Каталог :: Медицина

: Литература - Педиатрия (СПИД у детей)

Лекция по педиатрии №11
Тема: СПИД у детей.
Характеризуется драматизмом , необычной тенденцией к росту, неблагоприятным
прогнозом.
Данные на июнь 1994 года:
Число инфицированных и больных СПИДом - 17 млн. человек на земном шаре. 5 тыс
человек ежедневно инфицируются ВИЧ. Страны Азии наиболее неблагоприятные по
ВИЧ инфекции. В этом регионе число инфицированных выросло за 1 года с 30 тыс.
Человек до 250 тыс человек. По мнению ВОЗ, при нынешних темпах роста
инфицированности к 2000 году их число достигнет 40 млн. человек.
Россия ( данные на 1 января 1995 года). 863 зарегистрированных случая ВИЧ-
инфекции из них больных СПИД - 156 человек (139 человек уже погибли). Из 863
инфицированных человек - 277 детей.
Данные на 25 мая 1996 года: 1157 случаев инфицирования российских граждан.
Число инфицированных детей прежнее (277). Быстро растет число инфицированных
на Украине, что представляет угрозу для россиян (миграция).
Первые случаи этого заболевания выявлены в 1981 году ( Лос-Анджелес, Нью-
Йорк). Первые случаи инфицирования детей в 1982 году.
Было замечено: ( четыре “Г”):
     1.    большинство случаев инфицирования у гомосексуалистов
2.    случаи инфицирования среди наркоманов ( внутривенное введением гашиша)
3.    невинными жертвами этой инфекции стали люди, страдающие гемофилией 
( требуют периодических переливаний крови).
4.    Частое выявление среди граждан острова Гаити.
В результате наблюдения за больными стало ясно, что в основе гибели людей
является резко развившаяся иммунная недостаточность.
В национальном институте рака в США было дано определение СПИД - это
заболевание, проявляющееся с одной стороны различными инфекциями, вызванными
условно-патогенной микрофлорой, а с другой стороны злокачественными
новообразованиями, на фоне выраженного дефицита клеточного иммунитета у
больных без других видимых причин иммунной недостаточности ( например
иммуносупрессивная , лучевая терапия, хронический активный гепатит,
врожденные иммунодефициты).
Возбудитель инфекции открыт профессором института Пастера (Париж) Люком
Монтанье ( за что получил нобелевскую премию). Открытие сделано на базе
предыдущих открытий американского вирусолога Роберта Дала. Он открыл
возбудителя Т-клеточного рака (ретровирус).
ПАТОГЕНЕЗ: Л. Монтанье в своих работах показал, что возбудитель СПИД вызывает
угнетение роста и размножение Т-клеток ( в частности Т-хелперов), что
приводит к их дефициту. В начале заболевания это приводит к активации
гуморального иммунитета ( повышение секреции IgA,G,M), однако быстро
происходит истощение и этого звена иммунной защиты. Человек оказывается
полностью беззащитным перед морем антигеном окружающей Среды.
Гипотезы возникновения вируса СПИД:
·       африканские зеленые мартышки - носители вируса СПИД. Трансформация
этого вируса в патогенного для человека по непонятным причинам.
·       Источником явился человек (homo sapiens) вирус находился в Т-клетках
в дремлющем состоянии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
Источник - инфицированный человек, больной человек.
Группа риска распространения инфекции:
1.    гомосексуалисты
2.    наркоманы
3.    проститутки
4.    больные гемофилией
Пути передачи инфекции:
1.    половой путь ( 75%)
2.    при переливании крови, пересадке органов
3.    через медицинский инструментарий
4.    вертикальный путь ( через плаценту), доказан выделением ВИЧ у плода 15-
17 недель.
5.    Горизонтальный путь ( при прохождении через родовые пути матери)
6.    через грудное молоко.
79% детей в США заражаются вертикальным или горизонтальным путем.
В России внутриутробное заражение - в 4% случаев. 93% случаев заражения детей
по вине больниц ( Ростов-на-Дону, Волгоград, Элиста) - плохая обработка
инструментария.
Характеристика плаценты, инфицированной ВИЧ женщины: гипоплазия, поражение
клеточных структур, выделение ВИЧ из тканей.
Часть детей , рожденных от инфицированных матерей, уже при рождении имеют
признаки заболевания - дизморфический синдром.
Инкубационный период: мнения различны - от нескольких месяцев до 5-10 лет от
момента заражения до проявления болезни.
ФОРМЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.
1.    Врожденная инфекция (трансплацентарный путь передачи).
2.    приобретенная инфекция.
Клинические разновидности врожденной инфекции.
1. Дизморфический синдром ( при рождении). Выявляется у ребенка, рожденного
от инфицированной матери, характеризуется микроцефалией, гидроцефалией,
симптомами энцефалопатии, кальфицикацией мягких тканей мозга.
2. СПИД-ассоциированный комплекс. Генерализованная лимфоаденопатия,
длительные лихорадочные состояния с выраженным потоотделением,
гепатоспленомегалия, длительные диареи неясного генеза, экзантемы неясной
этиологии. Выше перечисленные проявления встречаются в виде моносимптомов,
или в сочетании.
3. Собственно СПИД. Две группы проявлений: инфекция и онкология. У детей с
врожденным СПИД , он проявляется оппортунистическими инфекциями ( от
английского слова opportunity- возможность) ( бактериальными, вирусными),
которые характеризуются тяжелым течением, с развитием септических осложнений,
гематогенного диссеминирования. Доминирование инфекции, вызванной условно-
патогенной флорой ( например пневмоцистная пневмония). При врожденной ВИЧ-
инфекции дети живут 1.5  - 2 года после рождения.
Приобретенные ВИЧ инфекции у детей.
1.    Характеризуется тяжелыми изменениями со стороны ЦНС:
·       прогрессирующая энцефалопатия с развитием судорожного синдрома ,
атаксии, задержки психического развития
2.    оппортунистические инфекции.
3.    Онкологические заболевания:
·       саркома Капоши ( доброкачественная эпидермальная опухоль, с
локализацией в области кожи, или слизистых оболочек пищеварительного тракта).
Кожа: гирляндообразные пятна синюшного цвета, выпячивания кожных покровов.
Пищеварительный тракт: гиперемированные или синюшние полипы огромного
размера, плотные тестоватые массы на поверхности слизистой. Симптомы кишечной
непроходимости.
Классификация СПИД у детей:
Врожденный СПИД. Стадии:
1.    бессимптомная инфекция ( выявляются косвенные признаки инфицированности
в виде снижения иммунитета).
2.    Неспецифические проявления:
·       СПИД-ассоциированный комплекс
·       прогрессирование неврологической симптоматики
3.    оппортунистические инфекции
4.    другие проявления ВИЧ.
Диагностика.
Совокупность клиники, анамнеза, лабораторных исследований.
СПИД маркерные инфекции:
Первая группа:
·       кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких
·       криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца
·       цитомегаловирусная инфекция у больных старше 1 месяца
·       системная герпетическая инфекция более 1 месяца.
·       Саркома Капоши ( у больных моложе 60 лет).
·       Лимфома головного мозга.
·       Диссеминированная микоплазменная инфекция.
·       Пневмоцистная пневмония
·       токсоплазмоз ЦНС у лиц старше 1 месяца.
Вторая группа:
·       сочетанные или рецидивирующие бактериальные инфекции у детей до 13 лет
·       ВИЧ - энцефалопатия
·       саркома Капоши у больных любого возраста
·       диссеминированный микобактериоз с поражением либо легких, либо кожных
, шейных, прикорневых лимфоузлов
·       внелегочный туберкулез
·       сальмонеллезная септицемия
·       дистрофия неясной этиологии
Лабораторная диагностика:
1.    Исследование периферической крови: анемия ( снижение эритроцитов,
гемоглобина, цветного показателя), тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения,
моноцитопения, увеличенная СОЭ
2.    исследование Т-лимфоцитов: ИРИ (иммунно-регуляторный индекс)= Т-хелперы
/Т-супрессоры , примерно в норме составляет 1,7 - 2,3. При СПИД менее 1.
3.    Исследование иммуноглобулинов: гипер - гамма глобулинемия.
4.    Иммунология крови: увеличение ЦИК , снижение реакции
бластотрансформации лейкоцитов.
5.    Серологическое исследование: выявление ВИЧ антител в диагностическом
титре. Методы: ИФА, иммунная флюоресценция, иммунологический анализ.
ЛЕЧЕНИЕ:
1.    длительная противоинфекционная терапия
2.    хирургическое лечение при опухолях
3.    иммунозаместительная терапия: переливание лимфоцитарной массы,
пересадка костного мозга. Введение иммуномодуляторов ( интерлейкин 2, гамма-
интерферон), для стимуляции синтеза Т-хелперов.
4.    Назначение специальных препаратов. Рибовирин, азидотимидин ( действует
на фермент обратную транскриптазу вируса), несколько стимулирует продукцию Т-
хелперов). Клинический эффект при постоянном приеме. Побочное действие:
сенсибилизация организма, тяжелые реакции. В Японии проходит клиническую
апробацию препарат киностатин-72, ингибитор протеаз вируса СПИД. По
предварительным результатам при пероральном приеме этого препарата отмечается
значительное снижение титра антител к ВИЧ.
5.    Определенную надежду вселяет метод генной инженерии. В больную клетку
имплантируется клетка-предшественник и создается возможность изменить
генетическую программу заболеваний клетки.
Прогноз заболевания всегда неблагоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА:
Первичная:
1.    тестирование донорской крови на ВИЧ.
2.    Тестирование органов для трансплантации
3.    использование надежно обеззараженных инструментов.
4.    Пропаганда здоровых сексуальных отношений ( единственный надежный
партнер).
5.    Прерывание беременности инфицированной женщины
6.    возможно во второй половине беременности проводится курс терапии
азидотимидином. Это уменьшает риск рождения инфицированного ребенка с 50% до
25%.
7.    Родоразрешение путем кесарева сечения ( во избежание горизонтального
заражения)
8.    отлучение ребенка от груди.
9.    Если женщина хочет иметь ребенка от ВИЧ - инфицированного мужа, то
возможно искусственное оплодотворение сперматозоидами, прошедшими специальную
обработку.
10. Специфическая вакцинация в настоящее время не разработана. Причины:
·       выделено несколько серотипов ВИЧ
·       невозможность получить при вакцинации адекватного иммунного ответа
·       риск непредсказуемых последствий в организме вакцина может стать
опасной для акцептора.
Американская ВИЧ-ассоциация разработала комплекс рекомендация по охране
человеческих и гражданский прав ВИЧ-инфицированых детей.
1.    Коллегиальное решение председателя мэрии по здравоохранению,
медицинских работников, представителей социальных служб, педагогов, родителей
о посещении инфицированным ребенком школы, детского коллектива.
2.    Оценка соматического и физического состояния ребенка. Если отклонений
нет, то может посещать детской учреждение.
3.    Большая изоляция касается детей дошкольного возраста при наличии у них
мокнущий поверхностей, серьезных психических отклонений.
4.    При решении вопроса об усыновлении отказных детей обязательное
исследование на ВИЧ-инфицированность.
5.    Весь персонал работающий с этими детьми должен ежегодно проходить
специальную подготовку, экзамен.
6.    Регулярное медицинское освидетельствование ВИЧ-инфицированного.
7.    Право ВИЧ-инфицированного ребенка на врачебную тайну.
8.    Эти люди пользуются всеми правами конституции.