Каталог :: Медицина

: Лечебная физкультура (Методические рекомендации по лечению

Данные методические рекомендации предназначены для использования в отделениях
реабилитации, реабилитированных и лечебно-диагностических центрах, кабинетах
лечебной физкультуры и функциональной диагностики.
                                 В В Е Д Е Н И Е                                 
За последнее десятилетие, благодаря работам Шанько Г.Г., Окуняева С.И.
(1985), Цивьян Я.Л., Ратнера А.Ю. (1988), Юхновой О.А. (1990), стало
возможным считать появление остеохондроза позвоночника, в частности шейного
отдела, у детей.
Практически каждый второй ребенок испытывает головные боли, головокружения,
причиной которых в подавляющем большинстве случаев являются изменения в
шейном отделе позвоночника. При дегенеративно-дистрофических заболеваниях
шейного отдела позвоночника (ДДЗП) появляется асимметрия мышечного тонуса.
Один из начальных или предрасполагающих факторов к возникновению
остеохондроза - нестабильность шейных позвонков (смещение их кпереди или
кзади относительно друг друга) ведет к появлению функциональных блоков (ФБ),
изменению положения позвонков в пространстве, приближая или отдаляя места
прикрепления мышц. Это влияет на объем движения в суставах позвоночника в
сторону его снижения.
Одними из ведущих методов лечения данной патологии является мануальная
терапия (МТ) позвоночника  и лечебная гимнастика (ЛГ), которые в комплексе
дают гораздо больший эффект, чем в отдельности.
Приемы МТ направлены на восстановление нормальной биохмеханика позвоночника,
ликвидацию ФБ в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) и на выравнивание
тонуса мышц, а в комплексе с кинезотерапией (КТ) - на увеличение их силы и
выносливости.
Об изменении тонуса мышц можно судить по уплотнению тканей, болевому синдрому
при пальпации или уменьшению объема движений в шейном отделе, но это
субъективные методы. Для объективизации показателей мышечного тонуса шейного
отдела позвоночника мы рекомендуем использовать портативный
электромиографический (ЭМГ) прибор “Миокор”, основанный на принципе
биологической обратной связи (БОС). С помощью этого прибора можно проводить
запись и визуальное наблюдение за ЭМГ трапециевидных и грудино-ключично-
сосцевидных мышц с обеих сторон. Показатели тонуса мускулатуры как до
лечения, так и после будут являться результатом работы мануального терапевта,
врача лечебной физкультуры и других специалистов, т.е. - оценкой
эффективности лечения.
Метод БОС представляет собой комплекс процедур, использующий естественные
механизмы управления некоторыми физиологическими функциями организма человека
с целью получения полезного приспособительного результата: совершенствование
управления движениями, увеличение функциональных резервов реагирования на
стрессоры, устранение патологических взаимосвязей между органами. Работа с
прибором ЭМГ-БОС заключается в следующем. БОС - передача информации о
состоянии управляемой физиологической функцией органам чу4вств (в частности,
зрению, слуху), организуемая с последующей ее переработкой в структурах
головного мозга, в результате чего обеспечивается коррекция (управление_ этой
функцией. Прибор состоит из основного блока биосигнализатора, электродов
отведения электрической активности мышц, зарядного устройства (см. рис.1).
Прибор приводится в действие ручкой “громкость”. При регистрации
электрической активности мышцы возникает звуковой сигнал, и включается табло,
на котором в виде цифровой индикации высвечивается максимальная амплитуда
ЭМГ. “Миокор” регистрирует огибающую ЭМГ записывая суммарную электрическую
активность с данной мышцы, тем самым позволяя количественно контролировать и
оценивать состояние нервно-мышечного аппарата.
                           Подготовка к работе                           
В начале обследования следует подготовить аппарат к работе. Для чего
проверяется индикация батареи, в случае неисправности которой после включения
прибора на правом табло - таймере в левом верхнем углу появляется световой
сигнал.
Далее подключаются электроды в гнездо для электродов и затем выбирается
тренируемая мышца. Электроды накладываются на активные, “рабочие” точки,
Активные точки - это те точки, которые находятся в месте выхода нерва и, как
правило они совпадают с точкой максимального напряжения мышцы при выполнении
движения, исходя из ее биомеханики. Активные точки выбираются либо стандартно
(см. ри.2) либо путем пальпации максимально напряженной мускулатуры.
После обработки кожи и электродов спиртов для лучшей электропроводимости
следует контакты смазать электропроводной пастой. Заземляющий электрод
располагается ближе к рабочему месту. Шея очень чувствительна к сдавлению.
Особенно реагируют на это дети, поэтому электроды лучше закреплять пластырем.
На нижней же трите трапециевидной мышцы (межлопаточная область) последние
можно фиксировать резиновым бинтом.
Обследование и лечение проводятся в положении пациента - сидя. Ребенок должен
быть раздет до пояса. Работу следует начинать только когда больной спокоен и
расслаблен, для этого ему придается удобная поза с максимальным
расслаблением.
                         I. Д и а г н о с т и к а                         
Электромиограмма снимается со всех мышц сначала с одной, затем с другой
стороны, Для получения или сравнения результатов в динамике датчики должны
крепиться каждый раз на одни и те же точки. Для этого точки прикрепления
обозначаются фломастером. Способность к расслаблению после статического
напряжения мышцы, равного 2/3 от максимального ее сокращения, так называемое
остаточное мышечное напряжение.
Электрическая мышечная активность - воспроизведение мышцей активности
мотонейронов спинного мозга. Сила мышц зависит от внешнего силового поля,
физических факторов:  электропроводности, количества выделяемого пота, а,
главное, от активности мотонейронов (количества мотонейронов, включающихся в
эту работу). При  патологии уменьшается количество мотонейронов, включающихся
в работу. Таким образом, по показателям работы можно судить о количестве
мотонейронов. Результаты отражаются в таблице.
Для оценки полученных данных важны следующие показатели:
1. Состояние мышц в расслабленном состоянии
2. Показатели динамической работы
3. Показатели статической работы
4. Выносливость мышц
1. Состояние мышц в относительном покое - релаксация
Разрешающая способность приборов от 01 и выше (в у.е. по шкале
). Чем меньше напряжена мышца, тем соответственно, будет более низкий
показатель. Идеальное состояние расслабленной мышцы 01/02; удовлетворительное
03/04; выше - мышца напряжена. При более высоких значениях проводится тест на
способность мышцы к расслаблению Для этого пациент в течение 5-6 с удерживает
статическое напряжение мышцы и фиксируются показатели расслабления.
Уменьшение последних по сравнению с исходными цифрами говорит о хорошей
способности мышцы к расслаблению.
2. Динамическая работа
Известно, что, Если мышца находится в “покое” в расслабленном состоянии, то
способна провести динамическую работу с высокой амплитудой. В том случае,
если мышца находится в состоянии постоянного мышечного напряжения (высокого
мышечного тонуса), ее способность к произвольному сокращению ослабевает
вследствие           там гипотрофии преимущественно в фазных (быстрых)
мышечных волокон. Поэтому значения амплитуды ЭМГ  при работе будут снижены по
сравнению с нормальными мышцами в аналогичных условиях.
3. Статическая работа
Статическая работа - это изометрический режим сокращения мышцы без изменения
суставного угла. ПО максимальной отметке ЭМГ выявляется сила статического
напряжения. Поскольку статическая (изометрическая) нагрузка предполагает
оценивать по 2/3 амплитуды максимального сокращения мышцы, то очень важным
критерием будет являться способность мышцы к удержанию в течение 4 с
напряжения на одном уровне. Иначе говоря, в количественной форме оценивалась
ее работоспособность или выносливость.
4. Показатель асимметрии
Для оценки состояния симметричности тонуса до и после лечения как в “покое”,
так и при совершении работы нами был введен термин “показатель асимметрии”” -
ПА. ПА - разница показателей, взятых с симметричных точек одноименных мышц.
Его следует учитывать во всех  параметрах. Уменьшение показателя асимметрии в
процессе лечения будет свидетельствовать о положительной динамике.
Оценка динамической работы задне-шейной группы мышц проводится
при  функциональной нагрузке - наклоне головы назад и при поворотах Для
оценки мышц межлопаточной области - при сведении лопаток.  Работа
трапециевидной мышцы оценивалась в момент поднимания надплечий, а грудино-
ключично-сосцевидной - при боковых сгибаниях головы (латерофлексия)
Исследование резервных возможностей мышц при работе в статическом и
динамическом режиме проводилось в пробе с сопротивлением.
Периодическая деятельность различных физиологических и патологических
процессов обусловлена широким спектром биологических ритмов.
Ритмичность физиологическхи параметров непосредственно связана с механизмами
обратной связи, самопрегуляции, адаптации и направлена на поддержание
гомеостаза (А.С. Кардашева, 1973; Н.Н,Василевский, В.В. Трубачев, 1977 и
другие). Трансформация сигналов из физического или биологического окружения
во внутренние физиологические сигналы осуществляется при участии нервного и
гуморального каналов передачи информации (                   , 1972).
Регулирующая деятельность центральной нервной системы состоит в полном
объединении этих сигналов, в их обобщении (К.М.Быков, А.Д.Слоним, 1949),
полагают, что в основе суточных ритмов - преобладание тонуса вегетативной
нервной системы: днем доминирует симпатическое воздействие, ночью -
парасимпатическое (Г.М.Микушкин, 1969). С позиции нервной регуляции
вегетативных функций объясняют периодичность энергетического обмена;
физической, умственной работоспособности. Кровообращения, дыхания и других
физиологических систем. Непосредственная связь ритмов физиологических
процессов человека с его работоспособностью не вызывает сомнений.
Работоспособность человека в течение периода бодрствования имеет два пика в
10-12 часов и в 16-18  с падение в 14.00. Это в равной мере относится и к
динамике колебания внимания. Логического мышления. Поэтому обследования  в
динамике должны проводиться в одни и те же часы. Наиболее благоприятное время
с 11.00-12.00, когда выражена физическая работоспособность, энергетическая
активность, а  мышцы не испытывают усталость и напряжение, накапливаемое к
концу дня, а некоторые физиометрические показатели (см. таблицу) имеют
максимальные величины (Л.Я.Глыбин, 1987). Преемственность лечебной процедуры
в течение дня не укладывается в логику изложения материала.
                                                                         Таблица
      Изменение физиометрических показателей в зависимости от времени суток      
     
ПоказательЗдоровьеХр.заболевания, ремиссия
maxminmaxmin

Артериальное давление:

систолическое

диастолическое

Частота дыхания

Пульс

Сила мышц кистей,

статическая выносливость

Физическая и умственная работоспособность

Резервные возможности

Кожное сопротивление

Задержка дыхания:

на вдохе

на выдохе

9,14.18,22

9,14.18,22

9-10; 14-15

18-19;22

9-10; 14-15;

18-19; 21-23

11-12; 16-17;

20, 24

9-10; 14-15;

18, 23

11-12; 16-17

20, 24

12, 16 20

12 16 20

11-12; 16-17;

20, 24

11-12; 16-17;

20, 24

9-10; 14-15;

18-19; 22-23

12-13; 16-17; 19-20; 24-1

9-10; 14-15;

18-19; 22-23

9, 14, 18, 22

9, 14, 18, 22

9-10; 14-15;

18-19; 22

9-10; 14-15;

18-19; 21-23

11-12; 16-17;

20

11-12; 16-17;

20, 24

11-12; 16-17

11-12; 16-17;

20, 24

12, 16, 20

12, 16, 20

11-12; 16-17;

20, 24

11-12; 16-17;

20, 24

9-10; 14-15;

18-19; 21-23

9-10; 14-15

18-19; 21-23

9-10; 14-15;

9-10; 14-15;

18-19; 21-23

Из таблицы видно, что с 12.00-13.00 снижается кожное сопротивление, поэтому исследования, проведенные в эти часы, дают более точные результаты. Это время также очень удобно для проведения изометрической работы. Известно, что она ведет к повышению систолического АД, а мышечная работа, в целом, к повышению ЧД и ЧСС, Из таблицы видно, что в интервале от 11.00 до 13.00 часов эти параметры имеют минимальное значению. Обследование детей с нестабильностью шейного отдела позвоночника показало снижение времени задержки дыхания на вдохе и на выдохе, т.е. резервных возможностей организма, снижение ЖЕЛ, кистевой динамометрии, а также наличие вегетативных дисфункций, поэтому при проведении ЭМГ исследования и лечения методом мануальной терапии и кинезотерапии, а также при определении эффективности лечения методом БОС мы рекомендуем обращать внимание на временные параметры. Проведенные исследования ГКС и ТЦ мышц 45 детям от 5 до 15 лет показали наличие не только асимметрии мышечного тонуса в шейном отделе позвоночника, но и повышение его в состоянии относительного покоя на одной из сторон, в зависимости от положения головы, наличия сколиотической дуги и наклона таза. Нестабильность шейного отдела позвоночника у детей, особенно раннего возраста, в 85% случаев по нашим наблюдениям является следствием натальной травмы. Спинальная травма шейного отдела может являться причиной перестройки биомеханики всего позвоночника сверху вниз. Подвывих в С1-2 ПДС ведет к вынужденному наклону головы относительно шейного отдела, плечевой пояс принимает наклонное положение для создания равновесия в сторону, противоположную наклону головы. Вслед за плечевым поясом также принимает косое положение таз в сторону, противоположную наклону надплечий - появляется компенсаторная сколитическая дуга, в подавляющем большинстве случаев направленная в сторону наклона таза. В случае натальной травмы поясничного отдела или рпи возникновении патологии в нем происходит та же картина компенсаторной пекрестройке, но снизу вверх. Независимо от причины, воздействующей на позвоночник и места приложения этого воздействия к моменту обращения к нам ребенка мы видим уже описанные выше изменения ОДА, И, как показали ЭМГ исследования с БОС, проведенные с помощью прибора “Миокор”, повышение тонуса мышц в состоянии относительного покоя отмечается, в основном, со стороны, гомолатеральной наклону таза или соответствующей направлению сколиотической дуги (см. табл. ) В табл.1 показана динамика амплитуды сокращения мышц в динамическом и статическом режимах в процессе лечения. Из таблицы видно, что эти показатели снижены в 86% при работе. В этих же мышцах была значительно выше амплитуда ЭМГ в “покое”. Полученные результаты диагностики до лечения свидетельствуют о снижении силы и выносливости мышц шейного отдела позвоночника при его нестабильности. Проведенные ЭМГ исследования после лечения методом мануальной терапии позвоночника представлены в таблице , где показаны величины прироста силы мышц. Из таблицы видно, что сила мышц достоверно возрастает с обеих сторон как при выполнении статической, так и динамической работ. Независимо от длин нижней конечности или перекоса таза отмечается умеренно выраженная тенденция более равномерного увеличения показателей в группе с равновеликой длиной нижних конечностей по сравнению с двумя другими. Что касается выносливости, то положительная динамика отмечается у 75% детей. Оценка ПА, как видно из табл. , выявила его уменьшение во всех 3-х группах и на всех мышцах в “покое” и в подавляющем большинстве при выполнении динамической и статической работ. Величина ПА “до” и “после” лечения наглядно отражена в табл. , из которой видно, что среднее значение этого показателя несколько ниже в группе детей с равной длиной нижних конечностей до лечения и в 3 раза меньше после лечения по сравнению с другими группами. Асимметрия тонуса мышц в этой группе после мануальной терапии меньше 1 у.е., т.е. практически незначима. В остальных группах 1,38 и 1,57 соответственно, что является значимым для исходных цифр тонуса в “покое№ В этом отличия от показателей динамической и статической работ, где достоверность результатов подтверждается при ПА больше 2,2 у.е. при их исходных цифрах более высоких, чем в “покое”. Таким образом, ЭМГ исследования показал, что практических у всех детей с нестабильностью шейного отдела позвоночника снижена сила и выносливость мышц шейного отдела, при этом выражена асимметрия показателей мышечной активности как в “покое”, так и при выполнении работы. Мышцы при этом во всех отделах позвоночника спазмированы, но в большей степени на стороне, гомолатеральной наклону таза или направлению сколиотической дуги, на этой же стороне отмечаются меньшие функциональные возможности мышц. Исследования в динамике после лечения показали положительное влияние МТ на состояние мускулатуры шеи: снижается тонус спазмированных мышц, т.е. наступает релаксация. Повышается выносливость и сила при выполнении динамической и статической работ, а также уменьшается асимметрия показателей. II. Л е ч е н и е С помощью ЭМГ прибора с БОС “Миокор” врач помогает больному: 1. Оценить исходное состояние тонуса мускулатуры 2. Выработать мышечно-суставное чувство 3. Добиться расслабления тонические напряженных мышц (остаточное мышечное напряжение). 4. Повысить силу мышцы и ее выносливость. Для проведения лечения необходимо сначала объяснить пациенту суть метода БОС, а также задачи, стоящие перед ним (релаксация, динамическая работа, работа в изометрическом режиме и т.д.) Активные методы лечения, которые требуют активного включения в лечение самого больного, его организма (ЛГ, БОС), имеют преимущества перед пассивными (МТ), а в сочетании с последними усиливают их эффект. В постановке задачи важным является объяснить пациенту необходимость активного его участия в целенаправленной коррекции двигательных расстройств с помощью метода ЭМГ-БОС. Понимание больным инструкции врача, положительная его мотивации к лечению являются залогом к успеху. Поэтому больному следует показать необходимость применения этого метода в сочетании с другими. Должно быть полное доверие больного к врачу и контакт. Применение манипуляционных методик на позвоночнике, как правило, приводит к гипермобильности, особенно у больных с гипотонией мышц, с плохо сформированным мышечным корсетом, что впоследствии ему будет причинять много неприятностей, поэтому целесообразно МТ проводить только в комплексе с ЛГ, При длительно существующих ФБ в шейном отделе разблокировка в ПДС уже на первых сеансах МТ ведет к необходимости иммобилизации сегмента, а назначение динамических упражнений может привести к появлению привычных “подвывихов” и усилить нестабильность, нередко с клиникой ВБН. Поэтому на этапе МТ рекомендуется проводить специальные физические упражения для мышц шеи в виде изометрической гимнастики (ИГ), которая при необходимости может проводиться и при фиксированном шейном отделе полужестким воротником, не снимая последнего. ИГ при однократном использовании является релаксационным методом, улучшающим условия гемодинамики. Так, во время статической нагрузки улучшается венозный отток, а в момент расслабления - артериальный приток. Выполняясь многократно с постепенно увеличивающейся нагрузкой, т.е. временное изометрическое сокращение мышцы, осуществляется тренировочный режим. При этом формируется мышечный корсет, ущемляются связки, происходит стабилизация ПДС. При проведении изометрической гимнастики с неумеренной силой и длительностью могут появиться осложнения в виде острых гемодинамических расстройств. Существует также опасность увеличения имеющейся нестабильности. В связи с этим мы рекомендуем детям проводить ее до чувства боли, с умеренной силой. Критерием будут являться показатели прибора: сило напряжения должна быть снижена на 1/3 от максимально возможной. Работа проводится в этом режиме с каждой мышцей на установленное время. Для этого на имеющемся табло-таймере устанавливается время сокращения и расслабления мышцы. При несвоевременном переходе из одного режима в другой появляется световая отметка. Опыт работы показывает, что использование изометрической гимнастики с сопротивлением в течение 10-14 дней с кратностью 3 раза в день является достаточным для стабилизации ПДС и подготовки связочно-мышечного аппарата к проведению динамической работы. Все это время возможно ношение полужесткого фиксирующего воротника. Изометрическую гимнастику для мышц шейного отдела позвоночника следует начинать с пяти подходов к каждой мышце, попеременно напрягая и расслабляя ее по 5 секунд у детей до 10-11 лет и у детей с резко выраженной слабостью связочного аппарата. В более старшем возрасте в начальном периоде сокращение мышцы следует проводить в течение 6 сек. При отсутствии жалоб на ухудшение самочувствия каждые 4-5 дней время напряжения мышцы увеличивается на 1 сек, доходя до 8 сек, а время расслабления прибавляется на 1 сек при режиме сокращения 7 сек, сохраняется при напряжении в 8 сек, а затем уменьшается на 2 сек, при том же времени сокращения. Таким образом, режим работы выглядит так: 1 неделя - 5” - 5“; 5 дней - 6” - 5”; 5 дней - 7” - 6”; 5 дней- 8” - 6”; 5 дней и последующий период - 8” - 5”. Количество повторений напряжений каждой мышцей у маленьких детей остается таким же, у детей 13 лет и старше увеличивается до 6. После курса изометрической гимнастики вырабатывается мышечно-суставное чувство, и ребенок впоследствии может проводить эти упражнения самостоятельно. После курса лечебной гимнастики описанной выше, следует переходить к динамическим упражнениям сначала по малой амплитуде, затем по средней и, наконец, по большой. Динамические упражнения проводятся после изометрической гимнастики. З А К Л Ю Ч Е Н И Е Нестабильность шейного отдела позвоночника у детей, как мы уже говорили, приводит к дисфункции мышц. По разнице показателей, взятых с симметричных точек с обеих сторон, можно судить о степени вовлечения структур шейного отдела в патологический процесс. По тонусу мышц можно судить о положении шейного отдела и головы в пространстве, их вынужденном, компенсаторном наклоне, нарушении осанки во фронтальной плоскости, с предложением направления сколиотической дуги, а также стороны наклона таза. Данные, полученные после курса мануальной терапии позвоночника, включая шейный отдел , показали достоверное увеличение показателей как динамической, так и статической работы мышц, что говорит об увеличении количества функционирующих мотонейронов. Те же данные получены и после курса изометрической гимнастики. Приложение КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ПРИЕМАМИ ФБУ Фамилия, имя _____________________________________________________ Возраст ____________, пол ________________ Диагноз __________________________________________________________ Диагностика состояния мышц шейного отдела с помощью прибора ЭМГ с БОС “М И О К О Р”
Мышца,До леченияПосле лечения
ее название,относит.величинав ед.приб.относит.величинав ед.приб.
функцияПраваяЛеваяПАПраваяЛеваяПА

Трапециевидная мышца

заднешейная

группа

расслабление

- сгибание (антефлексия)

разгибание (ретрофлексия)

латерофлексия

ротация

статич.работа

- область надплечия

расслабление

динамич.работа

статич.работа

- межлопаточная

область

расслабление

динамич.работа

статич.работа

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

расслабление

ротация

латерофлексия

статич.работа

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ПРИЕМАМИ ФБУ Фамилия, имя _____________________________________________________ Возраст ____________, пол ________________ Диагноз __________________________________________________________ Диагностика состояния мышц с помощью приборов БОС “М И О К О Р”
Мышца,До леченияПосле лечения

ее название,относит.велич.МКВотносит.велич.МКВ

функцияПр.Лев.КАПр.Лев.Пр.Лев.КАПр.Лев.

Трапециевидн.

мышца

-заднешейная группа

покой

антефлес.

Ретрофлек.

Латерофл.

Ротация

статическ.

-ср.порция (надплечие)

покой

динамич.

Статическ.

-Нижняя порция (м/у лопатк_

покой

динамич.

Статическ.

-гр. -кл.-сосц.

Покой

ротация

латерофлексия

статическ

антефлексия