Каталог :: Медицина

Реферат: Кожные болезни (Современные проблемы терапии и профилактики псориаза )

              Современные проблемы терапии и профилактики псориаза              
                            Минск 1997                            
                                 Введение                                 
Лечение псориаза - сложная терапевтическая проблема. Во многих случаях она
может быть успешно решена, так как имеется целый ряд способов
терапевтического воздействия при этом дерматозе. Но, к сожалению, все они
дают лишь временный эффект, хотя и не исключается возможность клинического
выздоровления разной длительности и улучшения качества жизни больных. Между
тем нередко уже при первом обращении врач говорит пациенту о неизлечимости
болезни и необходимости смириться с ней, что совершенно недопустимо.
Известно, что метод терапии зависит от клинических проявлений, наличия
сопутствующей патологии, состояния организма, особенно нервно-психического
статуса. Большое значение имеют мотивация пациента, его семейные и социальные
обстоятельства. Одни пациенты даже при распространенных высыпаниях вполне
удовлетворяются небольшим улучшением, другие требуют немедленного излечения
самых минимальных проявлений (например, "дежурных бляшек" на локтях и
коленях).
Псориаз - один из наиболее распространенных дерматозов, по данным различных
исследований, им страдает 1 - 3% населения. Среди дерматологических больных
доля больных псориазом составляет 5%. Необходимо подчеркнуть, что в последние
10 - 15 лет наблюдается рост количества больных, дерматоз появляется в более
молодом возрасте, увеличивается число тяжелых форм (псориатическая
эритродермия, псориатическая артропатия).
                                 Лечение                                 
Интенсивные исследования во многих странах мира привели к разработке
разнообразных методов терапии псориаза, которые, однако, позволяют лишь
купировать обострение болезни, а не излечить ее.
Больному следует разъяснить, что не во всех случаях заболевания надо
немедленно начинать лечение и что раннее начало терапии не предотвращает
развития рецидивов. Наличие единичных высыпаний, длительно существующих на
одних и тех же местах и не распространяющихся ("дежурные бляшки"), является
показанием к проведению лишь нераздражающей местной терапии (частое мытье, 1
- 2% салициловая мазь, солидоловая мазь, кремы с витаминами А и D). Активное
лечение таких больных по их настойчивому требованию может привести к тому,
что заболевание примет распространенный характер и будет часто
рецидивировать.
Применяемые в настоящее время методы терапии больных псориазом включают
дезинтоксикационные и седативные воздействия, витамины, иммуномодуляторы и
иммуносупрессанты, физиотерапию и наружные средства.
                               Пува-терапия                               
Одним из наиболее эффективных методов лечения является ПУВА-терапия, которая
в 70 - 90% случаев приводит к клиническому выздоровлению. Предложенная в 1974
г. в США и Европе, она с 1978 г. успешно используется в дерматологической
клинике ЦКВИ.
Издавна известно положительное действие УФ-излучения при псориазе
(гелиоталассотерапия, общее УФО). При приеме фотосенсибилизирующих препаратов
и облучении длинноволновыми УФ-лучами (UVA) эффективность УФО значительно
повышается. Это стало возможным после создания специальных установок, дающих
облучение в области UVA. В качестве фотосенсибилизаторов применяют препараты
из группы псораленов (5-, 8-метоксипсорален). Метод получил название
фотохимиотерапии (ФХТ) или ПУВА-терапии.
Установки, предназначенные для ФХТ, представляют собой кабину или ширму, на
внутренней стенке которых смонтированны специальные люминесцентные лампы,
дающие длинноволновое излучение UVA (320 - 400 нм) с максимальной
интенсивностью при 350 - 365 нм. Плотность УФ-излучения в установках
составляет 8 - 13 мВт/см2. Аппараты ПУВА имеют различные модификации,
позволяющие проводить процедуры больным в положении лежа или стоя, облучать
отдельно голову, голени, ладони, подошвы.
ПУВА-терапия показана при тяжелых, распространенных формах псориаза -
экссудативном, распространенном бляшечном, эритродермическом, пустулезном,
ладонно-подошвенном.
Опыт более чем 20-летнего применения ПУВА-терапии показал, что она
эффективна, удобна, позволяет получать ровное пигментирование. Особенностью
ФХТ является отсутствие привыкания, возможность проведения повторных курсов,
в том числе амбулаторных, значительное смягчение тяжести псориаза и удлинение
межрецидивного периода.
В прогрессирующей стадии болезни начать ПУВА-терапию можно после проведения
дезинтоксикационной терапии (гемодез по 400 мл внутривенно 3 - 4 раза),
назначения седативных, противозудных, снотворных препаратов, наружно - 2%
салициловой мази. Для достижения терапевтического эффекта при разных
проявлениях псориаза требуется от 20 до 30 процедур.
                         Селективная фототерапия                         
Селективная фототерапия (СФТ) проводится при помощи аппаратов, дающих
излучение средней длины (280 - 320 нм). Назначения фотосенсибилизаторов не
требуется. Выпускаются различные аппараты для СФТ, в том числе специальные
для лечения поражения волосистой части головы, их можно применять в домашних
условиях.
СФТ прменяется при менее выраженных проявлениях болезни, в прогрессирующей ее
стадии, при наличии противопоказаний к ФХТ, у детей. Ее эффективность
значительно ниже, чем ПУВА-терапии, но показания к применению более широкие:
она применяется при псориазе в стадии прогрессирования, при ограниченных
проявлениях псориаза; ее можно использовать у детей при наличии
противопоказаний к ФХТ.
Необходимо подчеркнуть, что даже у больных весенне-летней формой псориаза
дозированное применение УФО при ФХТ и СФТ не вызывает ухудшения процесса.
Если ПУВА-терапия достаточно эффективна при использовании в качестве
монотерапии, то СФТ обычно сочетают с другими методами лечения (гемодез,
десенсибилизирующие средства, эссенциале, витамины и др.).
                                Ретиноиды                                
Значительной эффективностью при псориазе обладают синтетические производные
витамина А (синтетические ретиноиды) - тигазон и неотигазон. Они воздействуют
на патологически ороговевающий эпидермис, иммунную систему, обладают
антинеопластическими свойствами. Антикератинизирующий эффект проявляется
подавлением пролиферации эпидермальных кератиноцитов, нормализацией
дифференцирования неороговевающего эпителия, уменьшением сцепления роговых
клеток. Последнее приводит к более быстрому их отшелушиванию, предотвращает
образование роговых масс. Синтетические ретиноиды поддерживают нормальную
скорость митоза в клетках эпидермиса и регулируют его толщину.
Тигазон применяется более 15 лет (с 1978 г.) в качестве монотерапии, а также
в сочетании с ФХТ. По мнению многих авторов, монотерапия обычных форм
псориаза тигазоном не имеет преимуществ перед другими методами лечения. Лишь
при одной из наиболее сложных для лечения форм - пустулезном псориазе -
быстро исчезают пустулезные элементы, происходит эпителизация, нормализуется
температура тела и улучшается общее состояние больного.
При сочетании тигазона с ПУВА-терапией (Ре-ПУВА-терапия) эффективность
лечения значительно возрастает. Этот метод терапии применяется при тяжелых
формах псориаза, в том числе при ладонно-подошвенных поражениях. При Ре-ПУВА-
терапии удается повысить эффективность лечения и уменьшить число сеансов
облучения и тем самым суммарную дозу УФО. Менее токсичным и более активным
препаратом является неотигазон.
Противопоказаниями к назначению тигазона являются заболевания печени и почек,
повышенное содержание в крови липидов и триглицеридов. Он не применяется у
молодых женщин из-за тератогенности.
                     Препараты витамина Д3                     
В последнее время большое внимание уделяется также использованию при псориазе
витамина D3. В естественных условиях он образуется в результате
фотохимических и термических превращений стеринов животного происхождения.
Значительную роль в продукции витамина D3 играет кожа.
Антипсориатическое действие его было обнаружено случайно при лечении пациентки
с остеопорозом.
Природным метаболитом витамина D3 для перорального лечения является
оксидевит, однако его примение при псориазе должно быть длительным, в течение
нескольких месяцев. Синтетическим аналогом витамина D3 является
кальципотриол, который входит в состав мазей (дайвонекс, псоркутан) и широко
применяется.
                        Иммуносупрессивная терапия                        
Большая часть препаратов для лечения псориаза общего и местного действия в
той или иной степени оказывает супрессивное воздействие. Специальными
средствами для лечения псориаза являются цитостатический препарат метотрексат
и циклоспорин А, подавляющий синтез интерлейкина-2 (ИЛ-2) и активность Т-
хелперов.
Метотрексат (МТ) - антагонист фолиевой кислоты, подавляет клеточный митоз. В
дерматологии МТ стали применять в начале 70-х годов. Большое количество
осложнений (тошнота, рвота, язвенное поражение слизистой оболочки полости
рта, тромбоцитопения, токсический гепатит, поражение почек) препятствует
распространению этого метода лечения. Недостатками его являются быстрое
возникновение рецидивов после улучшения, торпидность в последующем к другим
методам лечения. Однако от применения МТ не следует полностью отказываться,
особенно в случае неудачи при использовании других методов.
Метотрексат в таблетках применяют в различных дозах: ежедневно по 2,5 мг в
течение 3 - 5 дней с 3-дневным перерывом; внутрь 25 мг (10 таблеток) в
течение недели, курс повторяют 2 - 3 раза с перерывом 5 дней. Для получения
эффекта требуется 4 - 6 циклов.
Назначается МТ в тяжелых случаях псориаза в виде внутримышечных инъекций по
35 -_ 50 мг 1 раз в неделю, всего производится 4 - 5 инъекций, иногда
используется в сочетании с ПУВА-терапией (инъекции в свободные от процедур
дни).
Циклоспорин А (ЦА) - продукт жизнедеятельности гриба Jolypocladium infantum
Gams - циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислотных остатков.
Известен с конца 70-х годов. В качестве иммуносупрессанта он с успехом
применяется при трансплантации органов и тканей, а также при ряде
аллергических, гиперпролиферативных, буллезных и злокачественных дерматозов.
Терапевтическую активность ЦА связывают с его влиянием на иммунную систему
(подавление продукции ИЛ-2, ингибирование Т-лимфоцитов). Показанием к
применению ЦА при псориазе является тяжелое, распространенное, резистентное к
другим видам терапии поражение.
Рекомендуемые дозы не должны превышать 4 мг/кг, в тяжелых случаях - 7 мг/кг.
Лечение противопоказано пациентам с онкологической патологией, инфекционными
заболеваниями, сниженным иммунитетом.
Его не следует назначать больным с нарушением функции почек, гипертензией
различного генеза, а также лицам с алкогольной и лекарственной зависимостью,
нельзя комбинировать с другими цитостатистическими препаратами и ПУВА-
терапией. Наиболее тяжелые побочные явления - поражение почек и артериальная
гипертензия.
В ЦКВИ в 1992 - 1993 гг. изучали клиническую эффективность ЦА, выпускаемого
фирмой "Сандоз" под названием сандиммун.
Препарат назначали перорально в низких дозах (по 2,5 - 3,0 мгк/кг), что
составляло 200 - 300 мг/сут, до полного клинического выздоровления (3 - 4
нед). Отмечена эффективность сандиммуна при тяжелых формах псориаза, включая
артропатическую и эритродермическую.
Осложнения были минимальными и проходили после отмены лечения.
Однако у части пациентов уже через неделю после окончания лечения возникли
рецидивы. В дальнейшем этих больных успешно лечили посредством Ре-ПУВА- и
ПУВА- терапии, течение болезни у них не ухудшилось.
Высокая стоимость препарата, быстрое рецидивирование процесса после лечения,
наличие многих противопоказаний ограничивают применение сандиммуна и делают
его препаратом выбора при тяжелых формах псориаза.
                    Методы дезинтоксикационной терапии                    
Эти методы применяются при тяжело протекающих формах псориаза (эритродермия,
прогрессирующая стадия болезни). Чаще применяют гемодез, который обадает
высокой дезинтоксикационной и дегидратирующей активностью при всех формах
псориаза.
Он снимает остроту процесса, помогает подготовить больного к ПУВА- терапии,
его можно использовать в сочетании с мочегонными, сердечными,
десенсибилизирующими, противозудными, седативными средствами, а при
необходимости и с кортикостероидами.
Многие авторы выступают против системного применения кортикостероидов при
псориазе, за исключением внутрисуставного введения при артропатическом
псориазе. Однако в особо тяжелых случаях все-таки вводится преднизолон по 60
- 90 мг вместе с гемодезом 2 - 3 раза в неделю и сразу отменяется его при
появлении улучшения.
Гемосорбция способствует восстановлению элиминирующих систем, снижению уровня
циркулирующих иммунных комплексов, нормализации показателей липидного обмена,
функций печени, иммунологических показателей. К сожалению, лечение дает
временный клинический эффект, как правило, через 2-3 мес наблюдается рецидив
заболевания. Не оправдал ожиданий при псориазе и плазмафарез.
                             Наружная терапия                             
Препараты наружного действия имеют при псориазе важное значение. В легких
случаях лечение надо начинать с местных мероприятий. Как правило, средства
для наружного применения не оказывают побочного действия, а эффективность
лечения нередко не уступает таковой общей терапии.
В прогрессирующей стадии болезни обычно применяют 1 - 2% салициловую мазь. В
стационарной и регрессирующей стадиях показаны более активные мази,
содержащие деготь, нафталан, кортикостероиды.
Дегтярные препараты в наружной терапии псориаза применялись издавна, нередко
в сочетании с инсоляцией или УФО и ваннами. В нашей стране для лечения
псориаза используются мази с древесным дегтем, за рубежом - с
каменноугольным. Последний более активен, но обладает канцерогенными
свойствами. Довольно широко используются гидрантроны. В первой половине ХХ
века применялись мази с естественным продуктом - хризаробином, представляющим
собой смесь различных дериватов антрацена (в основном диоксиметилантранол),
которую получают из стволов бразильского дерева Vonacopua Araroba семейства
бобовых.
В настоящее время в Европе часто применяются синтетические препараты,
содержащие гидроксиантроны: дитранол и близкие к нему по химическому составу
антралин, цигнолин, антраробин. Дитранол (1-8-дигидрокси-9-антрон) - аналог
естественного хризаробина.
Дитранол оказывает цитотоксичесое и цитостатистическое действие, которое
приводит к снижению активности окислительных и гликолитических процессов в
эпидермальных клетках. В результате этого уменьшаются количество митозов в
эпидермисе, а также гиперкератоз и паракератоз.
Дитранол обладает высокой активностью, но оказывает выраженное раздражающее
воздействие (так, при попадании в глаза развивается кератит). На коже могут
возникнуть резкая гиперемия, зуд; кожа в очагах и вокруг них, а также одежда
больного окрашиваются в желто-коричневый цвет.
Применение препарата начинают с малых концентраций (от 0,05 - 0,1%), повышая
в зависимости от переносимости на 0,1% каждые 7 - 10 дней (до 0,8 - 0,9%).
Разработан метод "минутной терапии" - лечение высококонцентрированным (1 -
2%) препаратом, который наносится на короткий период (30 мин), а затем
смывается. Результаты лечения не хуже, чем при длительном воздействии.
Отечественные врачи мало знакомы с препаратами дитранола. Сейчас предлагаются
разнообразные средства - цигнодерм, дитрастик, псоракс. Первые два
выпускаются в виде стержня, который помещен в специальный пенал и имеет вид
губной помады. Добавление парафина позволяет достигать точной аппликации
действующего вещества, что удобно при воздействии на ограниченные, застарелые
очаги.
В нашей стране давно использовались мази, содержащие аналоги иприта и другие
редуцирующие средства - псориазии и антипсориатикум.
В их состав входят вещества кожно-нарывного действия (иприт и трихлорэтиламин
- "азотистый иприт"). Эти препараты сейчас применяются редко, однако они
весьма эффективны в стационарной стадии болезни. В ЦКВИ в течение многих лет
используют мазь, содержащую азотистый иприт, березовый деготь и салициловую
кислоту.
                     Мази с витамином D3.                     
Синтетический препарат витамина D3 - МС 903 - кальципотриол.
Мазь кальципотриола с содержанием 50 мкг/г под названием дайвонекс
используется для лечения больных псориазом с 1987 г. Другие производители
выпускают ее под названием псоркутан.
При применении дайвонекса клиническое выздоровление в разные сроки наступает
у большинства (95%) больных. Эта мазь рекомендуется больным в стационарной
стадии болезни с очагами, не превышающими 40% поверхности тела. Содержание Са
и креатинина в сыворотке крови при применении кальципотриола не повышалось.
            Кортикостеные препараты и другие наружные средства            
Многие препараты топического действия имеют запах, пачкают белье и одежду.
Этих недостатков лишены некоторые современные средства, особенно
кортикостероидные мази. Наиболее эффективны комбинации, в состав которых
введен каменноугольный деготь (локакортен-тар), салициловая кислота
(белосалик, дипросалик, випсогал, лоринден А, локасален и др.). Салициловая
кислота своим кератолитическим, бактериостатическим и фунгицидным действием
дополняет дерматотропную активность стероида. Окклюзионная повязка усиливает
эффект.
При локализации очагов поражения на волосистой части головы удобны лосьоны с
кортикостероидами (белосалик, дипросалик, локоид, латикорт, элоком),
аэрозольные препараты с цинком - СКИН КАП.
Для мытья головы имеются лечебные шампуни с дегтем (фридермтар), цинком
(фридерм-цинк, СКИН КАП).
Имеются и другие наружные средства, применяемые при псориазе - солидоловая
мазь, псориатен (гомеопатическая мазь, которая содержит матричную настойку
магнолии поддуболистовой), мази с салициловой кислотой, АСД, нафталаном,
автолом и др.
                                  Диета                                  
Считается, что больным псориазом не следует придерживаться строгой диеты.
Рекомендуется лишь ограничить употребление алкоголя и продуктов, содержащих
животные жиры, избегать переедания.
                          Климатические факторы                          
Климатические и курортные факторы имеют при псориазе не только лечебное, но и
профилактическое значение. Благоприятно действуют солнечное облучение,
морские и речные купания. В СССР имелись многочисленные курорты
Краснодарского края, Южного берега Крыма, черноморского побережья Кавказа.
Пользовались известностью бальнеологические курорты с сульфидными (Горячий
Ключ, Сергиевские Минеральные воды, Талги, Любень Великий, Немиров, Кемери),
радоновыми (Белокуриха, Цхалтубо, Белая Церковь) и йодно-бромными (Нальчик,
Ходыженск, Усть-Качка) ваннами, лечебными грязями (Ейск, Евпатория),
нафталанской нефтью (Нафталан).
Сейчас больные могут лечиться на курортах дальнего зарубежья (на Мертвом море
- в Израиле, Иордании, на Красном - в Египте). Лечение основывается на
использовании натуральных продуктов моря.
Основной климатический фактор - солнечное УФО. В воде Мертвого моря высокая
концентрация минералов; так, концентрация брома в 30 - 50 раз выше, чем в
водах океана, что успокаивающе действует на нервную систему.
Хорошие жилищно-бытовые условия, возможность применения водных процедур,
проведение летнего отпуска на море, сбалансированное питание, снижение
стрессовых воздействий на работе и в быту, отказ от употребления алкоголя
существенно влияют на течение псориаза, тяжесть и частоту рецидивов,
продолжительность периода ремиссии.
                               Литература:                               
1. Довжанский С. И., Утц С. Р. Псориаз. - Саратов, 1992.
2. Мордовцев В. Н., Мушет Г. В. Псориаз. - Кишинев, 1990.
3. Кожные и венерические болезни // Под ред. Ю. К. Скрипкина. М. Медицина,
1995, Т. 2.
4. Скрипкин Ю. К., Чистякова И. А. Псориаз: лечение и профилактика рецидивов.
// Терапевтический архив, 1993, 10, 67-71.