Каталог :: Медицина

Курсовая: История болезни

      
      
     Сделать титульный лист из обоснованитя д-за вынести туда диагноз
     Паспортная часть
Ф.И.О. - Мартынов Игорь Васильевич.
Пол: - мужской.
Год рождения: - 29 июня 1934 года.
Проживает по адресу: г.Москва, ул.Николо -Ямская, д.45, кв.77.
Телефон: 912-22-09.
Место работы и профессия: ООО Спортшкола «Олимп Центр», тренер.
Дата госпитализации: 05.04.2004.
Диагноз при поступлении: ИБС на фоне артериальной гипертонии III стадии
(3 степень 4 степени риска), стенокардия 3-4 функционального класса,
постинфарктный кардиосклероз.  Нарушение сердечного ритма (пароксизмы
мерцательной тахиаритмии).
     Жалобы при поступлении
Острая нехватка воздуха.  Инспираторная одышка и сердцебиение, при небольших
физических нагрузках. Эпизодически, по ночам, ощущение острой нехватки
воздуха, постепенно проходящее при принятии положения сидя или вертикального
положения.  Отечность нижних конечностей, усиливающееся к вечеру.  Кашель с
выделением небольшого количества светлой мокроты. Снижение аппетита,
периодические запоры.
     Anamnesis morbi
Из анамнеза известно, что с 1960-х годов у больного отмечены повышенные цифры
артериального давления, при обследовании симптоматические артериальные
гипертонии, в том числе почечного генеза, - были исключены, наблюдался
амбулаторно с диагнозом гипертоническая болезнь. За последние годы
максимальные цифры АД до 240/140 мм. рт. ст., адаптирован к АД в пределах
130-150/80 мм. рт. ст. Лечился нерегулярно (энап, гипотиазид).
В 1996 году возник приступ резчайших болей сжимающее–давящего характера за
грудиной, иррадиирующих в левую руку, плечо, ключицу, шею, нижнюю челюсть, не
купирующиеся неоднократным приемом нитроглицерина.  Болевой приступ длился
более 1,5 часов, сопровождался общей слабостью, ощущением нехватки воздуха,
страхом смерти, выраженной потливостью.  Боли были купированы бригадой СМП,
после чего больной был госпитализирован в близлежащую больницу. Проходил в
стационаре лечение с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда. В
постинфарктоном периоде отмечались приступы давящих болей за грудиной с
иррадиацией в левую руку, лопатку, проходящих в покое или через 1-2 минуты
после приема нитролглицерина. Принимал нитросорбид, кардикет. После
перенесенного инфаркта миокарда, эпизодически отмечались «перебои» в работе
сердца. За последние несколько лет неоднократно возникали пароксизмы
мерцательной тахиаритмии, купировавшиеся  по СМП. За последние несколько лет
отмечает возникновение приступов жжения и давления за грудиной при
минимальных физических нагрузках (проходят в покое или после приема
нитроглицерина через 1-2 минуты). Эпизодически отмечалась тяжесть в правом
подреберье и пастозность голеней к вечеру. Постоянно принимает Амловаз,
Кардикет. Последнее ухудшение состояния в течение 2-х недель, когда появились
одышка при небольших физических нагрузках, чувство нехватки воздуха по ночам;
появились отеки голеней, стоп, затем отеки нарастали, появились отеки
мошонки. Самостоятельно принимал верапамил. При обращении в поликлинику по
месту жительства была заподозрена правосторонняя нижнедолевая пневмония, по
поводу чего в течение 10 дней принимал Ципрофлоксацин. В связи с отсутствием
эффекта от проводимой терапии госпитализирован в 23 ГКБ.
      
     Anamnesis vitae
Родился в срок в Ульяновской области в 1934 году (возраст матери – 21 год,
здорова).  Родился в семье первым.  Вскармливался молоком матери.  В физическом
и умственном развитии от сверстников не отставал.  Рос и воспитывался вместе с
двумя младшими братьями.  Рахитом не болел.  В школу пошел в возрасте 7 лет,
учеба трудностей не вызывала.  Окончил 10 классов, по окончании школы пошел в
армию (инженерно-технические войска).  После службы в армии закончил институт. 
Какой?????????  Работал с 1965 года - водолазом, кочегаром, грузчиком.
     Условия труда.
Трудовую деятельность начал в 20 лет.  Работал с 1965 года - водолазом,
кочегаром, грузчиком.  В данный момент работает тренером каким????? в
спортшколе.  Рабочий день нормирован, работа связана с физической нагрузкой.
Отпуск предоставляется ежегодно, в летнее время.
     Профессиональные вредности.
Работая кочегаром, имел постоянный контакт с угольной пылью.
     Семейный анамнез.
Женат.  Имеет двоих сыновей (1965 и 1971 годов рождения), четырех внуков.  В
данный момент живет в городе Москве в двухкомнатной квартире с женой отдельно
от детей.  Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее, ограничивает себя
в потреблении жирного, жареного, острого.  Сон 8-9 часов в сутки.  Не курит.
Алкоголь употребляет в меру.
     Перенесенные (сопутствующие) заболевания.
В детстве болел скарлатиной, малярией.  Эпизодически болел гриппом, ОРВИ,
ангиной.  С 60-х годов страдает артериальной гипертонией.  В 1996 году
перенес острый инфаркт миокарда.  В 1998 году – холецистэктомию по поводу
калькулезного холецистита.  В 2002 году – гепатит «А».  Страдает
тромбофлебитом глубоких вен.  Туберкулез, сифилис, венерические заболевания
отрицает.
     Аллергологический анамнез.
Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки,
удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными бытовыми,
лекарственными и пищевыми веществами не отмечалось.
     Наследственность.
Данных о состоянии здоровья дедушек и бабушек по родительским линиям больной
не имеет.  Мать жива, родилась в 1913 году.  Отец умер.  Отягощающих
наследственных факторов нет.  В настоящее время ближайшие родственники
никакими заболеваниями не страдают.
     Status praesens objectivus
Общее состояние удовлетворительное.  Сознание ясное.  Положение активное.
Выражение лица спокойное.  Нарушения осанки не выявлено, походка не нарушена.
Телосложение правильное.  Конституция нормостеническая.  Рост 173 см., вес 69
кг.
     Кожные покровы.
На момент осмотра кожные покровы нормальной окраски, чистые, влажные,
эластичные.  Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная.
Рост волос не нарушен.
     Подкожная клетчатка.
Развита умеренно и равномерно.  Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3
см.  Подкожно-жировой слой развит равномерно.  В эпигастральной области
обнаружена липома. Указать размер (.х.. См)
     Лимфатическая система.
Затылочный, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные,
паховые лимфатические узлы не пальпируются.  Болезненности в области
пальпации не наблюдается.  При осмотре гиперемии кожных покровов в областях
расположения лимфатических узлов не отмечается.
     Мышечная система.
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального
тонуса.  Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
     Костная система и суставы.
Патологических изменений не выявлено.  Движения в конечностях свободные,
безболезненные.  Суставы по форме не изменены.
Окружности суставов на момент осмотра.
     
СуставыПравыйЛевый
Локтевой2828
Лучезапястный1717
Коленный3838

Голеностопный

(на уровне латеральной

и медиальной лодыжек)

2626
Система органов дыхания Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Голос чистый ,тихий. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна. Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенического типа, конической формы (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол=90, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, угол Людовига выражен слабо). Деформаций грудной клетки не отмечается. Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД=20 в 1 минуту. В покое одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный. Измерение окружности грудной клетки. - в покое = 89 см -при глубоком вдохе = 91 см - при максимальном выдохе = 86см Дыхательная экскурсия грудной клетки = 5см. Пальпация: При пальпации болезненности не выявлено. При сдавлении грудная клетка упругая податливая. Межреберные промежутки сглажены, голосовое дрожание нормальное, не измененное с обеих сторон. Перкуссия: а) сравнительная В симметричных участках грудной клетки слышен ясный легочный звук. б) топографическая Высота стояния верхушек: Спереди справа: 4 см выше уровня ключицы. Сзади справа: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Спереди слева: 4 см выше уровня ключицы. Сзади слева: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренинга Слева 5см Справа 4,5 см Нижние границы легких

Топографические

Линии

Справа Слева
l. parasternalisV-
l. medioclavicularisVI-
l. axillaris anteriorVIIVII
l. axillaris mediaVIIIIX
l. axillaris posteriorIXIX
l. scapularisXX
l. paravertebralisОстистый отросток XI грудного позвонкаОстистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация: Слева и справа над легочными полями выслушиваются единичные сухие среднего тембра хрипы на вдохе и выдохе, изменяющиеся при покашливании. В нижних отделах легких справа и слева выслушивается небольшое количество влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечный горб и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на1,5см кнаружи от l medioclavicularis, шириной 2 см, совпадает по времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок на глаз не виден, пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости
ГраницаУровень
ПраваяВ IV межреберье по правому краю грудины
ЛеваяВ V межреберье на 1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis
ВерхняяВерхний край III ребра
Границы абсолютной сердечной тупости
ГраницаУровень
ПраваяВ области IV межреберья по левому краю грудины
ЛеваяНа 2 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
НижняяIII межреберье слева (верхний край 4 ребра)
Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Пульс На момент исследования АД 120/70 мм.рт.ст. Ритм правильный. Наблюдается дефицит пульса - АД правой руки=140/100, левой=150/100. Частота пульса=76 в минуту, хорошего наполнения, напряжен. Поперечник относительной тупости сердца=14см. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во втором межреберье. Поперечник сосудистого пучка равен 5см, не выходит за края грудины. Тоны сердца приглушены над всеми точками аускультации в 1,2 точках аускультации I тон громче II. В 2,3 точках аускультации II тон громче I. Во 2 точке аускультации – акцент II тона. ЧСС=76 в минуту. Во 2 и 5 точки аускультации грубый систолический шум, не зависящий от фазы дыхании. Исследование сосудов Лучевые, сонные, бедренные артерии не извиты. Височная артерия мягкая, извитая. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные. Состояние вен нормальное. Уплотнений нет, капиллярный пульс не определяется. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Жалобы На момент осмотра больной предъявил жалобы на сосание в области поджелудочной железы. Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул ежедневный, бывают запоры. Отхождение газов свободное, без запаха. Исследование органов пищеварения Полость рта - запах обычный. Губы Слизистая оболочка губ красновато-розового цвета, умеренно влажная. В углах рта никаких изменений не наблюдается. Язык Нормальной величины и формы, чистый и влажный. Красного цвета. Сосочки языка выражены хорошо. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса. Зубы Зубы на момент осмотра санированы. Десны Розового окраса, кровоточивости нет. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет. Зев Слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается. Исследование живота Живот округлой формы, симметричен, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. В правой верхней части живота в области желчного пузыря виден рубец (следствие перенесенной операции холецистэктомии). Под мечевидным отростком имеется подкожное образование- липома. Грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка=89см. Перкуссия При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки - бедренный звук. Асцита нет. Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. Пальпация а) поверхностная При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Курвуазье, Мюсси, Ортнера – отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. б) глубокая -Сигмовидпая кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и нижней третей l. umbilioiliaceae sinistra, на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно эластической консистенции, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, не урчит. -Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l. umbiilioiliaceae dextra, цилиндрической формы, диаметром 2,5см, плотно эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, урчит. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Аппендикс не пальпируется. -Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в соответствующих областях: на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотно эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненные, не урчат. -Поперечный отдел ободочной кишки пальпируется в пупочной области, поперечно расположен, диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, урчит. -Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка и обращена выпуклостью книзу в виде мягкого гладкого валика, подвижность которого ограничена, безболезненна, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, ощущение соскальзывания с порожка. Методом сукуссии жидкость в желудке не выявлена. Поджелудочная железа не пальпируется. Аускультация живота Выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

ГЕПАТО -_БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА

При осмотре печеночной области пульсации, кожных венозных коллатералей, подкожных кровоизлияний, сосудистых звездочек не выявлено. Асцита нет. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости соответствует нижней границе правого легкого. Нижняя граница абсолютной печеночной тупости соответствует: по l.axillaris anterior – на 1 см ниже X ребра, по l.media clavicularis dextra – на 3 см от края реберной дуги, по l.parasternalisv dextra – на 4,5 см ниже края реберной дуги, по l.mediana anterior – на 7 см ниже мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову : первый прямой размер 13 см, второй прямой размер 11 см, третий косой размер 10 см. Край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции, безболезненный. Желчный пузырь удален. Система органов кроветворения. Кожные покровы нормальной окраски. Болезненности при поколачивании по грудине и трубчатым костям не выявлено. Селезенка не пальпируется. Передний край не выходит за пределы передней подмышечной линии. Задний край не выходит за пределы левой лопаточной линии. Границы: верхняя – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Длинник селезеночной тупости – 8 см. Поперечник – 6 см.

Система мочевыделения

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено. Осмотр: Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Исследование почек: Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Эндокринная система

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Боковые доли щитовидной железы не пальпируются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика, плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади = 34 см. Симптомы: Грефе, Мари, Дальримпля-Штельвага отрицательны. Нервно-психический статус Жалобы: бессонница, чувство страха. Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон неглубокий, общей продолжительностью 8-9 часов. Засыпает плохо. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет. Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. Тремор пальцев рук отсутствует. В позе Ромберга устойчив. План обследования: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимия крови 4. Рентгенография грудной клетки 5. ЭКГ в динамике 6. ЭХО-КГ 7. УЗИ – органов брюшной полости данные лабораторных и дополнительных методов исследований РАСПОЛОЖИТЬ АНАЛИЗЫ В СЛЕДУЮЩЕМ ПОРЯДКЕ: ВНАЧАЛЕ ВСЕ АНАЛИЗЫ оБЩЕГО АНАЛИЗА КРОВИ , ЗАТЕМ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ, ЗАТЕМ БИОХИМИИ КРОВИ, рентгенографию гр. кл.ЗАТЕМ экг, ЗАТЕМ ЭХО-КГ см план обслед. клинический анализ крови от 05.04.2004

Показатель

Результат

Норма

Единицы

измерения

hb

100

м-132-164

ж-115-145

г/л

лейкоциты

5,1

4,0-9,0

10*9/л

время забора крови

11 ч. 50 мин.

анализ крови на определение ат (ифа) к hiv (вич) от 05.04.2004 Реакция в ифа – отрицательная. анализ крови на выявление поверхностного аг вируса гепатита «В» (hbs – ag) и определение ат к hcv (гепатит «С») от 05.04.2004 Реакция в ифа – отрицательная. Реакция в ифа – отрицательная. анализ крови – реакция вассермана от 05.04.2004 Реакция преципитации с кардиолипиновым аг – отрицательная. Биохимический анализ крови От 06.04.2004

Показатель

Результат

Норма

Единицы

измерения

Общий белок

60

65-85

г/л

Альбумин

41

32-52

г/л

Глубулин

19

28-33

г/л

АГ-коЭффициент

2,16

0,95-1,6

Мочевина

10,0

2,5-8,3

ммоль/л

Креатинин

156

45-130

мкмоль/л

бета-липопротеиды

5,70

3-6

г/л

билиоубин общий

15

8,5-20,5

мкмоль/л

билиоубин прямой

1,2

мкмоль/л

билиоубин непрямой

13,8

мкмоль/л

калий

3,8

3,8-5,3

ммоль/л

натрий

141

135-152

ммоль/л

аланин-аминотрансфераза

15

0-40

нмоль/(с.л)

лактатдегидрогеназа

262

0-450

еи/л

щелочная фосфотаза

103

0-140

нмоль/(с.л)

креатинфосфокиназа

0-190

еи/л

глюкоза

4,4

3,0-6,1

ммоль/л

тимоловая проба

0,8

0-4

креатинфосфокиназа мв-фракция

0-25

еи/л

Клинический анализ крови от 06.04.2004

Показатель

результат

норма

единицы измерения

гемоглобин

109

140-180

г/л

эритроциты

4,11

4,7-6,1

10*12/л

цветовой показатель

0,80

0,85-1,1

гематокрит

31,6

42-52

%

средний объем эритроцитов

76,9

75-94

мкм

средний диаметр эритроцитов

6,66

6,9-7,7

мкм

тромбоциты

246

180-400

10*9/л

соэ

50

1-10

мм/г

лейкоциты

5,0

4,0-10,8

19*9/л

палочкоядерные нейтрофилы

6

1-6

%

сегментоядерные нетрофилы

50

47-72

%

эозинофилы

1

0,5-5

%

лимфоциты

37

19-37

%

моноциты

6

3-11

%

анизоцитоз

+

0-8

полихроматофилия

+

клинический анализ мочи от 06.04.2004

показатель

результат

количество

150 мл

цвет

желтый

прзрачность

полная

относительная плотность

1008

реакция

5

белок

не обнаружено

глюкоза

не обнаружено

кетоновые тела

не обнаружено

реакция на кровь

отрицательно

билирубин

не обнаружено

уробилиноиды

не обнаружено

желчные кислоты

не обнаружено

индикан

не обнаружено

эпителий плоский

единичный в препарате

лейкоциты

0-1-2 в поле зрения

слизь

незначительное количество

соли

оксалаты

электрокардиограмма От 06.04.2004. PR=0,20 QRS=0,12 Частота сердечных сокращений – 69 уд./мин. Заключение: ритм синусовый. Горизонтальное положение сердца. Гипертрофия левого желудочка с изменениями миокарда. Возможны рубцовые изменения миокарда в области верхушки. От 13.04.2004. PR=0,20 QRS=0,09 Частота сердечных сокращений – 54 уд./мин. Заключение: синусовая брадикардия с урежением сердечного ритма от 06.04.2004. эхокардиография От 16.04.2004. Диаметр аорты 40 мм. (N <= 40 мм.). Створки аортального клапана уплотнены, раскрытие створок в норме (N >= 15 мм.). Диаметр левого предсердия 52 мм. (N <= 40 мм.). Створки митрального клапана уплотнены, движутся в противофазе. Диаметр левого желудочка - 59 мм. (N <= 55 мм.). МЖП = 16 мм. (N = 6-11 мм.). ЗСЛЖ = 14 мм. (N = 6-10 мм.). Фракционный выброс = 40% (N = 55-77%). Зоны дискинезии стенок левого желудочка: акинез всех апикальных, бокового, среднего, гипокинез средних, заднего, нижнего сегментов. ПЖ не расширен (N <= 30 мм.). Нижняя полая вена – диаметр в норме (N <= 25 мм.). Экскурсия стенок при дыхании не снижена. При Доплер-эхокардиографии: МК: соотношение скоростей Е/А > 1,0; систолическое регургитация III степени; ТК: глубина регургитации I степени; КЛА: время ускор. потока не укорочено, регургитации. Заключение: Дилятация левых камер сердца. Показатели глобальной сократимости левого желудочка снижены. Нарушение диастолической функции по рестриктивному типу («псевдонормальный») тип. Умеренно-выраженная недостаточность митрального клапана. Акинез области верхушки, задней и боковой стенок левого желудочка. Ультразвуковое исследование. Печень. КВР правой доли 126мм (N<=150мм). Нижний край закругленный, контуры ровные. Общая эхогенность паренхимы повышена, структура однородна. Сосудистая сеть не расширена. Диаметр сосудов и протоков: V.portae 11мм (N=15мм), d.choledohus 9 (N<=6-7мм, после холецистэктомии <=10мм). Внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь. Удален. Поджелудочная железа. Толщина · головки железы составляет 28мм (N<=35мм), · тощина тела 15мм (N<=20мм), · толщина хвоста 17мм (N<=35мм). Эхогенность паренхимы повышена. Структура железы однородна. Почки.
ПараметрыПравая почкаЛевая почка
Размеры104*46104*50

Эхогенность

· паренхимы

· структура почечного синуса

средняя

повышена

средняя

повышена

Чашечно-лоханочная системаНе расширенаНе расширена
Конкрементынет2мм
Особенности развития

Кисты

В нижне-заднем отделе d12мм

В верхне – заднем d26мм

В средне-заднем d39мм

нет
Селезенка. Лоцируется нечетко, не увеличена. Эхогенность средняя. Структура однородна. Селезеночная вена не расширена. Заключение: Повышение эхогенности печени, поджелудочной железы. Обнаружены кисты правой почки, а также конкременты в левой почке.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

От 5. 04. 04. Легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных изменений нет, усиление легочного рисунка. Синусы свободны. Корни структурны, расширены; аорта развернута. Тень сердца расширена влево. Заключение: признаки застойных изменений в легких, увеличение левого желудочка. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании наличия факторов риска: мужской пол, пожилой возраст, артериальная гипертония; характерного ангинозного приступа (имевшего место в 1996г) – перенес острый инфаркт миокарда. Диагноз ИБС, острого инфаркта миокарда был подтвержден при прохождении курса лечения в стационаре. Отмечающиеся после загрудинные боли с типичной иррадиацией, возникающие после физической нагрузке купирующиеся в покое или через 1-2 минуты после приема нитроглицерина – можно расценивать как стенокардию. Возникновение подобных приступов при небольшой физической нагрузке, иногда в покое (что отмечается за последние годы) – дает основание расценивать эти приступы как стенокардию III функционального класса. Пароксизмы мерцательной аритмии, имевшие место неоднократно в анамнезе, связаны с основной имеющейся патологией сердца. Имеющаяся артериальная гипертония – носит эссенциальный характер, так как в течение многолетнего периода, при обследовании были исключены симтоматические гипертонии. Учитывая развившейся на фоне артериальной гипертонии ОИМ у больного имеет место артериальная гипертония III стадии. Учитывая эпизоды максимального подъема АД до 240/140, данная артериальная гипертония 3 степени; учитывая факторы риска, перенесенный инфаркт миокарда, - имеется 4 степень риска (очень высокий риск). Учитывая появление инспираторной одышки, приступов удушья (сердечная астма), отеков нижних конечностей – у больного на фоне кардиальной патологии развилась застойная сердечная недостаточность по бивентрикулярному типу). Учитывая выраженные признаки застоя по обоим кругам кровообращения – имеет место НК II Б cтадии (по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко). Признаки серьезного поражения сердца подтверждаются ЭКГ (рубцовые изменения),ЭХО-КГ – обширные зоны акинеза, нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка. Помимо основоного заболевания у больного имеется сопутствующие заболевания: хронический бронхит (развитию последнего сопутствовала профессиональная вредность – угольная пыль); желчекаменная болезнь (в 1998 г удален желчный пузырь по поводу калькулезного холецистита); хронический гастрит и хронический колит (по анамнестическим данным), почечно-каменная болезнь и поликистоз правой почки (по данным анамнеза и УЗИ – исследования) Таким образом, учитывая выше сказанное можно сформулировать полный клинический диагноз: Основное заболевание: ИБС, На фоне артериальной гипертонии III стадии (3 степени, 4 степени риска); стенокардия III функционального класса, постинфарктный кардиосклероз. Нарушение сердечного ритма (пароксизмы мерцательной тахиаритмии). Осложнения: НК II Б стадии. Сопутствующие заболевания: Хронический необструктивный бронхит (обострение). Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Хронический гастрит. Хронический колит. Состояние после холецистэктомии (1998г) по поводу калькулезного холецистита. Почечено-каменная болезнь. Поликистоз правой почки. Лечение. Режим постельный, не строгий Диета №10 Необходимость ограничения в рационе солей Na (поваренной соли) и жидкости, обогащения солями К и витаминов. Необходимо систематически включать в меню блюда из продуктов моря. Показания: заболевания сердца в стадии компенсации или не резко выраженной недостаточности кровообращения, гипертоническая болезнь, хронические заболевания почек без нарушения азотовыделительной функции почек, реабилитационный период после инфаркта миокарда. Цель назначения: облегчение деятельности ССС при одновременном умеренно щадящем режиме работы органов пищеварения и почек, увеличение диуреза и разгрузка организма. Общая характеристика: значительное ограничение поваренной соли и жидкости, растительной клетчатки и продуктов, богатых холестерином, возбуждающих ССС и нервную систему, раздражающих печень и почки, обогащающие рацион солями К, Са и большим количеством витаминов. Химический состав: белков 80-90г. (60% животные); жиров 70г. (30% растительные); углеводов 350-400г.; поваренной соли 5-7г. (их них 3-5г. выдают для подсаливания пищи по вкусу); свободной жидкости 1,2л. Кулинарная обработка: все блюда готовятся без соли, умеренно щадящий режим. Режим питания: 4-5 раз в день.
Наименование группы препаратовНаименование препарата, доза, кратность, способ введенияЦель назначения

1. Пролонгированные

нитраты

Кардикет 40 мг

1 таб х 2 раза в день

Для профилактики приступов стенокардии. Для уменьшения преднаг-рузки и гемодина-мической разгрузки малого круга.

2. Кардиоселективные

бета-адреноблокаторы

Эгилок (метопролол)

25 мг х 2 раза в день

В качестве антианги-нального и гипо-тензивного средства. Для профилактики нарушений ритма.

3 Мочегонные

(салуретики)

Лазикс 100 мг в\в струйно 1 раз в день в течение недели с последующим переходом на Фуросемид 40 мг (80 мг) х 1 раз в день.Для лечения отечного синдрома

4.Антагонисты

альдостерона

Верошпирон (Спиронолактон) 25 мг

1таб. х 2 раза.

Для уменьшения явлений вторичного гиперальдо-стеронизма и потен-циирования мочегонного эффекта салуретиков. В качестве калийсберегаю-щего средства (потеря калия на фоне лечения салуретиками).
5. Ингибиторы АПФ

Эналаприл 5 мг

х 2 раза в день.

Как гипотензивное средство и для умеьшения периферического сосудис-того сопротивления (снижение постнагрузки сердца).
6. Дезагреганты

Тромбо- АСС 100 мг

х 1 раз после еды

Для профилактики тромбозов
7. Кардиопротекторы

Предуктал 20 мг

1т х 3 раза

Для улучшения энергетического обмена в клетках миокарда.
8. Антибиотики

Доксициклин 0,01

2 капсулы х 1 раз в день,в последующие дни по 1 капсуле х 1 раз.

Для лечения бронхита (обострение)

9. Муколитические,

отхаркивающие

средства

Бромгексин 8 мг

2 таб. х 3 раза в день

Для улучшения отхождения мокроты