Каталог :: Медицина

Лекция: Лечение сердечной недостаточности

                      ТЮМЕНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ                      
           КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ           
                                 РЕФЕРАТ                                 
                        ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ                        
                               Исполнитель:                               
                                Аспирант IV года                                
                                заочного обучения                                
                                  Трошина И. А.                                  
                          Научный руководитель:                          
                         д.м.н. профессор Медведева И.В.                         
                                  1997г.                                  
За последние 15 лет произошли значительные изменения в оценке эффек­тивности
лекарств, применяемых при сердечной недостаточности. Совре­менный подход
заключается в том, чтобы оценивать не острый эффект пре­парата в отношении
показателей гемодинамики, а его влияние на
симпто­мы заболевания и выживаемость. 15 лет назад при лечении сердечной
недо­статочности основное внимание обращалось на усиление насосной функ­ции
сердца с помощью инотропных лекарственных
препаратов. Тогда мало кто предполагал, что ингибиторы 
АПФ окажутся эффективными у таких больных Сейчас же эти препараты считаются
наиболее перспективными для лечения сердечной недостаточности, в то время как 
инотропные сред­ства практически перестали применяться.
Данные о влиянии различных видов лечения на динамику симптомов сердечной
недостаточности и выживаемость больных суммированы в табл. 10. Речь идет только
о систолической сердечной недостаточности. Что касается изолированной 
диастолической сердечной недостаточности, то общепри­нятых методов ее
лечения пока не существует.
    ДИУРЕТИКИ    
Диуретики, и в первую очередь петлевые, остаются
препаратами первого ряда при лечении больных с сердечной недостаточностью. Их
следует на­значать таким образом, чтобы устранить задержку избытка жидкости, не
вызывая при этом дегидратации. Подбор дозы диуретика 
возможен лишь в процессе клинического наблюдения за исчезновением признаков
легочно­го застоя, отеков на голенях и набухших шейных вен при отсутствии
симп­томов дегидратации (например, ортостатической 
гипотонии) или ухудше ния функции почек.
     Диуретики сегодня остаются средствами 
пер-вого ряда в лечении сердечной недостаточности, независимо от ее тяжести.
Не оказывая прямого влияния на насосную функцию сердца, они снижают 
преднагрузку, уменьшают застой кро­ви в легких и отеки. В легких случаях
добиться компенсации состояния больного позволяет мо­нотерапия 
диуретиками, а в более тяжелых — их комбинируют с сердечными 
гликозидами и/или вазодилататорами (прежде
всего ингиби­торами АПФ). Обычно лечение начинают
с тиазидных диуретиков, 
которые назначают 1—2 раза в неделю. Если они не дают достаточного эффекта,
применяют петлевые диуретики. Дли­тельная мочегонная терапия нередко
осложня­ется электролитными нарушениями, в частности 
гипокалиемией, для предупреждения которой некоторые исследователи
рекомендуют комби­нировать тиазиды и 
фуросемид с небольшими дозами калийсберегающих 
диуретиков.
Важную роль в патогенезе сердечной недо­статочности играет вторичный 
гиперальдосте-ронизм, основными клиническими признаками которого являются
выраженный отечный синд­ром и рефрактерность к
петлевым диуретикам. Повышение уровня 
альдостерона сопровожда­ется задержкой натрия и воды и ведет к увеличению
синтеза коллагена в миокарде с нарушением 
диастолических свойств левого желудочка . 
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что 
альдостерон оказы­вает вазоконстрикторное 
действие.
     
Таблица 1. Влияние различных видов лечения на симптоматику хронической
сердечной недостаточности и выживаемость больных
СимптоматикаВыживаемость

Диуретики

++++

Ингибиторы АПФ

++

++

Дигоксин

+

Гидралазин/нитраты

+++

+

р-Адреноблокаторы (при легкой

+?

+?

Застойной сердечной недостаточности)

Нифедипин

-

Амлодипин/фелодипин

+

Антиаритмические препараты- ?

(кроме р-блокаторов и амиодарона)

Амиодарон

+?

Ингибиторы фосфодиэстеразы

+

-

Добутамин

+

-

Диаморфин

+

-
Трансплантация сердца

++++

-
По данным исследования CONSENSUS, при высоком уров­не альдостерона смертность больных застойной серде чной недостаточностью в течение 6 мес достоверно (р<0,001) повышается. Одной из причин гиперальдостеронизма при сердечной не достаточности является активная диуретичес­кая те рапия, которая вызывает повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению уровня ангиотензина II в крови, но в меньшей степени влияет (или совсем не влияет) на содержание альдостерона. Наиболее хорошо изученным антагонистом альдостерона явля ется спиронолактон (верошпирон, альдак-тон), применение которого даже в умеренных дозах (75—100 мг/сут) при тяжелой сердечной недостаточности позволяет преодолеть рефрак-терность к петлевым диуретикам. В последние годы обсуждается возможность комбинирован­ного применения спиронолактона и ингибиторов АПФ. Предварительные данные показали, что такая комбинация в ряде случаев позволяет добиться большего терапевтического эффекта, хотя назначать ее можно лишь при отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности, а терапию проводить под регулярным контролем уровня калия в крови и показателей функции почек. Важной проблемой является рефрактерность к диуретикам, частота которой увеличивается по мере прогрессирования сердечной недоста­точности. Иногда даже значительное увеличе­ние дозы петлевых диуретиков не позволяет добиться существенного мочегонного эффекта. В таких случаях больным необходимо назна­чить постельный или полупостельный режим и пересмотреть проводимую терапию: перевод на парентеральное введение сердечных гликозидов, добавление спиронолактона (доза его может достигать 250—300 мг/сут) и/или ингибитора АПФ. В наиболее тяжелых случаях проводят ультрафильтрацию, которая дает возможность удалить до нескольких литров жидкости из организма. Диуретики (прежде всего петлевые и тиазидные) — препараты первого ряда в лечении сердечной недостаточности (как легкой, так и тяжелой). Они являются непременным компонентом любой схемы терапии. Для преодоления рефрактерности к петлевым диуретикам используют ингиби­торы АПФ и спиронолактон. Обсуждается возможность комбинированного применения последних. При тяжелом отечном синдроме возможно проведение ультрафильтрации. ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА Эти препараты заняли прочное место в арсенале средств лечения систоли­ческой сердечной недостаточности. Ингибитор АПФ в комбинации с диу-ретиком показан всем больным с сердечной недостаточностью. Многочис­ленные данные свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ улучшают симптоматику и повышают выживаемость больных с сердечной недоста­точностью, поэтому назначение их считается обязательным во всех случаях систолической сердечной недостаточности, независимо от возраста больно­го. Ингибиторы АПФ увеличивают физическую работоспособность. Они значительно повышают выживаемость больных с сердечной недостаточ­ностью — тяжелой (исследование CONSENSUS 1 [1 ]), легкой или умерен­ной (терапевтическое направление исследования SOLVD [2 ]) и легкой, или доклинической (исследование SAVE [3]) (см.табл.Ю). Недавно в ис­следовании AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) было показано, что в группе больных с клиническими признаками сердечной недостаточности после инфаркта миокарда раннее (со 2 — 9-го дня заболевания) начало терапии ингибитором АПФ рамиприлом способствовало значительному снижению смертности и замедлению прогрессирования заболевания [4 ]. Важно, чтобы врачи знали и о возможных побочных эффектах ингиби­торов АПФ — развитии артериальной гипотонии после приема первой дозы препарата, нарушении функции почек, кашле. Гипотония, требующая отмены препарата, возникает при лечении инги­биторами АПФ нечасто. Даже у больных с тяжелой сердечной недостаточ­ностью она наблюдается лишь в 5—6% случаев [1]. Тем не менее после приема первой дозы препарата больной должен находиться под наблюде­нием медицинской сестры или кого-либо из роственников, который может оказать помощь, если больной пожалуется на головокружение. Оценивать функцию почек следует до начала терапии ингибитором АПФ и в течение первой недели лечения. Незначительное повышение в плазме крови уровня креатинина, наблюдаемое довольно часто, не требует отмены препарата, и только при выраженном увеличении этого показателя ингиби­тор АПФ отменяют. Кашель — трудный для оценки симптом, поскольку он встречается у 30% больных с сердечной недостаточностью независимо от вида лечения. Отменять ингибитор АПФ из-за кашля приходится очень редко. В таких случаях больным следует назначить комбинацию гидралазина и нитратов. У больных с высоким риском развития гипотонии после приема первой дозы ингибитора АПФ, т.е. у получающих 80 мг или более фуросемида в сутки при уровне натрия в плазме крови менее 134 ммоль/л или креатинина 90 ммоль/л и более, лечение ингибитором АПФ рекомендуется начинать в стационаре. В остальных случаях его можно начинать в амбулаторных усло­виях, если есть возможность адекватного, компетентного наблюдения за больным. При этом нет необходимости контролировать артериальное дав­ление, так как жалобы больного на внезапно возникшее головокружение служит более точным признаком побочного эффекта препарата. ИНГИБИТОРЫ АПФ · 1-го поколения Каптоприл ( капотен) · 2-го поколения Эналаприл (ренитек, энап) Рамиприл (тритаце) Периндоприл (престариум) Лизиноприл Цилазаприл Благоприятный эффект ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности объясняют сни­жением общего периферического сосудистого сопротивления за счет устранения действия ангиотензина II на рецепторы сосудов, а также увеличением содержания брадикинина, ока­зывающего сосудорасширяющее действие. В отличие от многих других вазодилататоров ингибиторы АПФ, как правило, не вызывают рефлекторную тахикардию. Препараты этой группы не только снижают содержание ангио­тензина II в плазме крови (эндокринная функция), но и оказывают действие на местные ренин-ангиотензиновые системы, которые обна­ружены в различных органах, в том числе сердце (паракринная функция). Благодаря это­му ингибиторы АПФ препятствуют прогрес-сированию дилатации левого желудочка и вызывают обратное развитие его гипертрофии. В большинстве исследований, посвященных ингибиторам АПФ, препараты этой группы применяли при тяжелой застойной сердечной недостаточности в дополнение к диуретикам и сердечным гликозидам. Хотя полученные дан­ные варьируют в достаточно широких пределах, в целом ингибиторы АПФ оказались эффектив­ными по крайней мере у 2/3 больных. Они увеличивали толерантность к физической на­грузке, оказывали благоприятное влияние на гемодинамику (снижение пред- и посленагруз-ки) и нейрогуморальный статус (повышение активности ренина, снижение уровня ангиотен­зина II, альдостерона, норадреналина). Однако наиболее важным представляется тот факт, что ингибиторы АПФ увеличивали выживаемость больных сердечной недостаточностью. В целом результаты проведенных исследова­ний демонстрируют целесообразность примене­ния ингибиторов АПФ у больных с низкой фракцией выброса с целью профилактики развития и прогрессирования сердечной недо­статочности. Учитывая многообразие ингибиторов АПФ, возникает вопрос — какой препарат следует выбрать для лечения или профилактики сер­дечной недостаточности? На сегодняшний день при застойной сердечной недостаточности наи­более хорошо изучен эффект двух препаратов — каптоприла и эналаприла, поэтому именно им следует отдавать предпочтение. В последние годы активно изучается эффективность других ингибиторов АПФ (в частности периндоприла, рамиприла) в лечении сердечной недостаточно­сти, в связи с чем в скором времени выбор препаратов этой группы, по-видимому, расши­рится. Например, в исследовании AIRE (The Acute Infarction Ramipril Efficacy) планируется изучить влияние рамиприла на смертность у 2000 больных острым инфарктом миокарда, осложнившимся сердечной недостаточностью [6 ]. Очень важен также вопрос о дозах ингибиторов АПФ. В клинической практике отмечена тенденция к применению этих пре­паратов в низкой и даже очень низкой дозе, хотя в многоцентровых исследованиях изуча­лось влияние каптоприла и эналаприла на выживаемость больных сердечной недостаточ­ностью в дозах соответственно 150 и 20 мг/сут. В связи с этим, пока не будут проведены соответствующие исследования, практическим врачам следует по возможности доводить дозы двух препаратов до рекомендуемых. Ингибиторы. АПФ можно отнести к числу наиболее эффективных средств лечения сердечной недостаточности. При умеренной и выраженной недостаточности кровообращения они не только уменьшают клиническую симптоматику, но и увеличива­ют выживаемость больных. Кроме того препараты этой группы могут быть исполь­зованы для профилактики сердечной недо­статочности, в частности у больных перенесенным инфарктом миокарда, ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ У больных застойной сердечной недостаточно-стью повышается общее пе риферическое сосудистое сопротивление в результате компен-саторной активации адренергической и ре-нин-ангиотензиновой систем. Увеличение сосу­дистого тонуса способствует поддержанию АД и перераспределению кровотока к жизненно-важным органам в условиях низкого сер­дечного выброса, но одновременно оказывает неблагоприятное влияние на насосную функцию сердца. Вазодилататоры, снижающие пред- и посленагрузку, у больных сердечной недоста­точностью значительно повышают фракцию выброса, ударный объем и сердечный выброс. Средства, обладающие поло жительной инотроп-ной активностью, вызывают сходные изменения гемодинамики, но за счет повышенного потреб­ления кислорода. Вазодилататоры разделяют на группы в зависимости от места их действия. Нитрогли­церин и изосорбида динитрат являются преиму­щественно венозными вазодилататорами; они снижают венозный возв рат и давление наполне­ния желудочков и в меньшей степени влияют на сердечный выброс. Артериальные вазо­дилататоры (гидралазин, миноксидил) снижают посленагрузку, в то время как давление напол- нения желудочков при их применении не меняется. Существуют также "смешанные" вазодилататоры (нитропруссид натрия, а -адре-ноблокаторы, в том числе празозин, ингибиторы АПФ), оказывающие расширяющее действие на артерии и вены. К числу мощных артериолодилататоров от­носятся антагонисты кальция (прежде всего группы дигидропиридина), которые зарекомен­довали себя как активные антигипертензивные и антиангинальные средства. В ряде исследова­ний была изучена эффективность нифедипина при серде чной недостаточности, однако полу­ченные данные оказались разочаровывающими. Все же в определенных ситуациях применение антагонистов кальция при сердечной недоста­точности оправдано, например, если она раз­вивается на фоне преобладающей гипертрофии л евого желудочка у больных артериальной гипертоние й . Определенные надежды свя­зывают с антагонистами кальция 2-го поколе­ния, оказывающими селективное действие на сосуды (фелодипин и др.), однако они, по-ви­димому, все равно будут уступать ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и нитра­там. Сравнительно новым препаратом, оказываю­щим смешанное вазодилатирующее действие и обладающим умеренно выраженными инотроп-ными свойствами, является флозехинан. Учи­тывая благоприятное влияние его на гемо-динамику и клиническую симптоматику, в многоцентровом исследовании PROFILE (The Prospective Randomized Flosequinan Longevity Evaluation) был изучен эффект препарата на выживаемость больных застойной сердечной не достаточностью. Исследование было заверше­но преждевременно, так как в основной группе наблюдалось увеличение смертности больных [8]. В другом многоцентровом двойном слепом исследовании FACET (Flosequinan-ACE Inhi­bitor Trial) у 322 больных серд ечной недо­статочностью определяли эффективность ком­бинированной терапии флозехинаном (100 и 150 мг/сут) в сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами и ингибиторами АПФ [9]. Дополнительное назначение флозехинана (только в дозе 100 мг/сут) при недостаточной эффективности традиционного лечения позво­лялс я добиться большего терапевтического эф­фекта, хотя сравнительно короткая продол­жительность лечения (16 недель) не дала возможность оценить влияние препарата на выживаемость больных. Авторы считают необ­ходимым тщательно взвешивать соотнош ение возможного риска и пользы при назнач ении флозехинана и по возможности использовать его в более низких дозах. Добавление вазодилататоров, снижающих пред и посленагрузку, к сердечным гликози-дам и мочегонным средствам повышает эффективность лечения застойной сердеч­ной недостаточности. Предпочтение следу­ет отдат ь комбинации органических нитратов с гидралазином, которые по дан­ным многоцентрового исследования не толь­ко улучшают насосную функцию сердца, но и увеличивают выживаемость больных. Ингибиторы АПФ превосходят вазодилататоры в плане повыше­ния выживаемости больных с сердечной недостаточностью (исследование V-HeFT-II ) [5]. Но снижения смертности в этой группе можно достичь так­же с помощью комбинации гидралазина и нитратов (исследование V-HeFT-II) [6] (см.табл.1). Комбинацию гидралазина и изосорбидадинитрата мож­но считать с полным основанием альтернативой при плохой переносимос­ти ингибиторов АПФ. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ Дигоксин, несомненно, играет важную роль в контроле за желудочковым ритмом при мерцании предсердий С другой стороны, до сих пор существу­ют разногласия в вопросе о значении дигоксина у больных с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом. Имеются данные о способности дигоксина улучшать симптоматику у больных с сердечной недостаточнос­тью. Однако влияние препарата на смертность до сих пор не доказано. Поэ­тому дигоксин следует назначать только тем больным, у которых симптомы сердечной недостаточности сохраняются несмотря на терапию диуретика-ми и ингибиторами АПФ. Состояния, при которых нецелесообразно применение сердечных гликозидов · Нарушение диастолического наполнения ле­вого желудочка · Митральный стеноз (без мерцательной аритмии) Амилоидоз сердца и другие рестриктивные поражения миокарда · Гипертрофия левого желудочка без выраженной дила-тации (в частности при артериальной гипертонии) · Сердечная недостаточность с высоким вы­бросом · Тиреотоксикоз · Анемия · Болезнь Педжета · Бери-бери · Легочное сердце При указанных состояниях нарушения кро­вообращения не связаны со снижением сокра­тимости миокарда, поэтому применение средств, повышающих инотропную функцию сердца, не имеет смысла или даже опасно, как, например, при амилоидозе сердца. Спорной представляется также целесообразность лечения сердечными гликозидами легочного сердца, так как они не влияют на давление в легочной артерии. Несмотря на определенные недостатки сердечные гликозиды остаются основой лечения сердечной недостаточности. Повы­шая инотропную функцию сердца, они улучшают состояние больных и качество жизни, хотя достоверные сведения о влия­нии их на выживаемость отсутствуют. Если сердечная недостаточность не связана со снижением инотропной функции сердца, применение сердечных гликозидов не имеет смысла и даже вредно. b-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Во многих странах считается, что эти вещества абсолютно противопоказа­ны при сердечной недостаточности. Однако в скандинавских странах, в част­ности в Швеции, они применяются при лечении легкой или умеренной сердечной недостаточности. Основанием для этого служат результаты ис­следования ВНАТ (b-Blocker Heart Attack). В нем показано, что пропранолол значительно (на 47%) снижает внезапную смертность при сер­дечной недостаточности после инфаркта миокарда и всего на 12% в группе больных без признаков сердечной недостаточности (см.табл.1). До тех пор, пока не будут получены новые данные, применение b-адреноблока-торов оправданно лишь у больных с сочетанием легкой сердечной недо­статочности и стенокардии напряжения. Однако в случае прогрессирова-ния сердечной недостаточности b-адреноблокаторы следует отменить. АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Как показано в исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Suppress ion Trial) [8], флекаинид и энкаинид увеличивают смертность при сердечной недо­статочности (см.табл. 1). Необходимы дополнительные исследования для определения места таких антиаритмических препаратов, как амиодарон (кордарон), в лечении сердечной недостаточности. АНТИКОАГУЛЯНТЫ Антикоагулянты назначают эмпирически при тяжелой сердечной недоста­точности. Недавно обнаружено, что аспирин и варфарин мог оказывать благоприятное действие при мерцании предсердий. Однако необходимы дополнительные данные для оценки значения варфарина при лечении сер­дечной недостаточности. ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Лекарственные препараты, такие как добугамин, диаморфин и ингибиторы фосфодиэстеразы (например, милринон), улучшают симптоматику сердеч­ной недостаточности и могу т использоваться при лечении терминальных состояний. . Литература 1. Шатковский Н.П., Моисеев B.C. Эффективность нифедипина при сердечной недостаточности в зави­симости от морфофункционального типа поражения миокарда. Клин. Фармакол. Тер., 1992, 1, 20—25. 2. Cohn J. The prevention of heart failure — a new agenda. N. Engl. J. Med 1992, 327 (10), 725—727. 3. Cohn J., Archibald D., Ziesche S. et al. Effect of vasodilatator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration cooperative study. N. Engl. J. Med., 1986, 314, 1547—1552. 4. Cohn J., Johnson G., Ziesche S. et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N. Engl. J. Med., 1991, 325, 303—310. 5. Gheorghiade M., Young J., Uretsky B. et al. Predicting clinical deterioration after digoxin withdrawal in heart failure: insights form PROVED and RADIANCE trials. Elirop. Heart. J., 1993, 14, suppi., 1190. 6. Hall A., Winter C., Bogle S. et al. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study: rationale, design, organization, and outcome definitions. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1991, 18 (suppi. 2), S105—S109. 7. Honerjager P., Nawrath N. Pharmacology of bipyridine phosphodiesterase III inhibitors. Europ. J. Anaesthesiol., 1992, suppi. 5, 7—14. 8. Information letter to physicians from Boots Pharma-ceuticals. May 24, 1993. 9. Massie В., Berk M., Brozena S. et al. Can further benefit be achieved by adding Flosequinan to patients with congestive heart failure who remain symptomatic on diuretic, digoxin, and an angiotensin converting enzyme inhibitor? Results of Flosequinan-ACE inhibitor trial (FACET). Circulation, 1993, 88, 492—501. 10. Packer M., Carver J., Rodeheffer R. et al. Effects of milrinone on mortality in severe heart failure. N. Engl. J. Med., 1991, 325, 1468—1475. 11. Pfeffer M ., Braunwald E., Moye L. et al. Effect of captopril on mortality in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of SAVE trial. N. Engl. J. Med., 1992, 327 (10), 669—677. 12. Sanders M., Kostis J ., Frishman W. The use of inotropic agents in acute and chronic congestive heart failure. Med. Clin. North. Amer., 1989, 73, 283—314. 13. Swedberg К., Held P., Kjekshus J. et al. Effects of the early administration of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction. Results of the Coope­rative New Scandinavian Enalapril Survival Study II