Каталог :: Медицина

: Литература - Патофизиология (злокачественные новообразования)

ПЛАН ЛЕКЦИИ.
1. Введение.
2. Причины  и механизмы развития основных видов наруше-
ния тканевого роста  (гипотрофия,  атрофия,дегенерация,
гипертрофия, гиперплазия, регенерация).
3. Определение понятий "опухолевый рост" и "опухоль".
4. Биологические особенности опухолевого роста, виды атипиз-
ма и их особенности.
5. Этиологии  опухолей:  физические,  химические  канцероге-
ны,онкогенные вирусы, виды и хорактеристика.
6. Патогенез опухолей.Особенности отдельных видов канцероге-
неза.
7. Стадии канцерогенеза и их механизмы.
8. Злокачественные и доброкачественные опухоли;  предраковые
состояния.
9. Иммунитет и неиммунные факторы  противоопухолевой  резис-
тентности.
10. Метастазирование, опухолевая кахексия, особенности пато-
генеза.
11. Общие принципы профилактики и терапии опухолевого роста.
.
Злокачественные новообразования  относятся  к  численно
возрастающим видам патологии.  Наиболее распространены пора-
жения эпителиальных  тканей  - кожа,  полость рта и гортани,
пищеварительного тракта, половых и эндокринных желез, систе-
мы дыхания и мочевой системы (собственно рак); затем опухоли
соединительной ткани,  нервной системы,  меланомы и  эмбрио-
нальные злокачественные заболевания.
В настоящее время выявлено около 150 видов раковых  за-
болеваний. Наиболее распространен рак желудка. Если говорить
роли половой принадлежности, то у мужчин на первом месте рак
легкого, у женщин - рак молочной железы.
Сейчас в онкологии не отмечаются  значительные  откры-
тия, которые  бы пределили новые подходы в диагностике и ле-
чении. Хирургия в онкологии,  повидимому,  уже достигла "по-
толка эффективности". В связи с этим основной упор нужно де-
лать на профилактику и, прежде всего, на оздоровление окужа-
ющей среды, поскольку уже убедительно доказано, что воздейс-
твие радиоактивности,  загрязнение окружающей среды  промыш-
ленными отходами,  выхлопными  газами транспортных средств в
немалой степени повинно в повышении заболеваемости.
Координация размножения клеток организма осуществляет-
ся нервной,  гуморальной и тканевой системами регуляции.  Их
влияние реализуется  через генную регуляцию деления клеток -
синтез нуклеиновых кислот, белков и т.д..
Наиболее частыми  вариантами  нарушения тканевого роста
является изменение либо  центральных  механизмов  регуляции,
либо внутриклеточного комплекса.
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ТКАНЕВОГО РОСТА (по Адо А.Д.).
ГИПЕРБИОТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ:   гипертрофия,  гиперплазия,
регенерация и опухоль.
ГИПОБИОТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ: атрофия, дистрофия, дегенера-
ция.
Если изменение  массы органа связана с размножением его
клеток, причем за счет изменения массы каждой клетки, но без
изменения их количества, то увеличение массы органа по этому
типу называют ГИПЕРТРОФИЕЙ,  а уменьшение - АТРОФИЕЙ. ГИПЕР-
ЛАЗИЯ больше свойственна митотическим тканям,  которые в фи-
зиологических условиях испытывают постоянную убыль - костный
мозг, эпителий,  а  также  ткани,  сохранившие способность к
размножению - соединительная.
Истинная гипертрофия и гиперплазия выражается пропорци-
ональным увеличением паренхимы и других тканей  органа.  При
этом функциональная активность возрастает.  Ложная гипертро-
фия (гиперлазия)  связана  с  преимущественным  разрастанием
стромальных элементов,  при  этом количество паренхиматозных
клеток может уменьшаться со снижением  функций.  Гипертрофию
подразделяют также  на  физиологическую  (рабочую и замести-
тельную или викарную) и патологическую.
РЕГЕНЕРАЦИОННАЯ ГИПЕРТРОФИЯ  (гиперплазия)  развивается
при увеличении клеток оставшейся части органа после его пов-
реждения.
Корреляционная гипертрофия  (гиперлазия)  отмечается  в
системе органов,  связанных  регуляторными  взаимосвязями
(например гиперплазия и гипертрофия коры  надпочечников  при
избыточной продукции АКТГ).
Все перечисленные виды гипертрофии и гиперплазии  имеют
приспособительное, компенсаторное значение,  правда,  с воз-
можным исходом в ряде случаев в  декомпенсацию  (гипертрофия
миокарда).
Иногда отмечается гипрбиотический рост тканей без види-
мой функциональной  необходимости (гигантизм,  акромегалия в
связи с гиперпродукцией СТГ),  не имеют компенсаторного зна-
чения и  некоторые виды врожденных гипертрофий,  связанных с
нарушениями эмбрионального развития (ихтиоз).
ВАКАТНАЯ ГИПЕРТРОФИЯ   (гиперплазия)   развивается  при
уменьшении механического давления на  ткани  (ткани  сустава
при выпускании избытка синовиальной жидкости).
Регенерация (возрождение) -  восстановление  утраченных
тканей и  органов  может быть физиологической и патологичес-
кой. Если физиологическая - процесс постоянного восстановле-
ния эпителия  и  других клеток организма,  то патологическая
регенерация связана с восстановлением тканей после  их  пов-
реждения. Лучше  регенерируют соединительная и эпителиальная
ткани, слабее мышечная.  В нервной ткани высокая регенераци-
онная способность отмечается у нейроглии.
В регенерирующей ткани образуются вещества, стимулирую-
щие размножение клеток - продукты повреждения,  протеазы,по-
липептиды. Выявленно и стимулирующее действие продуктов рас-
пада лейкоцитов (трефоны).  Показано также важное значение в
регенерации нервной  трофики,  физиологического  соотношения
гормонов на ряду с влиянием температурного фактора, адекват-
ного обеспечения аминокислотами, витаминами.
АТРОФИЯ - процесс уменьшения объема клеток, по механиз-
му развития  подразделяется  на  атрофию   от   бездействия,
вследствии денервации  (нейрогенная)  и  атрофию  вследствие
длительного сдавления органа или тканей.
ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ - местный,  автономный,  нерегулируемый
тканевой рост.  В отличае от физиологического ничем не огра-
ничен, не регулируется соответствующими механизмами поражен-
ного организма, имеет процессуальный характер, т.е. развива-
ется во времени. Злокачественно перерожденные клетки удержи-
вают свои свойства и передают их последующим генерациям.
ОПУХОЛЬ - это патологический процесс, характеризующийся
безудержным размножением клеточных элементов без явлений  их
созревания.
ОПУХОЛЬ - типический патологический процесс представля-
ющий собой нерегулируемое,  беспредельное разрастание ткани,
не связанное с общей структурой  пораженного  органа  и  его
функциями.
Совокупность признаков,  отличающих опухолевую ткань от
нормальной и составляющих биологические особенности опухоле-
вого роста,  носит название  атипизма.  Для  злокачественных
опухолей характерен и КЛЕТОЧНЫЙ и ТКАНЕВОЙ АТИПИЗМ.
Отмечаются следующие проявления:
1) наличие взаимосвязи мембран различных органелл;
2) "монотонность" липидной структуры мембран;
3) снижение эффекта контактного торможения;
4) повышение проницаемости мембран.
_Метаболический атипизм .  выражается преобладанием в опу-
холевых клетках анаэробного расщепления углеводов.
_Иммунологический атипизм . - появление в опухолях белков,
имеющих антигенное значение для организма - хозяина.
Канцерогенез (онкогенез) - состояние, связанное с нару-
шением регуляторных факторов и, как следствие, с безудержным
опухолевым ростом.  В число наиболее важных факторов онкоге-
неза включают:
1) химические канцерогены (приблизительно 90% рака);
2) физические;
3) онкогенные вирусы.
_К химическим канцерогенам . относятся бензпирен  и  дими-
тилбензантрацен, нитрозамины;  многие инсектициды и гербици-
ды, полициклические ароматические углеводороды;  лекарствен-
ные препараты:  цитостатики,  йодконтрастные соединения, ис-
кусственные гормональные препараты и многие другие.
Некоторые химические  соединения - проканцерогены в ор-
ганизме превращаются в активные формы, например, эпоксиды.
Все канцерогены электроактивны и способны реагировать с
нуклеофильными группами молекул ДНК и белков. Образовавшиеся
комплексы вызывают злокачественное перерождение клеток. Счи-
тается, что под влиянием канцерогенов происходит модификация
генома клеток  с  развитием  альтерации первичной последова-
тельности оснований.  Тем самым,  мутация, по-видимому пред-
шествует канцерогенезу.  От момента трансформации нармальной
клетки в опухолевую до первых клинических проявлений  прохо-
дит латентный  период,  имеющий  широкий  интервал  и крайне
сложно выявляемый. Процесс трансформации длительный и, види-
мо, трансформация клеток связана не с однократным,  а скорее
с многократными воздействиями канцерогенов.
В опухоли выделяют клетки делящиеся, временно неделящи-
еся, переживающие и нежизнеспособные.  Наибольшую  опасность
представляет временно неделящиеся клетки.  Именно они - час-
тые источники рецидива опухоли. Клеточные циклы       ??? ,
и если  клетки  находятся на разных этапах деления,  то воз-
действие на них с помощью противоопухолевых препаратов быва-
ет малоэффективено.
ФИЗИЧЕСКИЙ КАНЦЕРОГЕНЕЗ связан со следующими факторами:
высокая температура,  механическое трение, УФО и космическое
излучение и, конечно, радиоактивные изотопы с длинным перио-
дом полураспада и нейтронной излучение.
Под действием излучения от молекул,  из которых постро-
енны различные компоненты клеток,  отделяются электроны, ко-
торые перемещаясь с большей скоростью, превращаются в источ-
ники излучения второго и третьего порядка.  Облучение в вод-
ных растворах тканей приводит к образованию свободных  ради-
калов, вступающих в связь с НК и белками. Молекулярные меха-
низмы опухолевого роста,  как предполагается, связаны с пер-
вичной соматической  мутацией.  Возникновение  трансформации
предусматривает большое количество  результативных  воздейс-
твий, направленных на одни и те же клетки.
Способность вирусов индуцировать  опухоли  определяется
их особенностями.  Так, возникновение лейкозов связана с РНК
-содержащими вирусами,  а другие опухоли вызываются  ДНК-
содержащими. Выявить  вирус  очень  сложно  даже  с  помощью
электронного микроскопа,  поскольку он размножается только в
живых тканях, полученных от представителей того же вида.
Единственная опухоль с установленной вирусной  приро-
дой - лимфомах Баркита. Установленно, что вирус Энштейн-Бар-
ра (семейство вирусов герпеса) поражает недифференцированные
В-лимфоциты.
В каждой нормальной клетке существуют особые гены - ОН-
КОГЕНЫ, способные превратиться в опухолевую.  Открыты и про-
дукты деятельности ряда онкогенов -  ОНКОБЕЛКИ  -  ферменты,
осуществляющие фосфорилирование  аминокислот  различных кле-
точных геномов.  Известно более 20 онкогенов,  и около 12 из
них в вирусах не находят,  но привязываются к различным хро-
мосомам человека.
Из ферментов онковирусов важнейшим является РНК-зависи-
мая-ДНК-полимераза (обратная транскриптаза,  ревертаза), ко-
торая способна  синтезировать молекулу ДНК,  комплиментарную
вирусной РНК.  При вирусном канцерогенезе предполагается ин-
теграция ДНК из генома с молекулами ДНК клетки-хозяина.  Ин-
тегрированная часть вирусной генетической информации,  пере-
носимая от одной генерации клетки-хозяина на другие (по вер-
тикали) и называется "эндогеннным вирусом".  "Экзогенным ви-
русом"  называют частицы,  которые распространяются по гори-
зонтали, т.е. из одной клетки к другой той же генерации, или
от одного организма к другому.  Huebner, Todaro (1969), а за
тем и Temin (1974) сформулировали вирусную теорию  онкогене-
за.  Суть этой теории состоит в следующем:  онкоген, который
кодирует размножение вируса,  в нормальных клетках находится
в  репрессированном состоянии.  В появлении онкогенов важную
роль играют РНК-содержащие вирусы  С-типа  (с  полимеразой),
которые обычно неактивные.  При активации они встраиваются в
геном клетки-хозяина и синтезируют ДНК, включающую безудерж-
ную пролиферацию клеток.
В общем патогенезе опухолевого роста выделяют несколько
этапов:
1. Трансформация нормальной клетки в опухолевую -  _явле-
_ние инициации ..  Предполагается, что трансформация может про-
исходить двумя путями:   _мутационным и эпигеномным .. Мутацион-
ный (например,  химический) анцерогенез связан с генными му-
тациями, следствием которых бедет растормаживание генов-ини-
циаторов клеточного деления. Эпигеномный путь изменения эсп-
рессии генов, когда в отсутствие мутации создается устойчеве
нарушение нормальной регуляции генома, привродящее к беспре-
дельному росту.
2.  _Промоция (активация) . связана с размножением опухоле-
вых клеток.  Большинство канцерогенов являются полными, т.е.
способны вызывать и трансформацию и активацию.
3.  _Опухолеая прогрессия . - при  этом  отмечаюся  стойкие
качественные  изменения свойств опухоли в сторону малигниза-
ции по мере роста опухоли.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ.
Основные атличия:
1) для злоачественных опухолей характерен и клеточный и
таневой атипизм, для доброкачественных только тканевой.
2) извращение обмена веществ имеется  только  у  злока-
чественных опухолей.
3) злокачественные опухоли не имеют  капсулы,  доброка-
чественные, как правило, ее имеют.
4) злокачественные  опухоли  обладают  как  правило  ин
фильтрирующим ростом,  они прорастают в окружающие ткани.  У
доброкачественных - рост оттесняющий, раздвигающий.
5) метастазирование  свойственно злокачественным опухо-
лям.
6) кахексии отмечаются,  как правило, при злокачествен-
ных опухолях.
_Предрак . -  патолгическое  состояние,  характеризующееся
длительным существованием атрофических, дистрофичесих и про-
лиферативных процессов, которые предшествует злокачественной
опухоли и в большом числе случаев с наростающей вероятностью
в нее переходит.
Выделяют облигатные  формы перехода в злокачественные -
пигментная ксеродерма и дерматоз  Боуэна;  и  факультативные
формы - необязательного перехода.
Часто предраки сочетаются с длительно текущей  воспали-
тельной пролиферацией,  причем  сопровождающаяся  атрофией и
дистрофией. В части случаев предрак связан с длительным  су-
ществованием в организме очагов разрастания клеток,  явлений
клеточного и тканевого атипизма.
Принципиальной особенностью   злокачественных  опухолей
является их способность к метастазированию, т.е. к отрыву от
опухолевой ткани отдельных клеток,  переносу их в другие ор-
ганы с  последующим развитием на этом месте аналогичного но-
вообразования. Признаются следующие  пути  метастазирования:
гематогенный, лимфогенный и тканевой - по межтканевым прост-
ранствам или от одной из соприкасающихся тканей к другой.
Наиболее часто  имеет место лимфогенный путь,  причем в
регионарных лимфоузлах метастазы появляются очень рано.
Процесс метастазирования  в определенной степени связан
с механическими факторами,  поскольку сосудистые стенки сос-
тоят из опухолевых клеток, слабость сцепления между опухоле-
выми клетками,  наличие рыхлой стромы у опухолей.  Однако, в
большей степени,  метастазирование  - активный процесс.  Это
доказывается наличием латентного  периода,  избирательностью
локализации.
Источником метастаза может стать небольшое число опухо-
левых клеток, способный избежать иммунный контроль. Это, по-
видимому, связано с  близкими  антигенными  характеристиками
антигенов опухоли и нормальных клеток в органах,  где разви-
ваются метастазы.
Важной особенностью  злокачественной  опухоли  является
развитие крайнего истощения больного.  Поскольку, чаще всего
кахексию вызывают опухоли эпителиальных тканей, и ее называ-
ют раковой кахексией. Исхудание отмечается при многих опухо-
лях, но раковая кахексия - это та степень истощения,  от ко-
торой больной погибает.
В патогенезе  кахексии  имеют  значение нарушения д5ея-
тельности пищеварительных желез, процессов всасывания, нали-
чие интенсивных болей,  сопровождающихся снижением аппетита,
отвращению к ряду пищевых продуктов, например, к мясным.
Основные механизмы развития кахексии следующие: быстро-
ростущая опухоль и "перехватывае" у тканей предшественнкиков
пиримединовых нуклеотидов,  вовлекая  их в образование собс-
твенных нуклеиновых кислот;  опухоли,  ткакже, можно назвать
"ловушками" аминокислот, в том числе, незаменимых, что ведет
к снижению белкового синтеза в других тканях. Опухоли конку-
рируют с  неизмененными тканями за ряд ветаминов,  глюкозу и
другие субстраты, поглощая их намного интенсивнее.
_ИММУННЫЕ И НЕИММУННЫЕ
_ФАКТОРЫ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ.
В физиолоигческих  условиях  лимфоциты и макрофаги спо-
собны идентифицировать и уничтожать трансформированные клет-
ки с помощью клеточных и иммунологических реакций. Это назы-
вается иммунным надзором за клетками организма. Однако, опу-
холевые клетки часто способны избегать этот контроль.
Механизмы мало изучены, однако, придают значение особым
войствам опухолевых  антегенов  - высокая подвижность и спо-
собность освобождаться в окружающую среду с  уменьшением  их
содержания на поверхности клеток, возможность угнетения син-
теза антигенов в присутствии антител.
Трансформированик клетки имеет ряд особенностей, позво-
ляющих формировать солидную опухоль:  способны активно рости
и при  низкой  концентрации сыворотки крови (в культуре тка-
ней); легко транспортируют жизненноважные соединения из сре-
ды в клетки и переживают условия, при которых нормальные по-
гибают.
Солидная опухоль  массой  в несколько граммов ежедневно
выделяет в среду (кровь, лимфа) до нескольких миллионов опу-
холевых клеток:  до 99%  этих клеток разрушается в лимоузлах
или в капиллярах легких.  Таким образом, источником метаста-
зом может стать незначительное число опухолевых клеток, спо-
собных избежать иммунный контроль. Эта характеристика связа-
на, возможно,  с близкими особенностями антигенов опухолевых
клеток и нормальных.
В эксперименте  получена  блокада  метастазирования при
стимуляции иммунной системы посредством введения БУЖ, препа-
ратов тимической природы. Предполагается, что имеет значение
неспецифическая активация иммунной  системы  или  происходит
специфическая ее реакция на некоторые поверхностные антигены
микроорганизмов, видимо,  структурно подобных антигенам опу-
холевых клеток.
Иммунологический статус у людей  различен.  Определено,
что стимулированный  пороговый,  стимулированный с дефицитом
ферментов и супрессивный типф иммунного статуса могут  расс-
матриваться как возможные факторы о онкологического риска. В
частности, снижение иммунной защиты под  влиянием  различных
факторов, например,  курения и алкоголя уже само по себе вы-
зывает риск многих заболеваний, в том числе и раковых.
Известно, в частности,  что риск развития злокачествен-
ных опухоле повышается у лиц,  которым трансплантированы ор-
ганы. Эти лица ежедневно принимают иммуностатики, чтобы пре-
дотвратить отторжение. Подобно, носителям СПИДа нередко ста-
новятся жертвами злокачественных опухолей.
У лиц с врожденным иммунодефицитом в сотни раз выше.
По данным  эпидемиологов  и экспериментаторов из общего
числа факторов, вызывающих опухоли нарушение питания состав-
ляет 35%,  курение - до 30%, имнфекции и хронические парази-
тарные заболевания - до 10%,  производственные факторы -  до
4%, географические - 3%, алкоголь - 3%.
Как уже отмечалось,  рак - неоднородное заболевание, а,
скорее, собирательное понятие,  объединяющее около 130 видов
опухолей. В связи с этим,  и в случаях выздоровления не сле-
дует делать  обобщений,  а рассматривать лишь отдельные виды
опухолей.
Хирургические методы  лечения  злокачественных  опухоле
применяются уже многие  годы,  однако  полное  выздоровление
встречается как исключение.
То есть,  можно говорить о  комбинированном  применении
хирургических, радиоизотопных,  медикаментозных и других ме-
тодов лечения.
Учение об антиканцерогенах - новое направление биохими-
ческой профилактики: селен, витаминов А,Е,С.
По данным НИИ биофизики слабые электромагнитные излуче-
ния, линии элктропередачи ослабляют связи  между  атомами  и
белками, участвующими  в метаболизме - возможный путь злока-
чественной трансформации клеток.