Каталог :: Медицина

: История болезни - Акушерство (история родов)

                   Новосибирский медицинский институт.                   
- Кафедра акушерства  и гинекологии -
     ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
     КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Беременность 39-40 недель, поздний гестоз,
                         отечный вариант. Крупный плод?                         
                                      Куратор: студентка 2-й группы, 4-го курса,
                                           педиатрического фак-та Короткова Е.В.
                                    Сокуратор: студентка 2-й группы, 4-го курса,
                                              педиатрического фак-та Ракова И.Г.
                                                     Преподаватель: Собенин Н.Б.
Новосибирск – 1998.
Паспортная часть.
ФАМИЛИЯ:
ИМЯ:
ОТЧЕСТВО:
ВОЗРАСТ:  31 год
ПОЛ: Женский.
НАЦИОНАЛЬНОСТЬ: Русская.
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: Замужем.
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Новосибирск ,
ПРОФЕССИЯ: домохозяйка
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 10.03.98   ДАТА КУРАЦИИ: 12.03.98
ЖАЛОБЫ
При поступлении: жалоб нет
На момент курации: жалоб нет.
ANAMNESIS MORBI
Первая половина беременности протекала без осложнений. Во второй половине
появились   отеки на  стопах и голени и бедрах.
ANAMNESIS VITAE
Дата рождения: 03.07.1966 года рождения. Развитие и состояние здоровья в
раннем возрасте: нормальное. Начало самостоятельной трудовой жизни: 16 лет.
Трудовой анамнез с учетом условий труда: не осложнен.  Занимается горнолыжным
спортом.
Условия жизни:
а) материальная обеспеченность: Удовлетворительная
б) условия питания: Удовлетворительные
в) использование отдыха:  Полноценное.
Привычные интоксикации (курение, алкоголь): Не имеет
Перенесенные заболевания операции, травмы: аппендектомия, перитонит. Травм и
операций не было.
Наследственность, контакт с больными туберкулезом, инфекционными
заболеваниями, наличие в семье больных с онкозаболеваниями: не осложнен.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников: Не отмечалось
Реакции (кожный зуд, сыпь, отеки, удушье): Пенициллин - сыпь.
На переливание крови, плазмы, введение сыворотки, различных медикаментов,
запах пыли и др.: Кровь не переливалась, сыворотка не вводилась.
АНАМНЕЗ СПЕЦИАЛЬНЫЙ
Менструации:
а) начало, продолжительность, болезненость: с 12,5 лет по 3-4 дня,
безболезненные, регулярные.
б) время вступления в брак: первый брак - 1986г, второй брак - 1997г, есть 1
ребенок
в) количество и течение беременностей: 5, из них 3 выкидыша, роды вторые.
Последняя менструация 10-ого июня 1997 г. Первое шевеление плода в октябре
1997 г. На учете с 9 недели беременности.
STATUS PRAESENS
Общее состояние:  Удовлетворительное. Положение в постели: активное.
Сознание:  Ясное.
Телосложение: Правильное, нормостеническое.
а) Рост: 165
б) Вес: 87 кг (было 80 кг.)
в) Питание: Удовлетворительное
Кожные покровы: Чистые, сухие, окраска бледная. Видимые слизистые: Чистые.
Подкожная клетчатка: Развита умеренно. Отеки: не наблюдаются. Лимфоузлы,
щитовидная железа: не увеличены. Мышечная система:  Достаточно развита.
Костно-суставная система: Видимой патологии не обнаружено. Молочные железы
без патологии.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос: Свободное. Миндалины: Чистые, не увеличенные. Перкуторно:
Звук ясный легочный. Аускультативно: Дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.
Голосовое дрожание не изменено.
Осмотр грудной клетки
а) форма: Коническая
б) положение лопаток, ключиц: Нормальное
в) состояние позвоночника: Без видимой патологии
г) выраженность над- и подключичных ямок: Хорошо
д) направление хода ребер: Умеренно косой
е) состояние межреберных промежутков: Не расширены
ж) эпигастральный угол: примерно 85°
з) участие мускулатуры в акте дыхания: Нет
и) тип дыхания: Смешанный
к) симметричность дыхания: Симметрично с обеих сторон
л) частота, характер, глубина, ритм дыхания: Глубокое 18 в '
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр: Область сердца без видимой патологии. Пульсация шейных сосудов:
Отсутствует
Эпигастральная пульсация: Отсутствует. Систолическое и диастолическое
дрожание: Отсутствует. Верхушечный толчок в V межреберье по
L.Medioclavicularis
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Ритм сердца: Правильный, тоны сердца не именены.
Артериальное давление: 120/80 mm.рт.ст. на левой и 120/80 мм.рт.ст. на правой
руке.
Пульс: 76 ударов в минуту
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык обычных размеров, чистый, влажный , сосочки хорошо  выражены. Живот
овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, пупок втянут, обе половины
живота симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации живот мягкий,
безболезненный  Расхождения прямых мышц живота нет. Никаких образований нет.
Стул в норме.
Печень не пальпировалась. Размер печени по Курлову: не проводилось. Желчный
пузырь и селезенка не пальпировались.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.
АКУШЕРСКИЙ СТАТУС
Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки,  при пальпации
мягкий б/болезненный, окружность живота 110 см,  высота дна матки 37 см.
Матка в тонусе.  Положение  плода продольное, плод находится в первой
позиции, в переднем виде. Предлежание плода головное, предлежит головка
плода. Головка плода прижата в к плоскости входа в малый  таз.
Сердцебиение плода выслушивается справа,  на  уровне  пупка, сердечные тоны
плода приглушены, ритмичные, 148 уд/мин.
Размеры таза:
Distantia spinarum       - 25
Distantia cristarum      - 27
Distantia trochanterica  - 31
Conjugata externa        - 19
Conjugata diagonalis     - >11
Conjugata vera           - 10,5
Индекс Соловьева         - 15,5 см
ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 13.02.1998:
Шейка матки цилиндрическая, сформированная. Слизистая  влагалища и шейки
цианотичны. Выделения бели обычные. Шейка матки длиной до 1,5 см. Пл. Пузырь
цел.
Клинический диагноз: Беременность 39 недель. Головное предлежание плода.
Крупный плод?
ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕНОСТИ И РОДОВ:
-клинический анализ крови.
-клинический анализ мочи.
-кровь на RW, Спид.
-бак. анализ мочи.
-ЭКГ.
-исследование на группу крови и резус фактор.
Допустимая  кровопотеря: 330 мл
Роды предполагается вести через естественные родовые пути Необходимо
адекватное обезболивание родов. Профилактика слабости родовых сил.
Профилактика кровотечения. При кровопотере в родах необходимо 100%-ое
возмещение крови, при отношении крови и кровезаменителей 2:1
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
1.Доказательством беременности 39-40 недель служит: дата  последней
менструации 10июня  1997 года; высота дна матки 37 см, окружность живота -
110 см.
- Данные УЗИ диагностики:
Имеется один плод в головном предлежании. Предлежащаа часть - головка,
расположена низко.
Бипариетальный размер головки плода 90 мм, соответсвует 39 неделям.
Длина брюшной полости - 104 мм.
Длина бедра - 65 мм.
Сердечная деятельность определяется, плацента расположена  по передней стенке
матки.
Толщина плаценты 33мм. Структура III.
Заключение: Плод соответствует 39 неделям беременности.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. УЗИ.
Заключение: Размеры плода соответствует 39 неделям  беременности. Пороков не
обнаружено.
Гипертонус миометрия
2.   Клинический анализ крови:
Гемоглобин         106 г/л
Эритроциты         3,4  1012 л
Цв.показат.           0,9
СОЭ                         47  мл/час
Лейкоциты             7,2 1012 л.
Палочкоядерные     2
Сегментоядерные   72
Лимфоциты             18        19-37       %
3.   Общий анализ мочи:
Цвет – Светло-желтый
Удельный вес = 1018
белок         следы
сахар -       отр
лейкоциты     в большом к-ве
соли         нет
эпителий      плоский немного
4.  Бак. посев мочи (9.02) - роста не обнаружено.
5. Исследование крови на Rh и группу крови - II(A) Rh+.
Прогноз родов - благоприятный
                                                       Дата: 19 марта 1998 года.
                                          Подпись куратора:_____________________