Каталог :: Медицина

: Литература - Хирургия (КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ)

L15                    КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Это симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение прохождения
(пассажа) содержимого по кишечнику, вызванный различными причинами.
---------¬  -------¬   ---------------¬  ----------¬  -------------¬
¦ опухоль¦  ¦спайки¦   ¦инородное тело¦  ¦ущемление+->¦динамический¦
L----T----  L---T---   L--T------------  L--T-------  ¦   фактор   ¦
¦          ¦         ^                 ¦         L-------------
¦          L<------¬ ¦ -------------->--
L<---------------¬ ¦ ¦ ¦
-----------¬         -+-+-+-+---¬                     -------------¬
¦ патогенез+-------->¦  ileus   ¦<--------------------+симптомы    ¦
L----T------         L----T------                     L------T------
¦                    ^                                  ¦
¦               -----+------¬                           ¦
¦               ¦  клиника  ¦                           ¦
¦               L----T-------                           ¦
¦                    ^                                  ¦
¦               -----+-------¬                          ¦
     L-----------<---+обследование+-->------------------------
L-------------
История: известно было уже Гиппократу, Галену, но до 18 столетия -
созерцание, описание. Конеч 18 века - острая , хроническая и
динамическая научно изучена лишь во второй половине 19 века.
1781г. Амбодик описал кишечную непроходимость.
1838г. Добровльский - монография "О болезни, именуемой илеус"
Пирогов - знал, лечил, описывал.
Вайль - симптом, выделил обтурационную и странгуляционную.
Спасокукоцкий - симптоматика, токсическая теория, лечение.
Сельцовский - токсическая теория, легочная интоксификация.
Самарин, Руфанов, Аранов -  биохимическая теория.
--¬
Маслов, Тарханов,        +-> нервно-рефлекторная теория.
Джанелидзе, Вишневский   ¦
---
Из 30 съездов на 9 обсуждался этот вопрос.
Статистика: на 26 съезде в 1955г. - 3,5% всех экстренных
больных, 40%  от всех умерших.
В последние 15 лет - количество больных выросло в 2-3 раза.
- количество тяжелых форм уменьшилось.
- количество спаечной непроходимости увелич.
Ileus - барометр неблагополучия.
Роль религиозных культов - летальность 10-20% /Беларусь-13%/
К л а с с и ф и к а ц и я:
1.Димамическая (функциональная)             2.Механическая
а) паралитическая;                       а) обтурационная;
б) спастическая.                         б) странгуляционная;
в) инвагинация.
3. Спаечная                                 4.Мезентеральная(сосуд)
а) динамическая;                          а) артериальная;
б) обтурационная;                         б) венозная;
в) странгуляционная.                      в) смешанная.
I L E U S
----------
Течение:     Степени обтурации:   Стадии:
- острое       - полная           1.рефлекторная(болевая)
- подострое    - частичная        2.ст.компенсации
- хроническое                     3.ст.декомпенсации(терминальная)
ПРИЧИНЫ:
1. Спастической: - рефлекторное влияние с др. органов;
(бр.гр.патология);
- поражение ЦНС (спинная сухотка);
- спазм сосудов брыжейки (брюшная жаба);
- свинец, морфин, никотин.
2. Паралитической: - после спастической;
- перитонит, панкреатит;
- прободение, диспепсия, дизентерия, операция;
- поражение n.vagus, дренаж бр.полости,
гипокалийемия;
3. Обтурационной: -врожденный порок;
- опухоли самой кишки или сдавление извне;
- инородные тела;
- воспалительные инфильтраты;
- кишечные паразиты.
4. Странгуляционной: - сопровождается нарушением К и Н, сдавление;
брыжейки (похожа на ущемление);
- поворот петли на 270°;
- бульбулюс-заворот-х;
- узлообразование;
- спаечно-кишечная непроходимость;
- ущемление при грыжах.
5. Инвагинация: - внедрение кишки в кишку (центральную и
периферическую);
а) первичная ;
б) вторичная(полип);
- множественные и единичные;
- одиночные и двойные;
- толстокишечные;
- толсто-тонкокишечные;
- тонко-тонко-кишечные.
6. Спаечная: - (обтурационная, странгуляционная, динамическая)
- травмы;
- операции;
- заболевания брюшной полости;
- врожденные.
7. Мезентериальная(сосудистая): - эмболия;
- тромбоз;
- спазм.
Патогенез:
1.Стеркоремия(интоксикация) Амюсс-1838г., Спасокукоцкий, Сельцовский
2.Биохимическая - Самарин, Руфанов, Аранов.
3.Нервно-рефлекторная: - Тарханов, Павлов, Браун, Вишневский,
Маслов, Джанелидзе, Альштум, Чухрискин.
1. низкая проходимость протекает легче, чем высокая- не все
объясняет
2. Биохимическая теория:
пусковые механизмы:
нервно-рефлекторные->кровообращение,трофика тканей, рвота->
потеря веществ, транссудация->потеря веществ,нарушение
всасывания->нет поступления.
Н А Р У Ш Е Н И Е    Г О М Е О С Т А З А:
----T-------T-----¬
1. Водного обмена.        ¦12л¦  3,5л ¦ 35л +----->интерстициальная
L-T-+----T--+------      вода
2. Электролитного обмена.   ¦      L-------------->внутрисосудистая
Na+ и CL-  -  в русле   L--------------------->клеточная вода
K+  и HPO - - в клетке
4                         клетка       внеклеточное
-----------¬   пространство
¦        Н-+---->OCl
-  организм теряет Na в клетку   ¦        <-+---- Na+Cl-
-  разложение бикарбоната и      ¦          ¦
-  истощение щелочного резерва.  ¦        К-+---->KCl
L-----------
3. Нарушение КЩР:    пусковые механизмы:  - обезвоживание
--------    L------------¬                - потеря NaCl
¦                        ¦                - перерваспределение К, Na
¦                        ¦                - кислотная недостаточность
¦                        ¦                - гликогенолиз
¦  --------------------¬ ¦  -------------------¬
L->¦  гипергликемия    ¦ L->¦ распад белков    ¦
+-------------------+    +------------------+
¦ молочная,         ¦    ¦ гипок-мия,       ¦
¦ оксимасляная и ПВК¦    ¦ нейтрализация    ¦
¦ накопление СО     ¦    ¦ кислых продуктов,¦
¦              2    ¦    ¦ перераспределение¦
¦                   ¦    ¦ K и Nа.          ¦
L--------T-----------    L---------T---------
¦                         ¦
ацидоз                    алкалоз
------                    --------
4. Нарушение белкового обмена:
Сгущение крови - лохные показатели.
транссудация -¬
распад -- -  до 300,0 теряет организм ежедневно.
умен. альбуминов
умен. незаменимых АК/лизин,метионин,валин,лейцин,фенилаланин.
увел. остаточный азот.
Углеводы - увел. гликогенолиз, гипергликемия, содержание
недоокисленных продуктов обмена, в печени исчезает гликоген.
Жиры - мобилизация из депо, переход в углеводы, увеличение содержания
недоокисленных продуктов.
Витамины - умен. поступление, увел. потребление, умен. [C] в
надпочечниках, кишечной стенке.
ЦНС - Ph умен., умен. гликолиз, распад белка, скопление недоокисленных
продуктов, нарушен синтез фосфолипидов, нарушается соотношение
K-Na в клетке.
Дискразия соков: (Самарин)                              Потеря - рвота
слюна 1л                ¦       ¦                  траннсудация в
желудочный сок 3л       ¦       ¦ всасывается 80%   кишечник.
желчь 0,8л              ¦ 7-9л  ¦
панкреатический сок 1л  ¦       ¦
кишечный сок 3л         ¦       ¦
3. Нервно-рефлекторная теория.
--------------------------
Рефлексы из раздутой и ущемленной петли - Парханов.
Кортико-висцеральные механизмы - Быков, Павлов.
Шок - Джанелидзе.
Изменения в нервных образованиях - Альштум.
Фазовые изменения в ЦНС - Чухриенко.
Возможные влияния через ЦНС - Вишневский, Маслов.
Очаг -> ЦНС -> нарушение динамики.
ЦНС -> патологическая регуляция импульсов:сосуды, трофика, обмен.
С Т А Д И И   К И Ш Е Ч Н О Й    Н Е П Р О Х О Д И М О С Т И
1. Нервно-рефлекторная:1-4ч - несколько суток.
ЭЭГ - торможение бета-ритма, учащение альфа-ритма.
2. Компенсация:местные нарушения сердечно-сосудистой деятельности,
биохим. нарушения. ЭЭГ - увелич. амплитуды альфа-волн, залповые
волны.
3. Терминальная:нарушение обмена, интоксикация. ЭЭГ = прямая линия.
ИТОГ: все три теории справедливы, каждая выражена в разной степени.
степень участия каждой из них зависит от вида, причин,
локализации, реактивности, местных изменений.
Начинается с нервно-рефлекторной теории- нарушение функций важных
органов.
К Л И Н И К А :
Зависит  от многих факторов:вида К.Н., стадии, динамики, развития,
уровня остроты.
Анамнез:операции, травмы, интоксикации, особенности питания.
-------
Симптомы:особенности стула, острое или постепенное начало, повторение
явлений, спокойное или беспокойное поведение;
Лицо:обычное, страдальческое, перитонеальное.
Кожа:бледная, холодная, пот, умен. тургор.
Язык:сухой, обложен.
Губы:сухие, трещины, голос сиплый.
Симптомы кишечной непроходимости:
---------------------------------
1. Болевой  а) растяжение кишечника - схваткообразная
б) сдавление
в) ишемия кишечника - сильные спастические ночные боли.
2. Диспептический(тошнота, рвота-рефлекторные, жажда, икота, отрыжка,
задержка стула и газов.)
3. Скопление содержимого в приводящей петле(вздутие, ассиметрия)
симптом Вайля и Склярова.
4. Транссудация симптом Склярова - падающей капли, симптом Вайля -
выпот в брюшную полость.
5. Перитонит.
6. Пальпируемое образование.
7. Интоксикация.
8. Обезвоживание.
9.Нарушение функций сердечно-сосудистой и др.систем.
10.Гематологические сдвиги(сгущение,нейтрофилез,лейкоцитоз,повы-
шение СОЭ).
11.Биохимические нарушения.
12.Исследование rectum- симптом Обуховской б-цы - наличие крови
со слизью,можно прощупать интравагинально.
13.R-логич.исследование:
а. пневмотоз
б. чаши Клойбера- горизонтальные уровни жидкости
в. симптом "стоп" и "вилки"("волчья пасть" при инваги-
нате)
ДИАГНОСТИКА:
Симптомы:
Вайля- раздутая приводящая кишка,тимпанит.
Матье-Склярова- шум плеска.
Спасокукоцкого- падающей капли.
Байяра- притупление в отлогих местах.
Шимана-Дайеса- пустота в подвздошной области(т.е.западение,наб-
людаемое в случае заворота слепой кишки).
Обуховской б-цы - Грекова.
Щеткина-Блюмберга.
Руша- стимулир.перистальтики.
Гольда- на передней стенке прощупываются раздутые петли к-ка.
Бейля- cor-тоны проводятся на переднюю брюшную стенку.
Уеге-Минтейфейля.
Гевенера- болезненная точка при пальпации на 4 см ниже пупка.
ЛЕЧЕНИЕ:
-<--------------- Ileus ------------------>¬
¦                                          ¦
¦                                          ¦
¦                                          ¦
стимуляция                -<------- лечебно-диагностический прием
----------                ¦         -----------------------------
прозерин                  ¦                      ¦
димекаин                  ¦                      ¦
электрости-       консервативное        операция при неэффек-
муляция             лечение,           тивности,при прогрес-
обследование.         сировании процесса.