Каталог :: Медицина

: Литература - Терапия (СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)

ТЕМА: СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
В основании сердечной недостаточности, связанной с перегрузкой, мы должны
представлять себе следующую ситуацию: миокардиальное волокно первично не
повреждено, следовательно, оно сохраняет свои функциональные свойства, тогда
уменьшается соотношение между сердечным выбросом и конечным диастолическим
объемом и появляется тенденция к дилятации миокарда, то в ответ на это
функционально сохраненные кардиомиоциты в результате активации
симпатоадреналовой системы (САС) начинаются гипертрофироваться в ответ на
дилатацию. Это позволяет сохранять миокарду, его  способность работать против
увеличенного объема. Появляется  так называемый внутренний механизм
компенсации сердечной  недостаточности. Далее гипертрофия истощается,
возникает тахикардия вследствие снижения сердечного выброса, а сердечная
недостаточность течет по общим своим канонам.
Вышеописанная сердечная недостаточность называется скрытой. Она имеет
значение при пороках сердца, постинфарктном кардиосклерозе, миокардитическом
кардиосклерозе. Возможность исследования этого феномена появилась при
внедрении в практику ФКГ.
     Классификация сердечной недостаточности (клиническая).
     1 степени - у больного одышка, тахикардия.
     2 степени - присоединяются отеки.
     3 степени - отеки становятся системными (в том числе полостными).
Эта классификация используется в России с 1934 года. Однако сейчас все больше
пользуются классификацией Нью-йоркской ассоциации кардиологов. Она основана
не на клинических симптомах, а на физиолого-морфологических критериях.
1 класс: есть внутрисердечные изменения гемодинамики, периферических
расстройств кровообращения нет, изменения обратимы.
2 класс: изменения внутрисердечной гемодинамики необратимы, есть изменения
периферического кровообращения, они обратимы.
3 класс: постоянные изменения периферического кровообращения, изменения
внутренних органов (печень, легкие и т.д.) обратимы.
4 класс:  необратимые изменения периферических органов.
ЛЕЧЕНИЕ:
Принципиально существует 2 подхода: увеличивать сердечный  выброс или
улучшить периферическое кровообращение (тем самым уменьшить нагрузку на
миокард).
1.       Для увеличения сердечного выброса используют инотропные препараты, в
основном сердечные гликозиды:
·          водо-растворимые - водятся внутривенно, оказывают быстрое действие
(строфантин).
·         Препараты наперстянки, жирорастворимые, применяются перорально,
более длителен их период выведения (дигоксин). Особенность терапии сердечными
гликозидами состоит в том, что не достигнув терапевтического уровня мы, не
получим интотропного  эффекта, а в то разница между терапевтическим и
токсическим уровнями концентрации слишком мала, поэтому слишком часто могут
возникнуть симптомы интоксикации (экстрасистолии, АВ-блокады, тошнота, рвота,
изменения цветности зрения). Сегодня произошел отказ от постоянной терапии
сердечными гликозидами при хронической сердечной недостаточности. Другие
препараты, обладающие инотропным эффектом, используют лишь в острых ситуациях
(бета-стимуляторы, блокаторы ФДЭ).
2.       Салуретики - улучшаются периферическое кровообращение, выводят
натрий и воду, уменьшают отеки, разгружают малый круг, снижают ОЦК.
Осложнение - гипокалиемия. Профилактика - применение препаратов калия
(аспаркам). Сейчас появились салуретики, которые уменьшают калий, мочи
(триамтерен, амилорид), и их можно комбинировать с петлевыми диуретиками
(триампур - комбинированный препарат). При появлении симптомов
гиперальдостеронизма показано назначение спиронлактона (верошпирон,
альдолактон) 150 мг в день, и на его фоне терапия обычными салуретиками.
Спиронлактон блокирует альдостерон, и на этом фоне обычный салуретик может
работать.
3.        Также применяют препараты, влияющие непосредственно на тонус сосудов:
·         влияют непосредственно на тонус сосудов (нитросорбид, сустак,
нитронг). Уменьшает тонус сосудов, уменьшает приток крови к сердцу и
постнагрузку.
·         АСЕ-ингибиторы. В цепочке РААС превращение ангиотензина 1 в
ангиотензин 2 происходит под действием пептида, который одновременно является
ключевым ферментом кининовой системы, то есть, обладает двойным эффектом
(кининаза 2 = АСЕ). Блокада этого двойного фермента приводит к активации
кининовой системы, которую сегодня считают ключом регуляции микроциркуляции
во всем организме. Противопоказания: ХПН 2Б и выше. Сегодня на фоне терапии
АСЕ-ингибиторами удалось впервые увеличить продолжительность жизни больного с
хронической сердечной недостаточностью. Задачей кардиолога сегодня является
не решение, давать или не давать больному АСЕ-ингибитор, а лишь подбор
каждому больному индивидуальной дозы (то есть  давать всем). Представители:
каптоприл (капотен) в таблетках по 25 мг. Используется 25-37.5 мг/ сут, а при
артериальной гипертензии до 100 мг/сут.
РЕВМАТИЗМ  (синонимы - острая ревматическая лихорадка, болезнь Буйо-
Сокольского). Заболевание впервые описано в 1844 году. В экономически
развитых странах ревматизм стал большой редкостью, а в развивающихся остался
огромной проблемой, то есть, связан с условиями жизни. В России в 1.5-2%
после перенесенного ревматизма формируется порок сердца.
Ревматизм - это системное воспалительное заболевание соединительной ткани,
которое связано с инфекцией носоглотки  бета-гемолитическим стрептококком
группы А. Чаще развивается ревматизм у женщин (в 70%), как правило, в молодом
возрасте (5-15 лет). Считается что для заболевания существует генетическая
предрасположенность  ( у монозиготных близнецов риск 39%, у гетерозиготных -
3-5%). Убедительных, данных о заинтересованности HLA не получило.
В результате генетической предрасположенности антистрептолизины оказываются
перекрестно тропными к соединительной ткани организма (в том числе миокарда).
Также в патогенезе имеет значение появление циркулирующих иммунных
комплексов, которые обеспечивают системность заболевания. Морфология: Ашофф-
Талалаевская гранулема.
Патогенез: стрептококк в условиях предрасположенности вызывает на себя
выработку антител, которые через иммунную реакцию играют роль в развитии
специфической гранулемы Ашоффа-Талалаева. Иммунные комплексы  также вызывают
реактивное воспаление с выраженной экссудативной реакцией.
Клиника: заболевание начинается, как правило, через 1.5-2 недели, реже через
4 недели после инфекции ротоглотки. Начало характеризуется появлением тех или
иных общих неспецифических жалоб (потливость, лихорадка, слабость и др.).
Выделяют так называемые большие симптомы ревматизма:
1.       Ревмокардит развивается у всех больных. Миокардит в 100% случаев.
Миокардит+эндокардит в 70% случаев. Перикардит - лишь в 10% случаев. Вот
почему у 30% не развивается порок сердца. Клиника ревмокардита:
·         одышка, ортопноэ
·         кардиалгия
·         кардиомегалия
·         ослабление 1-го тона, систолический шум появляется в 1 неделю -
функциональный (не связан с дилатацией), на 6 неделе шум связан с пороком.
·         Тахикардия более 100
·         АВ-блокада 2 и даже 3 степени
2.       Ревматический полиартрит. Характеристика:
·         быстрое начало
·         поражение крупных суставов
·         симметричность поражения
·         летучий характер болей
·         очень интенсивная болезненность вплоть до полной обездвиженности
·         полное исчезновение без всяческих последствий
3.       Малая хорея. Ее развитие связано с поражением подкорковых ганглиев и
заключается в подергивании мимической и скелетной мускулатуры. Хорея
наблюдается, как правило, в детском возрасте у 6-10-12% больных, иногда
бывая ведущим симптомом. Во сне вся симптоматика исчезает.
4.       Кольцевидная эритема. Это воспаление подкожной клетчатки, ширина
самого воспаления составляет 1 мм, а диаметр до 10 см. Расположена на
конечностях, грудной клетке.
5.       Подкожные узелки - безболезненные, мягкие диаметром 1.5-2 см,
располагаются в области суставов.
6.       Важным проявлением ревматизма являются серозиты (в том чисел
перикардит).
Кроме того, существуют также малые симптомы ревматизма:
·         лихорадка
·         атропатии
·         ревматизм в анамнезе
·         повышение СОЭ
·         появление С-реактивного белка
·         лейкоцитоз
·         увеличение интервала Р-Q
Фактически диагностика ревматизма проводится по совокупности больших и малых
симптомов (критериев). Считается, что диагноз ревматизма является
достоверным, если у пациента есть минимум 2 больших  симптома, или же 1
большой и 2 малых; плюс к тому есть признаки стрептококковой инфекции.
ЛЕЧЕНИЕ.
Активный ревматизм лечат сперва в стационаре, продолжить желательно в
санатории, а уже потом в амбулаторных условиях.
Лечение включает в себя 2 компонента:
1.       подавление инфекции (пенициллин 3 млн. Ед./сут.). Желательно
проводить контроль за эффективностью - посев из зева.
2.       Собственно терапия воспаления. Применяются препараты 2-х групп:
·          нестероидные противовоспалительные препараты
·         стероидные гормоны (глюкокортикостероиды) - эта группа
воздействует, в том числе на гранулемы Ашоффа-Талалаева (а именно на
обратимой фазе, их образования - в стадии мукоидного набухания).
Соответственно при первичной атаке ревматизма назначение
глюкокортикостероидов  может предотвратить формирование порока сердца. Доза
1-3 мг на 1 кг веса, примерно 10-14 дней, затем постепенная отмена в течение
нескольких недель.
С момента  отмены глюкокортикостероидов добавляются нестероидные
противовоспалительные препараты (аспирин, индометацин, бруфен и т.д.). В это
время обязательна профилактика язвообразования.
ПРОФИЛАКТИКА РЕВМАТИЗМА
Вторичная профилактика - санация носоглотки (тонзиллэктомия и т.д.). Показано
введение бициллина-5 1 раз в 4 недели круглогодично в течение 5 лет. Если
круглогодично  нет возможности, то профилактика сезонная - весной и осенью.
Также надо отметить, что ревматический эндокардит зачастую дает толчок к
развитию другого заболевания - бактериального эндокардита, который дает без
операции сегодня 70% летальность. Вот почему профилактика ревматизма так
важна. Заканчивая эту тему, надо сказать что заболевание, которое известно не
одну сотню лет, заболевание, которое нам было всегда понятным, в последние
годы претерпело несомненный морфогенез, и появились новые данные которые
заставили нас взглянуть на него по - новому, по-другому.