Каталог :: Медицина

: Терапия (аспирин и аспириновая астма)

     Убедительная просьба не использовать документ полностью, без изменений.
Уважайте труд авторов!!!
Н.А.Дидковский,
В.К.Трескунов, Г.В.Захаржевская, Н.В.Решетова
                      АСПИРИН И АСПИРИ НОВАЯ АСТМА                       
Т ермин "аспирино- вая астма" (АА) ис- пользуется для обозначения кли- ни
ческой ситуации, когда одним из бронхоконстрикторных факто­ров являются
нестероидные противовоспалительные пре­параты (НПВП), в том числе и
ацетилсалициловая кислота - аспирин. В большинстве случа­ев АА сочетается с
атонической или же с инфекционно-зависи­мой бронхиальной астмой, од­нако она
может наблюдаться и как изолированная форма за­болевания - "чистая" АА. Среди
наблюдаемых нами больных бронхиальной астмой при ис­пользовании специальных
тес­тов на непереносимость НПВП данная форма заболевания в изолированном виде
или же в сочетании была выявлена поч­ти у трети пациентов.
Как показали исследования [6], терапевтическое и токсиче­ское действие аспирина
связа­ны с одним и тем же биохими­ческим процессом, который не­изменно
возникает при кон­такте НПВП с мембраной кле­ток. При этом аспирин вмеши­вается
в метаболизм одного и; главных компонентов клеточ­ной мембраны - арахидоновой
(эйкозотетраеновой) кислоты. В норме существуют два пути метаболизма
арахидоновой кислоты. Фермент циклоокси- геназа превращает арахидонат в
простагландины, тромбокса- ны и простациклин, часть из которых обладает
бронхокон- стрикторными свойствами, на­пример, простагландин F2a тромбоксан А2.
Другие продук­ты циклооксигеназного пути расщепления арахидоновой кислоты,
напротив, оказывают противовоспалительное и бронходилатирующее дейст­вие:
простагландин Е2, проста- циклин. Второй путь распада арахидоновой кислоты при
участии фермента липооксиге- назы приводит к образованию эйкозаноидов
исключительное провоспалительными и брон- хоконстрикторными свойства­ми. Их
называют лейкотриена- ми. Обнаружено, что ацетилса- лициловая кислота инактиви-
рует циклооксигеназу, блоки­руя, таким образом, образова­ние простациклинов G2
и H2, предшественников остальных метаболитов арахидоновой кислоты.
Блокада простаглан- динового метаболизма способ­ствует продукции липокоиге-
назных эйкозаноидов лейкот- РИенов, а также 15-гидрокситетраеновой  кислоты,
обладающей способ­ностью привлекать к себе эо- зинофилы, является
биохими­ческой основой аспиринового бронхоспазма, тем более что аспирин
   блокирует выработку простагландинов с бронхорас- ширяющими свойствами [7].   
Важное значение лейкотрие- нов в патогенезе АА подтверж­дается хорошей
эффективнос­тью блокаторов липоксигеназы, а также леикотрненовых ре­цепторов
у данной категории больных. Кроме того, как пока­зали наблюдения,
интенсив­ность аспи ри нового бронхос- пазма положительно коррели­рует с
антициклоксигеназной активностью НПВП, а обезбо­ливающие и
противовоспали­тельные средства, не обладаю­щие свойством блокировать
циклоксигеназу (ЦО), напри­мер, парацетамол, салицилат натрия,
аминосалицилат, бен- зидамин, декстропропоксифен, гвацетисал и др. хорошо
пере­носятся больными АА.
Исходя из циклоксигеназной (лейкотриеновои) теории, мож­но объяснить наличие
рефрак­торного периода, возникаю­щего после аспиринового бронхоспазма и
продолжаю­щегося 24-72 часа. За время рефрактерности происходит ресинтез ЦО с
последующим восстановлением простаглан- динового метаболизма.
Эта теория, однако, не отве­чает на важный вопрос - поче­му универсальное
свойство ас­пирина блокировать ЦО только у больных АА клинически про­является
в виде бронхоспазма и других симптомов анафилак- тоидности. Эту проблему
пыта­лись решить Амейсен с соав­торами (1989). Был обнаружен биохимический
маркер да в тромбоцитах. Им оказался де­фицит простагландина Н2, воз­никающий
после инактивации аспирином ЦО. На уменьшение продукции простагландина Н2
тромбоцит, и только он, реагирует усилением функциональ­ной активности с
последующей  гиперпродукцией лейкотрие- нов. Добавление синтетическо­го
простагландина Н2 полно­стью предотвращало аспири- новый бронхоспазм.
Напротив, блокада рецепторов простага- ландина Н2 провоцировала ре­акцию
тромбоцитов без участия аспирина у больных АА. Здоро­вые люди, а также
больные не- аспириновой формой астмы не обладали подобной реакцией
тромбоцитов на НПВП. Т. о. удалось объяснить развитие у больных АА приступов
удушья без приема НПВП. В этой ситу­ации медиатором бронхоспаз- ма может
служить продукт кле­ток центральной нервной сис­темы - мелатонин, который по
своей структуре и способности угнетать ЦО похож на НПВП.
     Важное значение для по­становки диагноза ДА имеют данные анамнеза о
реакции больного на прием обезболи­вающих или жаропонижаю­щих препаратов. У
части па­циентов могут быть четкие указания на развитие присту­па удушья после
применения НПВП. Следует, однако, ука­зать, что определенная
часть больных АА не принимают НПВП, тем не менее приступы удушья у них
провоцируются употреблением в пищу природ­ных сал и Пилатов, а также
кон­сервированных с помощью ацетилсалициловой кислоты продуктов (в том числе
домаш­него приготовления). Значи­тельная часть больных не ос­ведомлена о
том, что различ­ные НПВП входят в состав та­ких часто используемых
комбинированных препара­тов, как Цитрамои (ацетилса- лициловая кислота и
фена­цетин), Аскофен (ацетилса- лициловая кислота и фена­цетин), Пенталгин
(амидопи­рин и анальгин), "Седальгин" (ацетилсалициловая кислота и фенацетин) и
др. 
Чрезвычайно важно задать больному с бронхиальной аст­мой вопрос об
эффективности применения таблеток теофед- рина для купирования приступа
удушья. Больные с АА обычно указывают либо на неэффек­тивность теофедрина,
либо от­мечают его двухстадийное
действие: вначале наступает купированно или ослабление приступа удушья
(действие входящего в его состав эфед­рина), а затем через 40-60 мин
бронхоспазм вновь нарастает из-за присутствия в теофедри- не амидопирина и
фенацетина.
Для подтверждения диагно­за АА в настоящее время могут быть использованы
провокаци­онные тесты in vivo или же те­сты in vitro. При выполнении
провокационного теста in vivo используют либо прием аспи­рина (или других
НПВП) внутрь, либо ингалируют рас­твор аспирин-лизина с после­дующим
мониторированием показателей бронхиальной проходимости. Следует, одна­ко,
указать на необходимость точного соблюдения техноло­гии проведения проб in
vivо. В связи с возможностью разви­тия тяжелого приступа удушья (особенно при
проведении ин­галяционного теста) данное исследование может прово­диться
только врачом-аллер­гологом Необходимо специ­альное оснащение и наличие
персонала, готового оказать помощь при развитии бронхос- пазма.
Обследовав 100 больных бронхиальной астмой с помо­щью провокации аспирином,
назначаемым внутрь мы обна­ружили, что примерно у трети испытуемых аспирин
вызывал разной степени бронхоспазм, иногда не фиксируемый клини­чески, в трети
случаев - брон- ходилатацию, у остальных больных реакция бронхиально­го дерева
отсутствовала [3.1. Попытка лечения больных бронхиальной астмой с брон-
хорасширяющим действием аспирина назначением НПВП в половине случаев
закончилась трансформацией бронходила- тирующего ответа в бронхо-
констрикторный уже через не­делю приема медикамента. По нашему мнению, лица,
реаги­рующие на пробу с приемом аспирина бронходилатациеи могут быть отнесены в
группу риска по развитию развернутой клинической картины АА. ' 
В последнее время для диа­гностики АА используются так-же тесты in vitro, в
частности, исследование продукции лей- котриенов при инкубации кле­ток крови
с индометацином (Святкина 0.Б.), а также разра­ботанный в нашей лаборатории
хемилюминесцентный тест (Ре- шетова Н.В.)- Применение в течение трех лет
хемилюми- несцентного теста показало его высокую чувствительность и
специфичность, возможность быстрого получения ответа.
Патологическое влияние НПВП на органы дыхания у больных АА проявляется по
всей протяженности воздухо- носных путей. Дебютирует АА, как правило, с
длительного, как бы немотивированного ринита, который постепенно переходит в
полипозный риносинусит у 20-25 % больных. Необходимо отметить, что иногда пол
и па­зом поражаются и другие сли­зистые, например, желудка, кишечника, в
единичных слу­чаях и мочеполовых путей. Первые приступы удушья не­редко
возникают после приема НПВП в связи с сопутствующим заболеванием. Описаны
слу­чаи, когда прием медикамента заканчивался трагически. Тя­желое аспи ри
новое удушье у ряда больных сопровождается уртикарными высыпаниями на коже,
желудочно-кишечными проявлениями (боли в животе, рвота, жидкий стул), рино-
конъюнктивитом. Особенно опасны внутривенные вливания препаратов, содержащих
НПВП - баралгина и др. Как и другие формы бронхиальной астмы, АА может
начинаться в детстве, проявляя себя как астма физи­ческого усилия, клинически
ха­рактеризуясь симптомами хро­нического эозинофильного (по составу мокроты)
бронхита с обострениями после вирусных катаров органов дыхания. Име­ются
данные о том, что при не­переносимости НПВП наруша­ется фагоцитоз, страдают и
другие звенья иммунитета. Это проявляется упорным течением воспалительных
заболеваний, особенно дыхательных путей.
До 10% больных АА реагиру­ют на экзоаллергены, т.е. страдают одновременно
атопической формой заболевания. Клиническая картина в этих случаях отличается
от чисто экзогенной формы - не выра­жена сезонность обострений, нет четкого
эффекта элимина­ции аллергенов, специфичес­кая гипосенсибилизация
осу­ществляется с трудом и, как правило, мало эффективна.
Наиболее эффективным ме­тодом лечения АА является десенситизация аспирином,
при успешном осуществлении которой наступает клиническая стабилизация течения
заболе­вания, подтверждаемая отри­цательными результатами ас- пириновых
тестов. Десенсити- зация - это способ формирова­ния толерантности к НПВП у
больных АА с помощью микро- провокаций ацетилсалициловой кислотой или другими
антициклоксигеназными препа­ратами. Также как и провока­ционные тесты с
аспирином, десенситизация может прово­диться лишь в специализиро­ванном
лечебном заведении. Cуществуют различные мето­дики десенситизации аспири­ном.
Например, с 2-3 часовым интервалом больному назна­чают последовательно 3, 30,
60, 100, 150, 325 и 650 мг аспири­на. При более быстром спосо­бе больному
дают аспирин че­рез каждые 30 мин. Десенсити- зированным считается боль­ной,
который без ущерба для здоровья способен принять 650 мг аспирина. Подобные
мето­дики нередко заканчиваются тяжелым обострением бронхи­альной астмы,
поэтому предпо­чтительнее начинать десенси- тизацию с минимальных доз,
увеличивая их чсрез сутки. Мы рекомендуем использовать для подбора начальной
дозы аспи­рина провокационный тест с препаратом. То количество
ацетилсалициловой кислоты, которое вызывало стойкое снижение бронхиальной
прохо­димости, и назначается в каче­стве исходной дозы для десен- ситизации.
Если на следую­щий день не произошло паде­ния показателей функции внешнего
дыхания, тогда доза аспирина удваивается, при снижении показателей -
по­вторяется доза, примененная накануне. Десенситизацию проводят больным
после купи- рования обострения АА при отсутствии у них кровоточивос­ти,
язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной киш­ки, беременности. В
качестве базисной терапии АА исполь­зуют ингаляции питала, тайле- да,
глюкокорти кондов (бекотид, альдецин, ингакорт и др.). До­стоинством
дозированного глюкокортикоидного препарата для ингаляцинного применения
Альдецин фирмы Шеринг-Плау (США) является наличие съем­ной носовой насадки,
что осо­бенно важно с учетом часто встречаемой у больных АА по- липозной
риносинусопатии.
Представляется перспектив­ным применение у данной ка­тегории пациентов
препарата доменан фирмы Кissei Рharmасеutiсаl Со., поставляе­мого в Россию
фирмой Искра (Япония), являющегося селективным ингибитором тромбоксан А2-
синтетазы.
Для уменьшения чувстви­тельности больного к НПВП и в случаях плохой
переносимости десенситизации назначается гемосорбция, через неделю по­сле
проведения которой можно продолжать начатую патогене­тическую терапию.
Иногда, при относительно невысокой чувст­вительности больного к аспи­рину
(доза, провоцирующая снижение показателей бронхи­альной проходимости не менее
чем на 15%, - 100 мг препара­та и более), осуществление ге- мосорбции
полностью десенси- тизирует больного АА к НПВП. При высокой чувствительности
(доза аспирина - менее 10 мг) до начала десенситизации ре­комендуется
осуществить 1 - 2 процедуры гемосорбций с не­дельным интервалом, а только
затем приступить к десенситизации.
При наличии язвенной бо­лезни желудка или двенадца­типерстной кишки можно
по­пытаться десенситизировать больного АА с помощью ингаляций или инъекций
аспирин-лизина. Начальная доза выбирается во время проведенной пробы с
аспирин-лианном (ин­галяционно или внутримышеч- но).
Полностью десенситизиро- ванному больному АА в даль­нейшем наз цапается прием
поддерживающих доз аспири­на. В качестве последней дозы рекомендуется
использовать 1 таблетку препарата (0,25 или 0,5), в зависимости от веса
больного, через день в течение месяца, далее - через два дня в течение года,
под контролем состояний слизистой желудка (за год наблюдения провести
гастроскопию не менее двух раз). Препарат назначается после еды с
рекомендацией запивать его щелочной мине­ральной водой.
В тех случаях, когда АА со­четается с экзоаллергией, ре­комендуется на фоне
приема поддерживающих рефрактер- ность доз аспирина проведе­ние специфической
ги пасен - сибилизации, эффективность которой при толерантности к НПВП резко
возрастает.