Каталог :: Медицина

Реферат: Болезнь Пайра

Российская Военно-Медицинская Академия
Кафедра абдоминальной хирургии
Автор: Alex Sch  
Болезнь Пайра
Введение
В 1905 г немецкий хирург, профессор университетской хирургической клиники в
Грайфсвальде, Erwin Payr описал характерный симтомокомплекс, возникающий при
стенозе толстой кишки, обусловленный её перегибом в зоне селезёночной
кривизны. Клинически он проявлялся приступообразной болью в связи с застоем
газов или кала в области селезёночного изгиба, чувством давления или полноты
в левом верхнем квадранте живота, давлением или жгучей болью в области
сердца, сердцебиением, одышкой, подгрудинной или прекардиальной болью с
чувством страха, одно- или двусторонней болью в плече с иррадиацией в руку,
болью между лопатками. Впоследствии это заболевание (изолированная форма
спланхноптоза) было названо его именем.
По данным различных авторов в развитых странах хроническими колостазами
страдают 30 - 40% взрослого населения, причём женщины чаще, чем мужчины. На
основании широкого распространения некоторые авторы обоснованно относят
хронические колостазы к болезни цивилизации. В 46% случаев причиной
хронического колостаза является именно болезнь Пайра. Таким образом, болезнь
Пайра является достаточно распространённой. Но определённые трудности в
диагностике и недостаточная осведомлённость врачей о данном заболевании
приводят к тому, что люди, страдающие болезнью Пайра, длительное время
лечатся с диагнозами различных заболеваний органов брюшной по­лости и
забрюшинного пространства.
В частности, по данным Н.Л. Куща, из 111 наблюдаемых им больных 83 уже
проходили лечение по поводу пред­полагаемого холецистита, гастрита, язвенной
болезни и др. Такой процент ошибок в диагностике, а, следовательно, и в
лечении больных с болезнью Пайра свидетель­ствует о недостаточной компетенции
врачей в вопросах клини­ческих проявлений заболевания. Так, 8 больных
подверглись операции по поводу пред­полагаемого острого аппендицита. Однако
после аппендэктомии состояние больных не улучшалось, и они повторно поступали
в стационар с жалобами на боли в живота. При дальнейшем клиническом
обследовании у всех был выявлен колоноптоз.
                                 Клиника                                 
К типичным симптомам относят: болевой синдром, запоры, сниже­ние аппетита,
тошноту и рвоту, головную боль, раздражительность.
Так как болевой синдром характерен для большинства заболеваний органов
живота, то он требует тщательного анализа с целью выработки
дифференцированного подхода к диагностике, определе­нию тактики и выбору
метода лечения. Отмечено, что боли чаще локализуются в области правого фланга
толстой кишки и в гипогастрии.
Характерно, что боли резко усиливаются при физической на­грузке и после
обильного приема пищи. Интенсивность боли умень­шается при принятии больным
горизонтального положения. Па­циенты, как правило, указывают, что с возрастом
боли становятся все более интенсивными и мучи­тельными. Существует мнение,
боль в животе обусловлена спаз­мом отдельных участков кишки, нарушением
пассажа кишечного содержимого и натяжением бры­жейки. Болевой синдром при
бо­лезни Пайра может быть обу­словлен также наличием воспали­тельного
процесса в стенке тол­стой кишки, что подтверждается гистологическими
исследованиями резецированных отрезков толстой кишки.
У большинства больных имеют место упорные   запоры    продолжитель­ностью  от
2 до 5 сут. Соответст­венно  продолжительности  запора нарастает
интенсивность   болей в животе. У части больных  обнаруживается
толстотонкокишечный  рефлюкс. Данный  синд­ром может возникать как резуль­тат
врожденной аномалии элемен­тов илеоцекального запирательного аппарата или
вследствие ло­кального воспалительного про­цесса. При болезни  Пайра  в
ре­зультате нарушения пассажа толстокишечного содержимого из-за резких
перегибов в области пе­ченочного и селезеночного углов кишки, а также
нарушения моторики на почве воспаления ее стенки  происходит стаз каловых
масс, что приводит к  тифлоэктазии и воспалительным изменениям и в области
илеоцекального запирательного аппарата.
Постоянное забрасывание в тонкую кишку толстокишечного содержимого
(необычного по фи­зическому, химическому, бактери­альному составу) приводит к
раз­витию воспалительного процесса в тонкой кишке - рефлюкс-илеиту.
Клиническое проявление рефлюкс-илеита также сопровождает­ся приступообразными
или постоянными болями в животе.
Таким образом, причиной, обусловливающей диагностиче­ские ошибки при болезни
Пайра, является неправильная интерпре­тация болей в животе, нередко
симулирующих "острый живот" или хронически протекающие за­болевания
(мезоаденит, колит, хронический гастрит и др.).
В результате хронической кишечной интоксикации у большинства больных (83,8 %
по данным Н.Л.Куща) отмечается сниже­ние аппетита, тошноту и рвоту, головную
боль, раздражительность. Из-за частой головной боли некоторые больные могут
проходить лечение у психоневрологов. О хронической интоксикации
свидетельствуют и данные лабораторного обследования. У больных  с синдромом
Пайра нами снижается дезинтоксикационная функция печени. Характерно, что
степень снижения дезинтоксикационной функции находится в прямой зависимости
от длительности заболевания, продолжительности запора.
                               Диагностика                               
Решающим   методом   распознавания болезни Пайра является ирригография.   В
качестве конт­растного вещества  используется бариевая взвесь в разведе­нии
1: 3 на   1 %   растворе  пова­ренной соли. Бариевую взвесь вводят   под
контролем   рентген-экрана при гидростатическом давлении  50—60 мм вод. ст.
При этом обращают внимание на фор­му и  положение толстой кишки.  Применяя
массирующую пальпа­цию, определяют смещаемость по­перечной  ободочной  кишки
и на­личие толстотонкокишечного рефлюкса. Снимки выполняются  в положе­нии
больного лежа на спине (при заполнении  толстой   кишки)  и  в положении стоя
- после ее   опо­рожнения.
Рентгенологическая картина при болезни Пайра имеет специ­фические
отличительные особенно­сти. Поперечная ободочная киш­ка свисает в полость
малого таза в виде «гирлянды» с перегибами в области печеночного и
селезе­ночного углов (рис. 1).
                              
Рис. 1.  Болезнь Пайра. Поперечная ободочная кишка свисает в малый таз в виде
«гирлянды», перегибы в области печеночного и селезёночного углов.
Часто наблюдается задерж­ка эвакуационной функции тол­стой кишки. В основном
отмечается правосторонний колостаз. Здесь же имеют место сглаженность
гаустрации кишки, эктазия про­света ее (рис. 2). Следует отме­тить, что
болезнь Пайра доста­точно часто сопровождается гастроптозом.
Наряду с рентгенологическим способом диагностики с целью определения степени
нарушения моторной функции толстой кишки у детей в возрасте от 10 до 15 лет в
некоторых лечебных учреждениях  используется радиоизотопный метод с
использованием коллоидного раствора 198Au. Радиофармпрепарат
вводится с пищей натощак. Регистрация активности проводитсь на сканере через
определенные интервалы времени. Обследование проводитсь до начала лечения и
после его окончания, что позволяет дать объективную оценку эффек­тивности
проводимой терапии.
                                 Лечение                                 
Клинические наблюдения больных с болезнью Пайра показывают, что рас­считывать
на эффективное консервативное лечение можно только при раннем выяв­лении
заболевания и правильно подобранной длительной терапии.
Как правило, лечение больных  начинается с назначения им курса комплексной
терапии. Большое значение  придаётся диете: пища должна быть
высококалорийной, легко усвояемой и не содержать избыточного количества
шлаков (яйца, сметана, масло, творог, бульоны, кисель, мясное суфле). В
рацион питания вводятся продукты, содержащие органические кислоты (кефир,
простоквашу, кислую молочную сыво­ротку), которые усиливают секрецию
слизистой кишок и их перистальтическую актив­ность. Сахаристые вещества
(свекловичный сахар, мед, сиропы, сладкие блюда, фрукты) способствуют
привлечению жидкости в кишечник, разжижению кишечного содержимого и отчасти
развитию кислого брожения, продукты которого возбуждают секрецию и
перистальтику кишечника.
Больным, у которых болезнь Пайра сопровождается упорными запорами,
назна­чается обильное питье овощных и фруктовых соков (черносливный,
абрикосовый, карто­фельный, морковный), растительные слабительные в виде
отваров и компотов. Для снятия болевого синдрома применяется электрофорез с
новокаином на переднюю брюш­ную стенку, диатермию на поясничную область,
парафиновые аппликации на живот, УВЧ, массаж живота. Важное место в лечении
болезни Пайра отводится лечебной гим­настике -  в качестве функционального
общеукрепляющего средства.
Показаниями к плановому оперативному лечению больных с синдромом Пайра являются:
• осложненные формы синдрома Пайра (наличие некупируемого болевого синдрома,
хроническая интоксикация, приступы толстокишечной непроходимости)
• отсутствие эффекта от консервативной терапии, прогрессивное нарастание
симптомов заболевания, хронической интоксикации и болевого синдрома.
При болезни Пайра возможно выполнение одной из двух операций: резекции
поперечной ободочной кишки по специальной методике или лапароскопическое
низведение селезеночного изгиба ободочной кишки путем рассечения ободочно-
селезеночной и ободочно-диафрагмальной связки.
Техника резекции поперечной ободочной кишки по специальной методике:
срединная лапаротомия, мобилизация и резекция средней ча­сти поперечной
ободочной кишки в пределах сфинктера Гирша справа и Пайра - Штрауса слева, с
наложением прямого анастомоза. Поперечная ободочная кишка пе­ремещается
вместе с анастомозом под основание мобилизованной желудочно-ободочной связки,
которой прикрывают кишку вместе с анастомозом, а свободный край ее
подшивается под кишкой к заднему листку брюшины, с захватом фасциальных
лист­ков заднебоковых отделов брюшной стенки в поперечном направлении с таким
расчетом, чтобы левый и правый углы кишки оставались закругленными.
По описанной методике Н.Л.Кущ проперировал 23 больных. Летальных исходов не
было. У 2 больных (из числа первых оперированных) имели место явления
анастомозита, что заставило  включить в комплекс послеоперационной терапии
внутритка­невой электрофорез с гепарином. В дальнейшем подобных осложнений мы
не на­блюдалось.
Лапароскопическое низведение селезеночного изгиба ободочной кишки путем
рассечения ободочно-селезеночной и ободочно-диафрагмальной связки выполняется
в хирургической клинике Башкирского государственного медицинского
университета и является более современной, патогенетически обоснованной
операцией. Суть операции заключается в следующем: в параумбиликальной области
устанавливается 10 мм троакар, через который накладывается
карбоксиперитонеум, вводится лапароскоп. В правом и левом мезогастрии, в
левой подвздошной области устанавливаются инструментальные троакары,
мобилизация селезеночного изгиба осуществляется электрокаутером в режиме
резания и коагуляции. Крупных сосудов в этой области нет, поэтому, как
правило, в клипировании сосудов необходимости не возникает.
При сочетании синдрома Пайра с долихосигмой производятся комбинированные
операции лапароскопически дополненная резекция сигмовидной кишки, с
низведением селезеночного изгиба ободочной кишки. Для этого после
лапароскопической мобилизации селезеночного изгиба и сигмовидной кишки с
клипированием сосудов брыжейки, производится минилапаротомия в левой
подвздошной области длиной 4-5 см, через которую резецируется сигмовидная
кишка с наложением анастомоза.
При сочетании декомпенсированного колостаза, обусловленного долихосигмой и
синдромом Пайра производится лапароскопически дополненную левосторонняя
гемиколэктомия. Для этого после лапароскопической мобилизации левой половины
ободочной кишки с клипированием сосудов брыжейки, из минилапаротомного
доступа в левом мезогастрии производилась левосторонняя гемиколэктомия с
наложением анастомоза.
     

Заключение

Знакомство широкого круга врачей, в первую очередь хирургов, с особенностями клинического течения болезни Пайра, возможностями диаг­ностики этого заболевания позволит избежать множества диагностических ошибок, а, следовательно, раньше и успешнее проводить адекватное лечение. Литература 1. Мехдиев Д.И., Рахматуллин С.И., Галлямов А.Х. Эндоскопические методы лечения синдрома Пайра // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2000 - № 4 2. Кущ Н.Л. Болезнь Пайра у детей // Вестник хирургии 1990 - № 11 3. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М.: Медицина, 1987 4. Наврузов С.Н. Лечение больных толстокишечным стазом // Вестник хирургии 1988 - № 9 5. Яремчук А.Я., Радильский С.Е., Топчий Т.В., Морозова Н.Л. Хронический колостаз - особенности клиники и диагностики. // Вестник хирургии 1990 - № 7 6. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.: Медицина, 1999 7. Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1994