Каталог :: Медицина

: Литература - Педиатрия (ПАТОЛОГИЯ РОСТА У ДЕТЕЙ)

Педиатрия лекция №6
ТЕМА: ПАТОЛОГИЯ РОСТА У ДЕТЕЙ
Физиология роста у детей: жизнь складывается из антенатального и
постнатального периодов.
Антенатальный период характеризуется максимальными темпами роста.  И этот рост
по сути дела определяется митотическим делением и размножением диплоидных
мононуклеарных клеток. Механизмы регулирующие этот процесс:
·       Плацентарные гормоны роста (сегодня еще не выделены, но доказана
эффективность введения вытяжек из плаценты).
·       Гормоны плода, но речь не идет не о гормонах щитовидной железы,
надпочечников, а речь идет об инсулине и соматомединах - особых факторов
продуцируемых печеночными клетками плода под влиянием соматотропного гормона
матери.
Чем ближе к финалу внутриутробной жизни, тем эти факторы имеют меньшее
значение. Более того, переношенная беременность не сопровождается адекватными
прибавками в росте и массе (феномен торможения темпов роста). Оптимальный
процесс роста наблюдается в рамках физиологического периода беременности.
Феномен торможения темпов роста  определяется плацентарными факторами.
Считается что этот феномен основан на том что матка растягиваясь выделяет
какие - то факторы тормозящие развитие плода. Таким образом, отсюда можно
сделать вывод что какие-то заболевания матери могут привести к торможению
темпа роста.
Механизмы роста в постнатальном периоде можно разделить на 2 большие группы:
1.   Эндокринные механизмы
2.   Неэндокринные механизмы
Все центральные и периферические эндокринные органы участвуют в процессах
контроля роста. Одним из главных факторов является щитовидная железа
. Гормоны щитовидной железы оказывают стимулирующее влияние как на
дифференцировку костной ткани (то есть гармоничного развития костной ткани), и
процессах стимулирующих линейно рост ребенка. Патология щитовидной железы
(врожденный гипотиреоз) будет проявлять себя серьезными отставаниями в росте.
На следующее место с точки зрения  регуляции контроля  роста надо поставить
соматотропный гормон (в первые годы жизни его роль мало значима, оптимальное
его действие начинается со второго третьего года жизни). Роль соматотропного
гормона:
1.   Стимулирует хондрогенез, а значит является ведущим фактором определяющим
линейный рост.
2.    СТГ в меньшей степени контролирует дифференцировку тканей.
Как следствие заболеваний гипоталамуса либо гипофиза могут клинически
проявлять себя существенным отставанием в росте ребенка.
       Большое значение придается андрогенам вырабатываемых корковым веществом
надпочечников. Роль андрогенов:
1.   Ускоряют процессы линейного роста и дифференцировки тканей
2.   Благодаря им определяется второй пубертатный ростовой скачок, в этот
период они стимулируют закрытие зон роста.
Таким образом, какая-то надпочечниковая патология характеризующаяся
дисфункцией коркового отдела, например, более ранний выброс андрогенов
приводит к закрытию зон роста, замедлению роста.
     Глюкокортикоиды: в случае гиперпродукции глюкокортикоидов
нарушается хондрогенез, остеогенез. Например, дети длительно получающие
глюкокортикоиды часто страдают нарушением роста.
     Эстрогены способствуют дифференцировки ткани за счет стимуляции
активности остеобластов. Они способствуют центров окостенения в эпифизах,
кальцификации белкового костного матрикса, закрытию зон роста.
Неэндокринные механизмы регуляции:
·       Генетические факторы. Отдельные элементы генетической программы
специально контролируют процессы роста. Например, дети с хромосомной
патологией  чаще характеризуются именно нарушением роста.
·       ЦНС, сердечно-сосудистая, межуточный обмен пищеварительная система.
Для того чтобы ребенок рос и развивался нужен пластический материал, а это не
только нормальная диететика, но и нормальное усвоение.
Рост человека  является интегративным показателем здоровья. Рост является
показателем гармоничного взаимодействия систем организма. Существует
множество причин, которые могут стать основой для отклонения в росте ребенка.
Существуют таблицы, формулы расчета нормального роста. Но важно отметить что
должны учитываться региональные особенности.
В клинической практике чаще приходится встречаться с низкорослостью, чем
высокорослость.
     Классификация низкорослости. ( По этиологическому признаку)
1. Конституционально замедленный рост (семейно-индивидуальные особенности
иначе гипопластики)
2. Алиментарные нарушения, связанные с недостатком питания
3. Заболевания костной системы: рахит, рахитоподобные заболевания,
тубулопатии и др.
4. Хронические заболевания внутренних органов (врожденные энтеропатии,
целиакия, муковисцидоз и др.)
5. Заболевания крови (лейкозы, гипопластическая анемия, таласемия и др.)
6. Заболевания ЦНС
7. Хромосомные болезни (напр. болезнь Дауна)
8 и 9 эндокринная патология.
     Церебральная гипофизарная карликовость. (Гипофизарные
нанизм). В основе болезни лежит либо недостаток выработки рилизинг-факторов
гипоталамусом, либо собственно первичная гипофизарная недостаточность.
Различают два варианта:
1.   Семейные случаи: у здоровых родителей рождаются дети с гипофизарным
нанизмом. Объяснение этого: наследование некоторого мутантного гена, который
контролирует выработку СТГ или СТГ-рилизинг-фактора, или существование некого
наследования, которая обуславливает низкую активность вырабатываемого СТГ
(выделяется, но малоактивен), или третье объяснение: СТГ вырабатывается в
нормальных количествах и достаточно активен, но ткани не чувствительны к
нему.
2.   Спорадические случаи. Причины этих случаев: а. Родовая травма,
механическая травма, гипоксия, кровоизлияния; б. Инфекция; в. опухоли
гипофиза (аденома, краниофарингиома);
Клинические проявления наследственной формы: дети рождаются с нормальной
массой и ростом, но наблюдается активное отставание в росте с 2-4 лет жизни
(наверно существует где-то депо гормона?). По мере развития наблюдается
отсутствие появления вторичных половых признаков. Дело в том что в рамках
этого варианта выделяют:
·       4-5% прогностически благоприятный вариант заключающийся в
изолированном дефиците синтеза СТГ. Развитие идет более или менее нормально
(в половом и других отношении, остается низкорослость).
·       94-96% неблагоприятный вариант - поражение нескольких тропных
функций. Стерильность.
Эти люди сохраняют детские пропорции и черта лица на всю жизнь. К сожалению,
достаточно быстро наблюдается их увядание.
В клинике могут появляться симптомы гипотиреоза, реже надпочечниковой
недостаточности. Интеллект может не страдать, но формируется определенный тип
личности: негативизм, замкнутость, и др.
Несколько слов о спорадических случаях гипофизарного нанизма (единичных
случаях в семье). Чем они отличаются от предыдущего варианта:
1.   Единичные эпизоды в семье.
2.    Чаще всего дети рождаются ужу с низким ростом
3.   Дальнейшее отставание в росте отмечается сразу после рождения  (отличие
от предыдущего вариант, где отставание наблюдается с 2-4 лет.
4.   Уровень дефекта соматотропного гормона не столь выражен и поэтому у
части детей все таки отмечается половое развитие, пубертатный ростовой толчок
и закрытие зон роста.
5.   В случае наследственной формы поздно появляются ядра окостенения и
практические остаются открытыми зоны роста, то есть возможность воздействия
препаратами на зоны роста и можно гипотетически добиться увеличения роста. А
в случаях спорадической гипофизарной карликовости довольно быстро закрываются
зона роста и воздействие на них не возможно.
6.   Резкое отставание в интеллектуальном развитии.
Чтобы поставить диагноз спорадического гипофизарного нанизма, необходимо
провести семейный анамнез, его внимательное изучение и проведение ряда
исследований. Первые - это рутинные исследования, вторые -  важнейшие,
позволяющие определить уровень соматотропного гормона и тиреотропных
гормонов. Во главе угла диагностики церебральной гипофизарной карликовости
как первичного генеза, то есть первично-церебральная карликовость так и в
случаях семейных вариантов - определение уровня соматотропного гормона и
других тропных гормонов, так как в 96% случаях наблюдается сочетание
дефицитом тропных гормонов.
ДИАГНОСТИКА.
1. Использование нагрузочных тестов: если уровень СТГ в сравнении с
донагрузочным уровнем превышает или ниже контрольных показателей,  то это
имеет диагностическое значение. Используют физические нагрузки
(велоэргометрию) или эндокринологические (глюкагон, инсулин) и если прирост
СТГ ниже нормальных значений, то это говорит в пользу заболевания. Если
уровень СТГ ниже 10 нг/мл то только в этом случае следует обращать внимание
на этот показатель, более 10   нг/мл - это норма.
2. Диагностика ex juvantibus . Диагноз поставлен и назначения соответствующая
терапия в случае эффективности лечения диагноз может быть подтвержден). Если
заместительная терапия не дает эффекта, необходимо искать другие варианты.
3. Рентгенологическое исследование:
·       позднее появление ядер окостенения
·       позднее закрытие зон роста (только во взрослом состоянии)
Дополнительные критерии:
·       нередко сопутствующая гипохромная анемия
·       изменения на ЭЭГ
Главное в диагностике - это клинические проявления, рентгенологическое
исследование и определение уровня СТГ.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Заместительная терапия - это основное в тактике лечения. Соматотропин 0.1-
0.2 ЕД./кг подкожно или внутримышечно, в течение 3-х недель. Далее перерыв 1
неделя и снова трехнедельный курс соматотропина, перерыв и опять 3 недели
введения СТГ - трехмесячный курс. Затем трехмесячный перерыв и повторение
курса сначала.
К сожалению, в ряде случае возможно развитие побочных эффектом, чаще
аллергической природы, в связи с выработкой антител на препарат (раньше этот
препарат получали и з крови приматов, так как СТГ обладает
видоспецифичностью, потом стали получать синтетическим путем). Если
аллергические реакции слабо выражены то сложно временно прекратить введение
препарата, если осложнение тяжелое, то необходима отмена СТГ.
В последние годы используется препарат хуматроп на основе ДНК -
рекомбинантной технологии. Побочные эффекты от его использования наблюдаются
значительно реже, так как более очищенный препарат. Используется по такой же
схеме, как и СТГ в дозе 0.06 мг/кг подкожно или внутримышечно длительно
(годами). В ряде случае удается выйти на недостаточность СТГ, связанную с
дефицитом рилизинг-фактором. В этом случае вводятся препараты содержащие эти
факторы. Существуют несколько подходом к терапии: это использование только
СТГ и чередование курсов СТГ и анаболических гормонов (нерабол, ретаболил,
метандростенолон) курсами по 3 недели. Некоторые авторы рекомендую
одномоментное назначение тех - и других. Третья схема - это чередование СТГ и
тиреоидных гормонов тех случаях, когда у ребенка выявляется и дефицит
тиреоидных гормонов. Наряду с этим ребенок должен находится на полноценном
питании, получать витаминные препараты, биостимуляторы, ферменты и прочие
симптоматические средства.
Вообщем то если верить данным литературы можно добиться особенно в случаях
семейно карликовости, увеличения роста до 1.5 метров (так как открыты зона
роста). А в вариантах первично-церебральной карликовости, спорадических
единичных случаях дела обстоят несколько хуже.
     Примордиальный нанизм. Заболевание описано впервые в 1902
году. Слово примордиальный говорит о том, что дети, будучи доношенными уже
рождаются с низким ростом (25-30 см) и недостаточной массой. При анализе
семейного анамнеза  у таких детей удается  отметить случаи низкорослости.
Причины примордиального нанизма: некоторые считают этот вариант семейно-
конституциональным, воздействие негативных факторов на плод во время
беременности - однако причины точно не выяснены.
У таких детей при рождении выявляются признаки микроцефалии, гидроцефалии,
черепно-лицевые дизостозы, то есть негармоничное развитие костей черепа. При
динамическом наблюдении за этими детьми удается отметить, однако нормальную
дифференцировку костной ткани, неплохие прибавки в росте (относительно
небольшие), половое развитие соответствующее возрасту и они способны к
созданию семей и воспроизведению нормальных детей. При физикальном и
параклиническом исследовании не удается выявить  изменения со стороны
внутренних органов. Исследования уровня СТГ и других тропных гормонов не
выявляет отклонений от нормы. Эти дети все-таки подрастают, единственное, что
им не удается достичь пограничных нормальных показателей роста (это
миниатюрные люди, они остаются низкорослыми на всю жизнь).
Необходимо дифференцировать  примордиальный нанизм:
·       церебральный гипофизарный нанизм
·       гипотиреоз
·       псевдопримордиальный нанизм (в основе его дефицит секреции половых
гормонов).
В плане лечения примордиального нанизма можно пытаться использовать СТГ,
однако это не приводит к нормальным прибавкам в росте. Возможно это связано с
низкой чувствительностью тканей к СТГ у этих больных.
     Гипопаратиреогенный нанизм.
Патология роста связанная с функциональной недостаточностью околощитовидных
желез. Различают 2 варианта:
·       врожденный, которые может быть наследственным, частично сцеплен с
полом, также может быть следствие негативного воздействия на плод.
·       Приобретенный, связан с травмой паращитовидной железы либо с
инфекцией, либо с отсутствие их (удаление по каким-либо причинам).
ПАТОГЕНЕЗ:
·       дефицит паратгормона как следствие - нарушением кальциевого
гомеостаза, нарушение нервно-мышечной возбудимости органов и тканей.
Проявления: симптомы скрытой повышенной нервно-мышечной возбудимости -
симптом Хвостека - покалачивание в области fossa canina  вызывает сокращение
крыльев носа и угла рта. Симптом Люста - отведение стопы в сторону при
покалачивании по ноге ниже головки малоберцовой кости. Симптом Труссо: при
сдавлении плеча кисть руки принимает форму руки акушерки. Симптом Маслова:
при укалывании в области грудины - кратковременная остановка дыхания.
·       Трофические изменения зубов, кожи, волос, ногтей (зубы коротки,
широкая пульпа с очаговыми нарушениями эмали. Кожа сухая, очаговая
депигментация, волосы утолщены, грубые, с элементами очаговой алопеции. Ногти
толстые, грубые, ломкие).
·       Снижение слуха
·       снижение зрения (катаракта)
·       нарушение функции кишечника (поносы)
·       отставание в интеллектуальном развитии
·       рентгенологически  выявляется остеопороз, позднее появление ядер
окостенения
·       могут быть кризы с развитием гипопаратиреоидной тетании.
ДИАГНОСТИКА.
1.    Исследование уровня кальция (гипокальциемия менее 2.2 ммоль/л)
2.   Гиперфосфатемия  более 1.6 ммоль/л
3.   Удлинение интервала QT на ЭКГ
4.   Снижение уровня паратгормона в крови.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
1.   Рахит
2.   Тубулопатии
3.   Эпилепсия
4.   Гипреинсулинизм (аденомы островков Лангерганса)
5.   Почечная недостаточность
ЛЕЧЕНИЕ
1.   Препараты кальция 3-4 г/сутки под контролем пробы Сулковича
2.   Витамин Д2 300-400 МЕ и продолжить монотерапию витамина Д2 в дозе: детям
до 1 году 50 тыс. МЕ/сут, после года 75-125 тыс. МЕ/сут.
3.   Паратиреоидин 1-2 мл/сутки. Если развивается тетания то надо ввести
внутривенно 10% кальция хлорид в дозе 1 мл/кг, не более 10 мл.
ВЫСОКОРОСЛОСТЬ.  Гигантизм - рост более 2 -х метров.
Причины:
1.   Врожденные (генетически детерминированная высокая чувствительность
тканей к СТГ)
2.   Приобретенные (травма, инфекция, эозинофильная аденома гипофиза).
Гигантизм  характеризуется более пропорциональным развитием скелета, однако к
школьному возрасту появляются признаки акромегалии, характеризующейся более
сильным периостальным ростом с удлинением костей рук, носа и т.д. Повышенная
утомляемость, головные боли. Нарушение зрения. Присоединение симптомов
сахарного и несахарного диабета.
Если гигантизм неопухолевой этиологии то прогноз более благоприятный, но эти
люди впоследствии склонны к астенизации, инфекциям и в перспективе появление
симптомов сахарного и несахарного диабета.
Лечение симптоматическое, если опухоль то хирургическое лечение, лучевая
терапия.
-