Каталог :: Медицина

: Литература - Хирургия (ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ)

Л N 9  ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Классификация
1. врожденные заболевания            5. функционнальные заб.ж.путей
2. травмы с поврежд.печени и ж.путей 6. воспалительные заболевания
3. паразитарные заболевания          7. ЖКБ
4. опухоли                           8. портальная гипертензия.
Функциональные заболевания печени:
дискинезии ж. путей; в основе нарушение механизма желчеотделе-
ния, нарушение пассажа желчи в 12 п. киш.
Этиология дискинезий: - заболевания ЦНС
- внешние чрезвычайные раздражения
- рефлексы с других органов
- эндокринные нарушения
- нарушения питания
- врожденные особенности желчных путей.
Патогенез: - нарушение взимодействия между нервными и гуморальными
механизмами желчеотделения
- нарушение взаимоимодействия между n.vagus и симп.нервом
- нарушение гуморальной регуляции
- нарушение нервной и гумор. мех. с внешними факторами
(холеретики, пища).
Классификация дискенезий
- атонический желчный пузырь
- гипертонический желчный пузырь
- гипертония и спазм сфинктера Одди
- атония и недостаточность сфинктера Одди.
1. АТОНИЧЕСКИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
1908 г. Ашофф - застойный желчный пузырь
Причина: - врожденная недостаточность ж.пузыря, снижение общего
мышечного развития (астенизация), лабильная НС; слабо
развит мышечный слой ж.пузыря, сниж. тонус вагуса, мало
холецистокинина, секретина.
Ж. пузырь больших размеров, свисает, не способен к
сокращению, стенка тонкая, слизистая атрофична. Часто
спускается в правый подвздошный угол.
Клиника: - чувство тяжести в правом подреберье, колющие или ноющие
боли, горечь во рту, t нет, воспаления нет, при пальпа-
ции - увеличен желчный пузырь.
Диагностика: - с помощью зондирования; при даче желчегонного можно
получить порцию В.
- холеграфия: большой, не очень контрастный, ж.пузырь,
медленно опорожняющийся.
- эндоскопия, УЗИ.
Лечение: - Операция; применение спазмолитиков - паранефральная
новокаиновая блокада (10 - 12 дней) -> тонизирует и ум.
спазм.
Усиленное питание (желчегонные)
Зондирование с дачей холекинетиков (M2SO4)
Закаливание, увел. общего тонуса организма
Санаторно-курортное лечение.
2. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Причина: гипертрофия и спазм сф. Люткинса, клапана Гейстера, реф-
лексы с других органов, нарушение питания.
Клиника: - после приема жирной пищи - частые приступы желчной
колики (через 40 мин.), быстро проходят, сопровождаются
диспептическими расстройствами: тошнота, рвота, горечь
во рту, t нет, воспалительного синдрома нет.
Пальпаторно - болезненный желчный пузырь
+ - симптом Грекова-Ортнера (перкутоная боль в области ж.п.
при легком поколачивании ребром по правой реберной дуге)
+ - симптом Мюсси-Георгиевского (френкус-симптом)
Функциональные пробы печени не нарушены.
При дуоденальном зондировании - болевой приступ, долго отсут-
ствует порция В (пузырная порция).
Холеграфия - округлой фориы пузырь небольших размеров. После прис-
тупа опорожнение ж. пузыря почти полностью.
Эхография - стенка утолщена, напряжена во время сокращения.
Лечение: назначение спазмолитиков, седативных, новокаиновая
блокада, исключение желчегонных, жирной пищи, лечение
сопутствующих заболеваний, санаторно-курортное лечение.
Если нет улучшения, то через 3-4 месяца - операция.
3. ГИПЕРТОНИЯ И СПАЗМ СФИНКТЕРА ОДДИ
Причина: врожденное чрезмерное развитие сф. Одди, рефлексы с других
органов, болезнь Боткина.
Клиника: приступы болей после острой, жирной пищи; боли - упорные,
сильные; диспептичеиские расстройства, горечь во рту; бо-
лезненность в правом подреберье; печень в норме, желчный
пузырь не пальпирутся, воспалительного синдрома и
перитонита нет.
Формы: 1. желтушная (увел. давление 30 мм рт. ст., застой желчи ->
желчь попадает в кровь
2. болевая
3. лихорадочная и холангит
4. бессимптомная.
При дуоденальном зондировании порции В нет, появляется только
после дачи атропина. Atropini в/в, nitroglycerini под язык -> сниж.
боль -> порция В есть.
При лихорадочной форме есть воспаление (увел. лейкоцитов).
Холеграфия: расширение холедоха в виде
карандаша ( увел. 0,6 - 0,8 )
Эхография: (УЗИ) увеличение ж.пузыря, расширение холедоха.
Лечение: паранефральная новокаиновая блокада, спазмолитики, доу-
денальное зондирование с атропином, амилнитритом, противо-
воспалительные (лихорадочная форма).
Операция: холедоходуоденальный анастомоз, папиллосфинктеротомия. (с
помощью эндоскопа, трансдуоденально )
4. АТОНИЯ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СФ. ОДДИ
Причина: врожденная слабость сф. Одди; прохождение камней; после
холецистэктомии.
Клиника: тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства,
болей нет, печень в N, t в N, энзимогепатограмма -  N,
воспаления и перитонита нет.
Диагностика: при дуоденальном зондировании нет порции В(пузырь не
заполнен) и функция отсутствует.
Холеграфия: Ж.П. не заполнен,при введении морфина-> спазм сф.Одди->
заполнение ж.путей.
УЗИ - Ж.П. не заполнен,тонкая стенка.
Лечение: - новокаиновая блокада,желчегонные средства,пища.
- морфин курсами.
- общеукрепляющая терапия.
- лечение других заболеваний.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
-----|-----|------------------|-------------------|-----------------
форма|боль |  дуоденальное    |   холеграфия      |
|     |  зондирование    |                   |    давление
-----|-----|------------------|-------------------|-----------------
1.  | нет |после повторного  |большой ЖП, плохо  |сниж.Давл.в ЖП
|     |введения желчегон.|опорожняется.      |< 80 мм вод.ст.
|     |порция В "+",конц.|                   |
-----|-----|------------------|-------------------|-----------------
2.  |часто|боль после введен.|малый,округлый,    |пов.Давл. в ЖП
|     |желчег.,порция В  |опорожняется       |> 120 мм вод.ст.
|     |ч/з некотор. 6ре- |медленно+ боль.    |
|     |мя, мало желчи.   |                   |
-----|-----|------------------|-------------------|-----------------
3.  |есть |боль приступ., В  |холедох широкий,   |пов. Давл.
|     |после атропина,   |сф.Одди раскрывает-|
|     |амилнитрита,нитро-|ся после атропина. |
|     |глицерина.        |                   |
-----|-----|------------------|-------------------|-----------------
4.  | нет |    Нет В         |не заполнен ЖП,за- |сниж. Давл. в
|     |                  |полняется после    |холедохе
|     |                  |морфина.           |
|     |                  |                   |
|     |                  |                   |
-----|-----|------------------|-------------------|-----------------
ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.
Это образование камней в желчных протоках.
10% населения                        75% в ЖП
75% старше 40 лет                    23% в Ж.протоках
М:Ж = 1:7                            1%  в печени
Чаще у полных,питающихся мясом       25% на секции
Количество: 1:1000
Причины: -возраст > 40 лет (сниж.обмена,полнота,сниж.подвижности)
-пол (особенности обмена,беременность,полнота)
-малоподвижный образ жизни
-нарушение функции внутренних органов
-нарушения в эндокринной системе(гипотиреоз,сниж.ф-ции
половых желез)
-неправильное питание(переедание,мясо,жиры)
-инфекция желчных протоков
-дискинезия ж.путей,усиленный гемолиз крови
-наличие в протоках инородных тел,паразитов
Патогенез: 1.застой желчи в ж.путях,кристаллизация
2.присоединение воспалительного процесса(восп.стенки)
3.инфицированние желчи
4.наличие слизи
5.нарушение обмена,чрезмерное выделение холестерина,
усиленный распад Нb,усиленное образование Вr
КАМНИ:  1.большие
2.гравий
3.песок
4.замазка
10% -холестериновые-белые,перламутровые,плавают,горят,R-неконтр.
6%  -пигментные- Вr,черные,тонут,R-неконтрастные
4%  -известковые- белые,тонут,R-контрастные
80% -смешанные
Кончаловский -слизистая ЖП неспособна выделять коллоид,защищающий
от выпадения камней.
Боткин -нарушение состава и защитной ф-ции коллоида(лецитин,соли
жирных кислот).
Федоров -метаболизм + воспаление.
Роль микроэлементов: сниж.Сu,Мn,Тi -> выпадение камней.
Клиника: 1.Инфицированние камней-> холецистит.
2.Нарушение оттока желчи.
3.Нарушение пассажа желчи по желчным путям.
4.Камни могут ранить желчные протоки.
Печеночная колика: спазм желчных протоков-> боль,иррадиирующая в
правую руку и лопатку (с-м холецистита)
Патанатомия: гипертрофия,атрофия,пролежни,свищи,спайки,деформация,
склероз,сужение протока,холангит,оддит,омелотворение в
стенке пузыря,гепатит.
Лечение: -спазмолитики (в т.ч. нитроглицерин)
-паранефральная новокаиновая блокада
Через 2-3 дня - плановое обследование,лучше с дачей синьки - зонди-
рованние (выясняем,функцианируют ли ж.протоки)
(Проба Гекинда 1942 г.) -> синька проходит через ?  ,обесцвечи-
вается в печени и не поступает в ж.пути.
Холеграфией в ряде случаев ЖП не выявляется.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
1.Водянка ЖП на фоне закупорки протока камнем.
----------------------------------------------
Клиника: тяжесть,тошнота,рвота,пальпируется увеличенный ЖП,нет
восп.синдрома.При зондировании нет порции В.
Лечение: - оперативное.
2.Эмпиема ЖП.
-------------
Клиника: сильные боли,диспептические расстройства,"+" синдром
воспаления,увел.t,пальпаторно- увеличенный болезненный
ЖП,напряжение мышц,энзимогепатограмма в N,печень- N,
при зондировании нет порции В,на холеграмме пузырь
отсутствует.
Лечение: - оперативное.
3.Рак ЖП и протока. - диагностика сложна
-------------------
Клиника: постоянные боли в правом подреберье чаще у лиц пожило-
го возраста,при пальпации - увел.ЖП. Зондированние -
небольшая порция В. Выявляются атипичные клетки.
Холеграфия - дефект заполнения.
Лечение: - оперативное.
4.Механическая желтуха.  - закупорка,сужение холедоха.Часто камни
-----------------------    застревают в области холедохова соска.
Клиника: за день - два -> приступ печеночной колики.
Диагностика: желтушная окраска склер,зуд кожных покровов,сниж.Рs,
увел.печени.
Синдром холестаза: увел.Вr в крови,отсутствие стеркобилина,увел.
холестерина в крови,сниж.Fе в крови.При дуод.зондиро-
вании желчи нет.
Лечение: - оперативное.
Абсцесс печени: гектическая t,диагносцируется чаще при скенирова-
нии и ангиографии.
Лечение: АБ-терапия,форсированный диурез,переливание крови,
плазмы.
СИМПТОМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТИТЕ:
Грекова-Ортнера -перкуторная боль в обл.ЖП при легком поколачивании
ребром ладони по правой реберной дуге.
Мерфи  -усил.боли в момент ощупывания ЖП при глубоком вдохе.
Курвуазье  -увел.ЖП, при пальпации- удлинение по части дна.
Пекарского  -болезненность при надавливании на мечевидный отросток.
Боаса  -болезненность при пальпации околопозвоночных зон IX-XI гру-
дных позвонков и на 3 см справа.
Накома  -зона повышенной чувствительности в затылочной обл.в месте
прикрепления трапецивидной мышцы(зона большого затылоч-
ного нерва).
Мюсси-Георгиевского -френикус-симптом.