Каталог :: Медицина

Шпора: Факультатив

Воронежская государственная медицинская академия
                               им. Н.Н. Бурденко.                               
                         Кафедра факультетской терапии.                         
           Зав. каф. доктор медицинских наук, профессор Минаков Э. В.           
                           Ассистент  Бондарцов Л. В.                           
     

Клиническая история болезни

Ф.И.О. больного : Семёнов Евгений Павлович. Диагноз : Хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония. Куратор студент 5 курса, лечебного факультета Анохин А. А. - 1999 – Паспортные данные : 1. Семёнов Евгений Павлович; 2. Возраст : 42 года ; 3. Пол : мужской ; 4. Адрес : ул. Берёзовая роща д.66 кв.40 ; 5. Место работы : ООО «Элкол» оператор ; 6. Клинический диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония . Основные жалобы больного : на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в пояснице, больше справа. Anamnesis morbi : Считает себя больным с 1984 г. , когда был приступ правосторонней почечной колики. Лечился в госпитале, после консервативного лечения состояние улучшилось. До февраля 1994 г. чувствовал себя удовлетворительно, головные боли и боли в пояснице не беспокоили. С февраля 1999 г. появились сильная головная боль и тупая ноющая боль в пояснице, повысилось артериальное давление до 240/140, в связи с этим был госпитализирован в госпиталь в терапевтическое отделение. Сделали УЗИ почек, в/в урографию, аортографию, выявлена киста правой почки, камень в левой почке, в мае 1999 г. оперативное лечение кисты в отделении онкоурологии ОКБ и её иссечение. После операции остаётся высокое артериальное давление 170/120 мм рт ст. Направлен на консультацию к нефрологу областной поликлиники. Рекомендовано стационарное лечение и дообследование в нефрологическом отделении. Anamnesis vitae : Родился в Воронеже, в детстве развивался без особенностей, окончил среднюю школу, ВРТУ. Состояние здоровья хорошее. Отец и мать страдали повышением АД, отец умер после второго инфаркта в 57 лет, а мать умерла от мозгового инсульта в 63 года. Материально-бытовые условия хорошие, питается регулярно, полноценно. Из перенесённых заболеваний отмечает редкие острые распираторные заболевания в лёгкой степени , в десять лет болел болезнью Боткина. Наследственные болезни, злокачественные, венерические, туберкулёз и вредные привычки отрицает. Аллергический анамнез не отягощён. Status preasents : Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,5 С , пульс 74 уд/мин, частота дыхательных движений 20 в мин, рост 178 см, вес 92 кг, телосложение нормостеническое, кожа телесного цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность снижена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные Подкожная жировая клетчатка умеренно развита , распределена равномерно Лимфатическая система : лимфоузлы не увеличены. Мышечная система : сила мышц достаточна. Тургор тканей снижен. Кости и суставы : патологических изменений при осмотре не обнаружено . Щитовидная железа не пальпируется Органы дыхания : данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы соответствуют возрасту. Сердечно-сосудистая система : границы относительной тупости сердца расширены (левая - на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии). При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин. Эластичность стенки сосуда сохранена . АД -130/ Органы пищеварения : рот-слизистая розовая , влажная, зубы-санированы, на языке белый налет, миндалины не выходят за пределы небных дужек. Живот правильной формы. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна . Печень не выходит за края правой реберной дуги , пальпация ее безболезненна , край ровный , эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются . Исследование нервной системы : сознание ясное, интеллект сохранен, настроение хорошее, речь членораздельная. Видит, слышит , запахи различает . Дополнительные методы обследования : 1. 08.10.98 2. 11.10.98
Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови

Гемоглобин

Эритроциты

Цвет. Показатель

Лейкоциты

Палочкояд.

Сегментояд.

Лимфоциты

Моноциты

СОЭ

99 г/л

3,7*10 /л

1,0

5,2*10 /л

1

66

24

5

30

Глюкоза

Мочевина

Креатинин

АсАТ

АлАт

Общий билирубин

Триглицериды

5,0 г/л

5,8 мМоль/л

0,069 мМоль/л

125

220

12,3 мМоль/л

6,20 мМоль/л

3. 08.10.98

Общий анализ мочи

Прозрачность

Цвет

Относит. Плотность

Реакция

Белок

Эпителий плоский

Лейкоциты

Слизь

Эритроциты

Прозрачная

Соломенно-жёлтая

1,012 г/л

слабо-кислая

0,066

единичные

мало

2 – 3 в п/з

нет

ед в п/з

4. Тест по Нечипоренко : 9.10.99 лейкоциты – 2 тыс. , эритроциты – 1 тыс, гиалиновые цилиндры – 200, ; 5. Бактериологический анализ : 09.10.99 посев роста не дал, 6. Посев на БК (-) 7. Проба по Зимницкому : 11.10.99 дневной диурез 380 мл ; ночной диурез 430 мл; плотность 1,010-1,015 г/см. 8. Проба Реберга : 12.10.99 креатинин крови 0,069 ; креатинин мочи 11,2 ; фильтрация 104 ; реабсорбция 99,2 ; мин. диурез 0,8 мл ; общий белок 72 ; мочевая кислота 375 ; общий холистерин 4,8 ; триглицериды 6,2 ; глюкоза 4,4 ; амилаза 4,7 ; АсАТ 79 ; АлАТ 137 . 9. Внутривенная урография : 15.10.99 камень в левой почке, хронический пиелонефрит слева, состояние после операции на правой почке. 10. УДЗГ почечных сосудов : 15.10.99 осмотр почечных артерий в области ворот – индекс периферического сопротивления в норме, кровоток адекватный. 11. УЗИ почек : 15.10.99 правая почка 117х62х18 мм , левая 116х51х16 мм , слева в нижней группе чашечно-лоханочной системы лоцируется конкремент 10,6 мм с з-тенью, синус правой почки без особенностей. Заключение : УЗ-признаки мочекаменной болезни слева. Предварительный диагноз . На основании жалоб больного : на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в пояснице, больше справа, отягощённой наследственности – родители страдали ГБ ; данных настоящего статуса : тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин ; лабораторных исследований : ОАК : СОЭ 30 , эритроциты 99*10 , проба по Зимницкому : дневной диурез 380 мл , ночной диурез 430 мл , плотность 1,010-1,020 г/см , проба Реберга : креатинин крови 0,069, креатинин мочи 11,2 , фильтрация 104 , реабсорбция 99,2 , мин. диурез 0,8 мл , общий белок 72 , мочевая кислота 375 , внутривенная урография: камень в левой почке, хронический пиелонефрит слева, состояние после операции на правой почке , УЗИ почек : УЗ-признаки мочекаменной болезни слева ; можно поставить предварительный диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония . Дифференциальный диагноз : Сходную клиническую картину (головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст ) имеет следующее заболевание : идеопатическая артериальная гипертензия . В отличие от артериальной гипертензии в анализах мочи отмечается снижение плотности до 1,012 г/см, эритроциты, лейкоциты, никтурия, белок в моче 0,066 г/л , повышено значение СОЭ до 30 мм/ч, УЗ-признаки мочекаменной болезни слева. Таким образом диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония не вызывает сомнений. Лечение : 1. Уроантисептики (Negram по 1 таб 4 раза в день); 2. Ингибиторы АПФ (Энап-HL по 1 таб (5мг) 1 раз в день) ; 3. Дибазол (по 2 мл 3 раза в день 1% р-р) с папаверином (по 2 мл 3 раза в день 2% р-р) в/м ; 4. Эринит (по 1 таб 4 раза в день).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ

Пиелонефрит - заболевание инфекционной этиологии , специфического возбудителя не существует . Чаще всего возбудителями являются кишечная палочка , протей , энтерококки , стафилококки , синегнойная палочка . Хронический характер патологии можно объяснить превращением патогенного микроорганизма под влиянием неблагоприятных факторов (антибиотики и химиопрепараты , изменения рН мочи) в L- формы . Для уточнения пути попадания инфекции в почки нужно всесторонне обследовать больного на наличие очага инфекции в организме . Предрасполагающим фактором для развития патологического процесса мог послужить отягощённый наследственный анамнез. Кроме того , в патогенезе пиелонефрита имеет значение обще состояние организма (сниженная иммунологическая реактивность , сопутствующие хронические заболевания) . Окончательный диагноз : При объективном обследовании тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке АД 160/120 мм рт ст , пульс 78 уд/мин, в анализах мочи отмечается снижение плотности до 1,012 г/см, эритроциты, лейкоциты, никтурия, белок в моче 0,066 г/л , повышено значение СОЭ до 30 мм/ч, никтурия, УЗ-признаки мочекаменной болезни слева. Диагноз : хронический пиелонефрит, латентное течение, симптоматическая гипертония . Эпикриз : Больной Семёнов Е.П. 42 лет года был госпитализирован в клинику в плановом порядке . При поступлении предъявлял жалобы на головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 240/140 мм рт ст , тупые ноющие боли в пояснице, больше справа. После курса лечения наступило незначительное улучшение , но болевой синдром сохранился . УЗ-признаки мочекаменной болезни слева. В моче обнаружена, эритроцитурия , в крови - повышение содержания креатинина . Был установлен диагноз хронического пиелонефрита, латентное течение, симптоматическая гипертония. Проводилось консервативное лечение : уросептики, ингибиторы АПФ, гипотензавная терапия. С момента начала лечения в клинике больной отмечает незначительное улучшение состояния . Прогноз в отношении жизни благоприятный . В отношении здоровья прогноз неблагоприятный из-за наличия хронического течения процесса , и артериальной гипертензии (в том числе и почечной) . Рекомендовано соблюдение диеты , ограничение физических и эмоциональных нагрузок , санирование очагов хронической инфекции , коррекция артериальной гипертензии , длительное наблюдение лечащего врача .