Каталог :: Медицина

: История болезни - терапия (гипертоническая болезнь II степени)

             МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА             
                             История болезни                             
                                                         Больной: Бендиков М..А.
                                                                        Куратор:
                                                  Преподаватель: Стремоухов А.А.
     Паспортные данные: 
Ф.И.О.:x
Возраст: 51 год
Место жительства: г.Москва
Профессия: научный сотрудник
     Жалобы при поступлении:
На приступы сердцебиения (ЧСС более 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема
анаприлина, коринфара, головные боли, боли в прекардиальной области,
неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и проходящие
самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД до 170/110
мм.рт.ст., ушудшение зрения, частые синкопальные состояния.
     Anamnesis morbi:
В 1966 году несколько раз госпитализировался по поводу болей в области сердца
с диагнозом «ИБС. Вазоспастическая стенокардия». После проведенного курса
лечения чувствовал себя удовлетворительно.
В 1988 году на фоне стресса вновь возникли боли в области сердца. Лечился
амбулаторно, не систематически.
В 1992 году у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС до 150 уд.
в 1 мин.)  и брадикардии (ЧСС 40 уд. в 1 мин.) с периодическим возникновением
чувства нехватки вохдуха, короткие приступы затемнения сознания. Наблюдался в
ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии, получал анаприлин,
апрессин, триампур.
В 1993-94 гг. больной стал отмечать подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст., резкие
головные боли.
Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения,
подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения.
Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с
ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно,
продолжительность приступа не  знает. ЭКГ пленки в момент потери сознания не
имеет.
30 октября этого года госпитализирован в ГКТ для дообследования и лечения.
     Anamnesis vitae: 
Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. На
данный момент работает научным сотрудником в организации «Агат».
     Перенесенные и сопутствующие заболевания заболевания:
Скарлатина, болезнь Боткина, хронический холецистит, хронический панкреатит,
хронический гастрит. Операций и травм не было.
     Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции больной не отмечает.
     Наследственность:
Не отягощена. Со слов больного мать страдает гипертоноческой болезнью.
     Status preasens:
     Общее состояние больного удоволетворительное, положение активное,
сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185см., вес 86кг.
Температура 36,7°С.
     Кожные покровы бледнорозового цвета, чистые; слизистые ротовой полости,
глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичнось нормальная. Волосяной
покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, исчерченные,
неломкие.
     Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.
     Лимфатическая система: периферические лифатические узлы не пальпируются.
     Костно-мышечная система: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц
нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные
движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявлено.
     Система дыхания: Жалобы на одышку при физическо нагрузке. Дыхание через
нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности не
отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыхания
брюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный, одинаковый в симметричных
участках грудной клетки. Границы легких в норме. При аускультации: дыхание
везикулярное, шума трения плевры и хрипов нет.
     Система кровообращения: Жалобы не боли в области сердца и сердцебиение.
Сосуды шеи не изменены. Верхушечны толчок - ограниченый, неусиленный,
приподнимающий, нерезистетный - пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри  от
левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в
эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные. Шумы
отсутсвуют. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый на правой и левой лучевых
артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 110/70
мм.рт.ст.
     Система пищеварения: Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый,
влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без изменений.
Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт глотания не
нарушен.
Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания,
выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается.
Рубцов нет.
При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления
жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации безболезненный.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в норме. Край печени
мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.Желчный пузырь не
пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы
Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи  отрицательные. При аускультации
выслушиваютя нормальные перистальтические кишечные шумы.
     Система мочеотделения: Жалоб нет. При осмотре областе почек
патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с
обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки
не пальпируются.
     Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовтдная железа не увеличена, при
пальпации безболезненна.
     Невно-психический статус: Больной правильно ориентирован в пространстве,
времени и собственной личности. Головных болей нет. Контактен, правильно
отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.
                            План обследования:                            
1.   Общий анализ крови
2.   Биохимия крови (АЛТ, АСТ, g-ГТ, СРБ, фибриноген).
3.   Общий анализ мочи
4.   Анализ мочи по Нечипоренко
5.   ЭКГ
6.   Эхокардиография
7.   Рентгенография органов грудной полости
8.   ЭГДС
9.   Холтеровское моноторирование
     Общий анализ крови 3.11.97:
Лейкоциты 6 000 /мм3
Эритроциты 5,6 х 106/мм3
Гемоглобин 16,2 д%
Немотакрит 43%
СОЭ 15 мм/ч
Цветовой показатель 0,86
     Биохимия крови 3.11.97:
Общий белок 7,0г%  (6-8)
Альбумин 4,3г% (3,5-5,0)
Неорганический фосфор 3,9мг% (2,5-4,5)
Глюкоза 119мг% (80-120)
Общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0)
Прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3)
ХС-ТГ 224мг/дл (200-400)
Белковая фракция альбуминов 50% (54-62)
a-1   5,4% (2,7-5,1)
a-2    6,0% (7,4-11,2)
b     13,0% (11,7-15,3)
g      26,0% (15,6-21,4)
тимоловая проба  2,4ед (0-4)
фибриноген 9,0мг/мл (6,5-11,0)
СРБ отриц.
АЛТ 19мг
АСТ17мг
g-ГТ 7мг
     Общий анализ мочи 31.10.97:
Количество 160мл
Цвет желтый
рН  6
удельный вес  1011
Прозрачность  неполная
Белок  нет
Сахар  нет
Желчные пигменты  нет
Уробилин в норме
Лейкоциты единичные в поле зрения
     Анализ мочи по Нечипоренко 18.11.97:
Количество 150мл
Лейкоциты  2750/мл (4000)
Эритроциты 2000/мл (1000)
Цилиндры ---            (250)
     ЭКГ 30.10.97:
Заключение: выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50 уд. в 1 мин. Нормальное
положение ЭОС. Обращает на себя внимание укорочение интервала P-Q (P-Q<0.12
при ЧСС 50); гипертрофия левого желудочка с умеренными изменениями по
заднедиафрагмаотной стекнке. PR 0.12, QRS 0.08, QT 0.42.
Эхокардиография сердца 5.11.97:
Ао=4.1см.,ЛП=4.2см., КДР=5.2, КСР=3.1, Тмж=1.6см., Т
пж=0.4см., ПЖ=1.9см., %DS=40%, ФВ=70%, УС=91мл.
Заключение: Незначительное расширение корня аорты. Полость левого желудочка
нормальных размеров с ассиметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки.
Признаки нарушения: диастолическая функция левого желудочка, левое предсердие
несколько дилатировано, нарушение локальной сократимости левого желудочка не
выявлено. Параметры глобальной сократимости левого желудочка в норме.
Митральный клапан: створки тонкие, движутся М-образно, разнонаправлено.
Аортальный клапан: створки тонкие, раскрываются в систолу на 2.2см.
     Рентгенография органов грудной полости31.10.97:
Диафрагма подвижна, синусы свободные, очаговых и инфильтративных изменений в
легких нет. Сердце косорасположено, умеренно увеличено. Влево и кзади
пульсация средней артерии. Аорта не расширена.
     ЭГДС:
Заключение: недостаточность кардии. Патологических изменений со стороны
слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки не выявлено.
     Холтеровское исследование:
В течение дня АД колебалость в пределах 120/80-70 мм.рт.ст. с единичными
повышениями до 140-146/90-93мм.рт.ст. при эмоциональных нагрузках. Ночью АД в
пределах 110-120/60-75мм.рт.ст. Вариабельность АД умеренная. Средняя ЧСС днем
61 уд.в 1 мин., ночью-53 уд. в 1 мин.
     Назначения:
1.   T.Enapi 5 mg  1т х 2р у/в
2.   Corinfari 10mg 1/2т х 3р
3.   Cavintoni 5mg  1т х 3р
4.   Nootropili 200mg  2к х 2р у/д
     Клинический диагноз и его обоснование:
Гипертоническая болезнь II степени. Синдром укороченного интервала P-Q(R) -
CLC-синдром.
Диагноз поставлен на основании:
1.   Жалоб больного на подъем АД до 170/110мм.рт.ст, приступы
сердцебиения (ЧСС > 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина,
коринфара; боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без
иррадиации, одышку при физической нагрузке; головные боли, ухудшение зрения,
частые синкопальные состояния.
2.   Анамнестических данных: С 1992 года у больного стали возникать
приступы сердцебиения (ЧСС 150) и брадткардии (ЧСС 40), периодически возникало
чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, короткие приступы затемнения
сознания. В 1992-93 гг. наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной
тахикардии. Получал триампур, анаприлин, апрессин. На фоне проводимой терапии
состояние больного улучшилось. С 1993-94 гг. больной отмечает подъемы АД до
170/110 мм.рт.ст. при рабочем 120/80мм.рт.ст., резкие головные боли, ухудшение
зрения. Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы
сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение
зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю
сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание
самостоятельно.
3.   Клинико-лабораторных данных и данных инструментальных исследований:
ЭКГ: Выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50. Укорочение P-Q-интервала
(P-Q<0.12 при ЧСС 50). Гипертрофия левого желудочка с умеренными изменениями
по заднедиафрагмальной стенке.
ЭХО сердца: Незначительное расширение корня аорты. Полость левого желудочка
нормальных размеров, ассиметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки.
Левое предсердие несколько дилатировано.
Рентгенографическое исследование органов грудной полости: Сердце
косорасположено, умеренное увеличение влево и кзади левого желудочка.
Холтеровское исследование давления: Отмечается колебание АД в течение дня в
пределах 120/80-70 мм.рт.ст. с единичными повышениями до 140-146/90-93 при
эмоциональных нагрузках.