Каталог :: Медицина

Реферат: Дифтерия

Эпидемиология и профилактика дифтерии в войсках
Распространенное представление о дифтерии как детской инфекции является
неточным. Возбудитель дифтерии (Corynebacterium diphteriae) и его воздействие
на организм человека имеет ряд особенностей, которые и определяют
эпидемиологию этого заболевания. Местом локализации бактерий дифтерии
является слизистая носоглотки и верхних дыхатель­ных путей, реже других
частей организма. Передается возбудитель воз­душно-капельным (наиболее
активным) путем, вследствие чего в есте­ственных условиях заражение
происходит еще в детском возрасте. За­болевает около 20% впервые зараженных
лиц, остальные переносят бес-симптомную форму инфекции (здоровое
носительство). В том и другом случаях палочка дифтерии, размножаясь в месте
инокуляции, выделяет экзотоксин, который определяет как патогенез
заболевания, так и имму-нологическую перестройку организма. Вырабатываемый в
зараженном организме антитоксический иммунитет защищает его в случае
повторно­го заражения, но не препятствует размножению возбудителя (иммунное
носительство) и последующему пассажу его среди населения, имеющего иммунитет.
При этом происходит периодическая стимуляция угасаю­щего антитоксического
иммунитета у взрослых при продолжающейся циркуляции возбудителя. Есть
основание считать, что при неоднократных реинфекциях вырабатывается и
антимикробный иммунитет, препятствую­щий или ограничивающий возможность
приживления возбудителя в ор­ганизме. Поэтому в естественных условиях течения
эпидемического про­цесса не только заболеваемость, но и интенсивность
носительства с воз­растом уменьшаются.
Эти общие закономерности инфекционно-иммунологического поряд­ка, определяющие
характер распространения и распределения дифтерии среди населения, объясняют
и особые эпидемиологические ситуации, свя­занные с поражением дифтерией
взрослых людей, особенно в воинских коллективах. Заболеваемость дифтерией
взрослых неоднократно наблю­далась при заносе возбудителя в относительно
изолированные группы населения, где в течение многих лет не было дифтерии,
следовательно, и естественной иммунизации за счет циркуляции возбудителя.
Аналогич­ная обстановка создается при формировании больших коллективов из
различных групп населения, когда из пораженных мест завозится воз­будитель, а
из непораженных мест прибывают лица, не имеющие имму­нитета. Так, проблема
дифтерии была особо актуальной для французской армии в тридцатых годах в
связи с призывом значительного числа коло­ниальных контингентов. Поэтому во
французской армии иммунизация личного состава войск против дифтерии введена
уже в 1931 г. по эпи­демическим показаниям, а в 1936 г. — в плановом порядке.
Борьба с дифтерией приобрела большое значение для ряда иностранных армий во
время второй мировой войны, а также в послевоенный период. По данным
американских авторов, к концу войны и в послевоенные месяцы это заболевание
стало одной из главных эпидемиологических проблем для оккупационных войск.
Смертность от дифтерии в американских ок­купационных войсках в 1946 г. в 2
раза превышала смертность от пнев­моний и составила 15,3% от всех заболеваний
и 45,3% —от инфекцион­ных болезней. Высокий показатель смертности от дифтерии
в американ­ских войсках в период второй мировой войны был и на
Средиземномор­ском театре военных действий — 2,05 на 100 000 личного состава
и соот­ветствовал показателям смертности от туберкулеза и бактериальной
пневмонии, уступая лишь малярии (8,21), полиомиелиту (5,47) и оспе (3,42),
В настоящее время заболеваемость дифтерией, ее интенсивность и особенности
распределения как по возрастам, так и по другим призна­кам определяются в
основном постановкой прививочного дела. Иммуни­зация против дифтерии по
действующему сейчас в СССР календарю при­вивок начинается на первом году
жизни ребенка. Иммунитет поддер­живается периодическими ревакцинациями,
последняя из которых де­лается в 11 лет. Известно, что длительность
искусственно созданного им­мунитета исчисляется 3—5 годами. При
продолжающейся циркуляции возбудителя среди населения искусственно созданный
иммунитет под­держивается реинфекциями, не сопровождающимися заболеванием. По
мере снижения интенсивности циркуляции возбудителя вероятность есте­ственной
реиммунизации снижается и к 16—20 годам среди населения образуется прослойка,
не имеющая илшунитета к дифтерии.
Для предупреждения возникновения дифтерии в упомянутой воз­растной группе
возникает потребность в дополнительной ревакцинации. Именно по этому пути
пошла медицинская служба многих зарубежны.\ армий. По имеющимся литературным
данным, прививки против дифте­рии проводятся в армиях Аргентины,
Великобритании, Дании, Канады. Люксембурга, Нидерландов, Норвегии,
Португалии, США и Франции.
В американских вооруженных силах иммунизация проводится ассо­циированным
дифтерийно-столбнячным анатоксином. В армиях Арген­тины, Португалии,
Люксембурга, Канады и Франции используют ассо­циированную вакцину, включающую
убитые нагреванием или другие методом бактерии брюшного тифа и паратифов А и
В, а также анаток­сины против столбняка и дифтерии (ТАВДТ).
Специального обсуждения заслуживает вопрос о дозе дифтерийного анатоксина и
схеме иммунизации при прививках взрослым. По данным Frattini, в аргентинской
армии прививки ТАВДТ проводятся двукратно с интервалом не менее двух недель.
Прививочная доза дифтерийного анатоксина 30 Lf. Реактогенность препарата
невысокая. Заболеваемость дифтерией (на 10000 личного состава) в вооруженных
силах Аргентины при применении TAB в 1940 г. составляла 8,111, в 1947 г.
снизилась до 0,978, а в 1948 г. в связи с применением ТАВДТ стала 0,390, в
1960 г. снизилась до 0,029. По данным Girier, в вооруженных силах Франции
применяется ассоциированная вакцина ТАВДТ, в 1 мл которой содер­жится 12,5 Lf
дифтерийного анатоксина (прививки производятся по 1,'2 и 2 мл с интервалом 20
дней). Lapeyssonnie приводит другую схему прививок: 0,5—1—1,5 мл с интервалом
3 недели (первый интервал мо­жет быть сокращен до недели). Реактогенность
препарата также не­высокая.
Вместе с тем известно, что у части лиц с возрастом наступает аллер-гизация к
дифтерийному анатоксину. Она чаще бывает у людей, в орга­низме которых
имеется антитоксин. По данным американских военных врачей, в период второй
мировой войны почти у 10°/о солдат, прививав­шихся дифтерийным анатоксином в
дозе, рекомендуемой для детей, от­мечались такие реакции, что требовалась
госпитализация. Для выявле­ния аллергии применяются пробы Целлера
(внутрикожное введение 0,2 мл анатоксина, разведенного в физиологическом
растворе 1/100) или Молони (внутрикожное введение 0,2 мл анатоксина в
разведении 1/10). Лицам, у которых отмечается местная гиперемия и отек после
введения этих препаратов, рекомендуются для прививок малые дозы анатоксина.
По данным упомянутых выше авторов, положительная реакция Молони была у 10°/o
американских военнослужащих. На практике перед привив­ками дифтерийного
анатоксина взрослым чаще ставится реакция Шика, а не Молони (Целлера) с
последующей иммунизацией только положи­тельно реагирующих. Однако специальные
исследования показали, что повышенная чувствительность к дифтерийному
анатоксину выявлена
     м
     
     
почти у 1/4 обследованных. К тому же предварительная постановка реак­ции Шика
трудоемка. Поэтому в американских вооруженных силах с. 1944 г. в случае
необходимости допускались прививки против дифтерии всему личному составу без
предварительной постановки реакции Шика или Молони (Целлера). Начинали их с
дозы 0,1 мл (вместо обычной 0,5 мл). Через 48 часов проверяли общую и местную
реакции. Противо­показанием к продолжению прививок считались отек или
затвердение п месте введения препарата диаметром более 6 см, или повышение
темпе­ратуры выше 39°. Лица, у которых не отмечались эти реакции, подле­жали
иммунизации по схеме 0,5—1—1 мл с интервалов 3 недели.
С 1955 г. в американских вооруженных силах введена обязательная иммунизация
личного состава ассоциированным дифтерийно-столбняч-ным анатоксином без
каких-либо предварительных проб. В 1 мл (приви­вочная доза) этого препарата
содержится 2 Lf дифтерийного анатоксина, т. е. 1/10 принятой в США
педиатрической дозы. По данным J. W. Coock и J. Н. Greeberg, этой дозы
оказывается достаточно для воспроизведения иммунитета против дифтерии. Опыт
использования препарата показал его ареактогенность.
По существующим в нашей стране положениям при угрозе возник­новения дифтерии
среди взрослых им вначале ставится реакция Шика. 'I там, у которых отмечена
положительная реакция, вводят 0,3 мл диф­терийного анатоксина вместо обычной
иммунизирующей дозы 0,5 мл (18LiBMecTo30Lf).
В последнее время в СССР для прививок взрослых разработан и выпускается
специальный, так называемый подростковый, дифтерийный
•(дифтерийно-столбнячный) анатоксин. Прививочная доза (0,5 мл) со­держит 5 Lf
дифтерийного анатоксина. Препарат рекомендуется для при­вивок без
предварительной постановки реакции Шика.
При оценке изложенных выше схем иммунизации следует иметь в виду, что реакция
Шика у взрослых, как показали специальные иссле­дования последних лет, не
отражает полностью иммунологической струк­туры коллектива. У лиц с
отрицательной реакцией нередко нет защит­ного титра (0,03 АЕ и выше)
антитоксина в крови. Поэтому среди них :;:юлюдаются случаи заболевания
дифюриеи. В соответствии с этими .энными в настоящее время обсуждается вопрос
о дополнительной пла­новой ревакцинации в возрасте 15—17 лет и о проведении
прививок по
эндемическим показаниям без предварительной постановки реакции '.1:.1ка всем
лицам в очаге специальным анатоксином для взрослых. Активная иммунизация
является основным средством борьбы с диф-
.рней. Вместе с тем в системе мероприятий по ликвидации эпидемиче-:хого очага
предусматриваются также своевременное выявление боль-
ых и носителей, их изоляция и лечение, а также мероприятия по раз-"ыву путей
передачи возбудителя. Установлено, что больные дифтерией :'оедставляют в 10
раз большую опасность в отношении передачи инфек­ции, чем носители без
воспалительных явлений на слизистых дыхатель­ных путей и в 3—4 раза, чем
носители с воспалительными явлениями. Но, поскольку носителей больше в
количественном отношении и их не изо-
     - )уют без специальных лабораторных исследований, они представляют
1вную эпидемическую опасность. Результаты обследований в очагах называют, что
около 95% всех больных дифтерией заражается от носи­ли. Продолжительносгь
здорового и иммунного носительства невелика аще всего ограничивается 1—10
днями, лишь иногда затягивается до 'сяца и более. Реконвалесцентное
носительство продолжается 2—3 не-ли, лишь в отдельных (редких) случаях длится
несколько месяцев. Однако пожизненного реконвалесцентного носительства, подобно
тому лак это имеет место при брюшном тифе, не отмечается.
Оценивая мероприятия в отношении больных, следует иметь в виду частые
диагностические ошибки, которые допускают военные врачи. На
53
     
     
это особо обращали внимание американские специалисты при обобщении опыта
второй мировой войны. По их данным, в тот период диагностиро­валась
преимущественно тяжело осложненная дифтерия, в частности при массовом
поступлении больных с полиневритами, сопровождающи­ми инфекцию. Первый
диагноз обычно ставили невропатологи, а неред­ко и патологоанатомы.
Возбудитель дифтерии способен, как уже отмечалось, к размноже­нию не только
на слизистых дыхательных путей, но и других органов, а также поврежденных
участках кожи. В связи с этим возможны случаи заболеваний с атипичной
локализацией местного отага. Во время вто­рой мировой войны на Тихоокеанском
и Индо-Бирманском театрах воен­ных действий особую проблему для медицинской
службы американской армии составила именно кожная форма дифтерии. На ее долю
приходи­лось около 50°/о всей заболеваемости дифтерией. В 30—40% кожную форму
дифтерии сопровождали тяжелые полиневриты. Все эти материа­лы свидетельствуют
о необходимости постоянной настороженности в от­ношении дифтерии и
специальной подготовки медицинского состава по вопросам этой инфекции. Важно
также добиваться неуклонного выпол­нения предусмотренных существующими
положениями мероприятий в отношении ангин, поскольку многие из них являются
общими и для диф­терии. Обязательным в очаге дифтерии является обследование
здоровых людей (так называемых контактных) с целью выявления носителей с
последующей их изоляцией и госпитализацией. Количество лиц, подле­жащих
обследованию, определяется конкретными условиями очага с учетом особенностей
механизма передачи возбудителя дифтерии. Наи­более активная передача
осуществляется капельной фазой аэрозоля. Од­нако возбудитель дифтерии
сохраняет жизнеспособность и в ядрышко-вой фазе аэрозоля, а по мнению
отдельных авторов, и в пылевой. По­этому обследованию подлежат все
находившиеся в спальном помещении казармы, а в ряде случаев и личный состав,
общавшийся с источником инсЬекции в других местах (учебный класс, столовая и
пр.).
Частота носительства дифтерийных возбудителей в различных кол­лективах и в
разных условиях неодинакова. При отсутствии заболевае­мости носительства
может не быть или оно выражается небольшими до­лями процента, в очагах же
может достигать 5—10% и более.
За последние годы многократно обсуждался вопрос об изменениях дифтерийного
возбудителя при пассажах через иммунные организмы. Отдельные авторы высказывали
мнение о постепенной утрате патоген-ности, в частности способности образовывать
токсин, т. е. о переходе в :
нетоксигенный вариант. Это мнение основывалось на результатах лабо- ' раторных
наблюдений о возможности перехода токсигенных культур в нетоксигенные, а также
эпидемиологических — о постепенном снижении интенсивности циркуляции
токсигенных культур параллельно с умень­шением заболеваемости среди населения,
имеющего иммунитет. Однако тщательно проведенные
эпидемиолого-бактериологические исследования пока не подтвердили этого
предположения. Циркуляция токсигенных и нетоксигенных штаммов происходит
независимо, и упомянутые выше наблюдения в очагах являю гся следствием
реинфекции нетоксигенным штаммом лиц, освободившихся от токсигенного штамма. Не
получили пока эпидемиологической интерпретации к наблюдающиеся в
лаборатор­ных условиях переходы нетоксигенных культур в токсигенные путем
трансдукции эписомы токсигенности, в том числе лизогенной (фаговой) конверсии.
В настоящее время смена нетоксигенных культур токсиген-11ыми и наоборот
большинством авторов рассматривается как результат реинфицирования. Поэтому
мероприятия проводятся лишь в отношении носителей токсигенных культур. Следует
учитывать трудности санации “упорных” носителей. Вместе с тем накоплены данные
о том, что в ;г:-мунных коллективах они не представляют опасности.
Трудности клинической диагностики дифтерии и потребность в лабо­раторном
подтверждении диагноза, необходимость выявления носителей, а также контроля
за очищением реконвалесцентов и носителей от возбу­дителя — все это
свидетельствует об актуальности лабораторных иссле­довании в'системе
мероприячий по борьбе с дифтерией и важности обес­печения
противоэпидемических учреждении всем необходимым для их проведения.
Сохранение жизнеспособности возбудителя дифтерии в ядрышковой, а возможно, и
пылевой фазе аэрозоля обязывает проводить как теку­щую, так и заключительную
дезинфекцию. В ряде случаев целесообраз­но проводить санитарную обработку.
Возможность алиментарного зара­жения требует установления тщательного
медицинского контроля за пи­танием.
Значение отдельных мероприятий неодинаково в различных эпиде­миологических
условиях. Своевременное выявление больных в подраз­делении, изоляция и
госпитализация их, а также своевременное выявле­ние, изоляция и санация
носителей в совокупности с заключительной дезинфекцией очага могут быть
достаточными для предупреждения пов­торных заболеваний. В случае же их
возникновения основу системы ме­роприятий по ликвидации эпидемического очага
составляет иммуниза­ция. Все остальные мероприятия являются хотя и важными,
но под­собными.