию или любое из оппортунистических заболеваний, которое может возникнуть. В качестве противовирусных средств используется АЗТ (азидотимидин). Он препятствует размножению ретровирусов, однако не убивает его. Доказано, что у некоторых больных АЗТ сокращает заболеваемость и смертность. АЗТ имеет ряд побочных действий, поэтому используется ограничено и выписывается по тщательным контролем.