Каталог :: Медицина

: Хронический гепатит

                       САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ                       
                              МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ                              
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой:
проф. Сологуб Т.В.
Преподаватель:
асс. Кивисеп Н.Ю.
                                 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ                                 
Ф.И.О.: Бельский Виктор Александрович
Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.
Куратор:
студент 531 гр. ЛФ
Нечипор И.М.
Время курации:
28.04.-30.04.97 г.
                              Санкт-Петербург, 1997                              
                                Паспортная часть:                                
Ф.И.О.:  Бельский Виктор Александрович.
Возраст: 22 года.
Место жительства: г.Пушкин.
Место работы, должность: студент.
Дата поступления: 26.04.97 г.
Диагноз, с которым больной был направлен в стационар:
“Вирусный гепатит”.
Клинический диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.
Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.
                             Анамнез болезни.                             
Считает себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная боль,
пропал аппетит, повысилась температура тела до 390 С.
В течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую
терапию.
23.04.97г. потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.
25.04.97г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов.
26.04.97г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на
основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После
обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу им.Боткина.
За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.
     Эпидемиологический анамнез.
При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении
больного нет больных с вирусным гепатитом.
     Бытовые условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии
квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.
     Питание хорошее, полноценное.
Летом выезжал в Архангельскую область.
За последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не
проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов
внутривенно отрицает.
     Иммунологический анамнез:
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
                              Анамнез жизни.                              
Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное
развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет.
Окончил 10 классов, поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт,
учится на 4 курсе.
     Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в общежитии
квартирного типа. Питание регулярное и полноценное.
     Вредные привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты
не употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.
     Перенесенные заболевания:
В 1980г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи.
В 1992г. аппендэктомия.
     Семейный анамнез:
женат, имеет дочь.
     Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не
отмечает. Аллергических заболеваний у родителей, сестры и детей также
отрицает.
                        Данные физикального обследования:                        
День болезни: 15.
День пребывания в стационаре: 5
Температура тела: 36,90С
Общее состояние - средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное. Кожа
умеренно желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии,
сыпь, герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2
см.
Перефирические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы
безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы,
движение в суставах в полном объеме, безболезненное.
                     Система органов кровообращения.                     
При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области
сердца не изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный,
удовлетворительного наполнения, не напряжен.
При пальпации области  сердца верхушечный толчок определяется в пятом
межреберье 0,5 см кнутри от левой  среднеключичной линии: протяженность 2 см
удовлетворительной силы.
Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого
края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится на уровне третьего
ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в пятом межреберье на
1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст.
                         Система органов дыхания.                         
Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое,
частота дыхания - 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна,
эластична.
Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не
воспалены, розового цвета.
Фонация не нарушена.
     Топографическая перкуссия:
Нижняя граница легких:
     
справаслева
lin. parasternalisверхний край VI ребра-
lin. medioclavicularisнижний край VI ребра-
lin. axillaris anterirVII реброVII ребро
lin. axillaris mediaVIII реброIX ребро
lin. axillaris posteriorIX реброIX ребро
lin. scapularisX реброX ребро
lin. paravertebralisостистый отросток XI грудного позвонка
Верхняя граница: спереди: справа и слева на 4 см выше ключицы; сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук. Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Система органов пищеварения. Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений. Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание свободное. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При глубокой пальпации: · в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической консистенции сигмовидная кишка; · слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка урчит; · поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Печень: размеры по Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье - отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени - 5 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный. Мочеполовая система. При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен. Нервная система. Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Предварительный диагноз. На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ). Лабораторные данные. Анализ мочи от 26.04.97г. Цвет - насыщенно желтый Удельный вес - 1020 Реакция - кислая Билирубин - 1 Уробилин - 1 Клинический анализ крови от 26. 04. 97г Эритроциты - 5 х 1012\ л Гемоглобин - 159 г \ л Цветной показатель - 0,95 Лейкоциты - 5 х 109 \ л Нейтрофилы: - палочкоядерные - 7% -сегментноядерные - 41% Лимфоциты - 49% Моноциты - 3% СОЭ - 5 мм \ч Биохимический анализ крови от 27.04.97г. Билирубин общий - 71 АЛТ - 3982 нмоль \ л тимоловая проба - 12,4 сулемовая проба - 1,4 ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM Реакция Вассермана - отрицательная. Ф - 50 - отрицательная. Анализ кала на яйца глист: отрицательный. Дневник. 28.04.97г. Жалобы на боли в правом подреберье, слабость. Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер и кожных покровов. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см. Температура тела 36,8 С Лечение: - режим постельный; - диета № 5 - обильное питье минеральной воды - внутривенно капельно: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0 Sol. Papaverini 2% - 2,0 -при болях в правом подреберье: Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день. - витамины “Ревит” 29.04.97г. Жалоб нет. Состояние средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожных покровов. Сон спокойный). Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела 36,8 0С. Лечение: - режим постельный; - диета № 5 - обильное питье минеральной воды - внутривенно капельно: Sol. Hemodesi 200,0 - витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки Дифференциальный диагноз 1. с лептоспирозом. 2.с псевдотуберкулезом.
Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..
КритерииВирусный гепатит АЛептоспироз
И.П40-50 днейот 4 до 14 дней
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки.в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижаласьзаболевание начинается внезапно, сильный озноб, температура повышается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны
Жалобы.головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нетрезкая головная боль, мышечная боль, в особенности в икроножных мышцах
Кожные покровы.умеренная желтуха склер и кожных покрововлегкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, иногда геморрагические высыпания
Органы брюшной полости.Печень увеличена на 1,5 смумеренное увеличение печени и селезенки
Биохимические данные.билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.Билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается или может быть в норме, повышается мочевина и креатинин
Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..
Критерии.Вирусный гепатит А.Псевдотуберкулез.
И.П.40-50 днейот 3 до 21 дня
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки.в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижаласьтемпература тела редко повышается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней
Жалобыголовная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нетслабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли в правой половине живота. диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей

Кожные

покровы

умеренная желтуха склер и кожных покрововотечность и гиперемия кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красного, сыпь держится до 7 дней и исчезает бесследно.
Органы брюшной полостиПечень увеличена на 1,5 смувеличение печени и селезенки
Биохимические данныебилирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме
Окончательный диагноз. На основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести. Осложнения: нет Сопутствующие заболевания: нет. Прогноз и его обоснование. В данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях. После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету. Необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев. Эпикриз: Больной Бельский Виктор Александрович, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести. Клинический диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M подтвержден эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1). Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации. Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания: · Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0 · Sol. Papaverini 2% - 2,0 · Sol. Hemodesi 200,0 Больной нуждается в стационарном лечении. Литература: 1. “Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов 2. “Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов. 3. Конспекты лекций и практических занятий.