Каталог :: Медицина

Статья: Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕСТОЗА
Методические указания № 99/80
Москва—1999
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
"СОГЛАСОВАНО"           "УТВЕРЖДАЮ"'
Начальник управления охраны     Заместитель министра Здоровья материи ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ         СТУКОЛОВА
11 апреля 1999 г.                14 мая 1999 г.
Руководитель
Департамент научно-исследовательских
и образовательных медицинских учреждений
В.И.СЕРГИЕНКО
12 мая 1999г.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕСТОЗА
Методические указания №99/80
Москва —1999
АННОТАЦИЯ
Разработаны критерии скрининговых методов ранней диагностики, обосно-вана
патогенетическая терапия,  включающая  не только гипотензивные, седа-тивные и
инфузионные средства, но и мероприятия, направленные на кор-рекцию обменных и
окислительных процессов, борьбу с гипоксией и ацидозом.
Методические указания предназначены для врачей акушеров-гинекологов
акушерских стационаров и женских консультаций, анестезиологов-реаниматологов
и неонатологов, а также врачей функциональной диагностики.
Методические указания составили:
Г.М. Савельева - акад. РАМП, проф. (РГМУ);
В.И. Кулаков - акад. РАМП, проф. (НИ АГиП РАМН);
В.Н. Серов - акад. РАМН, проф. (НЦ АГиП РАМН);
А.Н. Стрижаков — акад. РАМН, проф. (ММАим. Сеченова);
Р.И. Шалина - проф. (РГМУ);
Л.Е. Мурашко - д.м.н. (НЦ АГиП РАМН);
А.Н. Дюгеев - к.м.н. (ГНЦ РАМН);
Т.Н. Сокур - к.м.н. (НЦ АГиП РАМН);
С.И. Ходова - к.м.н. (НИ АГиП РАМН);
М.Д. Фомин - к.м.н. (ГНЦ РАМН);
0.0. Заварзина - д.м.н. (ГНЦ РАМН).
ВВЕДЕНИЕ
Гестоз представляет собой осложнение беременности, характеризующееся глубоким
расстройством функций жизненно важных органов и систем.
За последние пять лет частота гестоза увеличилась и ко­леблется от 7% до 20%.
Гестоз остается основной причиной перинатальной    заболеваемости    (640-
780%о)    и    смертности (18-30 %о). В структуре причин материнской
смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8%
до 14,8%.
Актуальность   проблемы   обусловлена   также   и   тяжелыми последствиями
этого   заболевания.   У   женщин,   перенесших гестоз,  формируется
хроническая  патология  почек  и  гипер­тоническая болезнь. Поэтому
профилактика и лечение гесто­за имеет важное медико-социальное значение.
Единая терминология заболевания отсутствует. В 1997 г у нас  принят термин
«гестоз»,  взамен  существовавших  «позд­ний токсикоз» и «ОПГ-гестоз».
Наряду с термином «гестоз» зарубежом используютследующие:
преэклампсия и эклампсия, гипертония, индуцированная беременностью и ОПГ-гестоз.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ по международной классификации  болезней
(МКБ)  Х  пересмотра  (1998  г)  П блок раздела  акушерства  носит  название
«Отеки,  протеину-рия  и  гипертензивные  расстройства во  время
беременности, родов и послеродовом периоде». В нашей стране принята
клас­сификация,  включающая  4  клинических  формы  гестоза:  во­дянку,
нефропатию (легкой, средней и тяжелой степени тя­жести), преэклампсию и
эклампсию.
В настоящее время гестоз в 70% развивается у беременных с   экстрагенитальной
патологией.    Наиболее   неблагоприятно развитие гестоза у беременных с
гипертонической болезнью, заболеваниями почек, печени, эндокрипопатиями,
нарушением жирового обмена. Высокая частота материнской и перинатальной
заболеваемости и смертности объясняется отсутствием точных знаний о
патогенезе заболевания, недооценкой тяжести и отсутствия ранних и достоверных
диагностических
критериев,   несвоевременной   госпитализацией   и   поздним   на­чалом
интенсивной   терапии,   неправильным   выбором   време­ни и метода
родоразрешения.
Последние   методические   рекомендации   по   профилактике, ранней
диагностике,   лечению   позднего   токсикоза   (гестоза) и реабилитационных
мероприятий после родов были изданы в 1987 г и в настоящее время устарели.
Полученные в пос­ледние годы данные по этиологии и патогенезу данного
забо­левания позволяют подойти к решению этой проблемы с но­вых позиций
понимания патогенеза, а, следовательно, и к ранней диагностике, профилактике
и лечению гестоза.
Разработаны   алгоритм   и   критерии   ранней   диагностики прегестоза и
гестоза, профилактики этого заболевания, осно­ванных на изучении центральной
и периферической гемодинамики,   гемостаза,   перекисного   окисления
липидов,   антиоксидантной   активности   крови.   Разработаны   новые
направле­ния в профилактике и лечении гестоза, включающие пищевые добавки,
мембранстабилизаторы,   содержащие   полиненасыщен­ные  жирные  кислоты,
антиоксиданты,  дезагреганты  и  анти­коагулянты,  а также  эфферентные
методы  терапии  (плазма-ферез, ультрафильтрация крови). Материально-
техническое обеспечение метода
Используемые лекарственные средства:
Альбумин 10% (№ 74/331/46, НПО «Биомед», Россия), Аспирин (№ 007341,
07.10.96, Вауег, Германия), Аспаркам (№ 75/244/14, Акрихин, Россия), Агапурин
(№ 2924, 16.05.89, Slovarokofarma, Словакия), Аскорутин (№ 70/626/46,
Акрихин, Россия), Атенолол (№ 006073, 22.05.95, Pliva, Хорватия), Бриканил (№
006136, 01.06.95, Astra, Швеция), Бензогексоний (№ 70/183/14, Россия),
Витамин Е (№ 71/945/35, Синтвита АК, Россия), Валериана (№ 72/334/7, Эвалар,
Россия), Верапамил (№ 84/881116, Акрихин, Россия), Глютаминовая кислота (№
64/228/110, Лексредства, Россия), Глюкоза 5%, 10%, 20%, 40% растворы (№
70/367/32 и № 74/500/5, Россия),
Гепарин (№ 70/367/19, Московский эндокринный завод, Россия), Гинипрал (№
0002555, 14.07.92, Nikomed Autria, Австрия), Гексенал (№ 64/228/60, Россия),
Дибазол (№ 70/421/16, Новосибхимфарм, Россия), Дроперидол (№ 2039, 06.03.95,
Гедеон Рихтер, Венгрия), Ипфукол (ГЭК - П 82-42, № 007141, 12.03.96,
Германия), Югефелин (№ 77/770/8, НПО «Биомед», Россия), Ксантинола никотина
(№ 83/914/11, Акрихин, Россия), Курантил (№ 002395, 29.01.92, Berlin-Chemic
AG Герма­ния/Италия),
Контрикал (№ 00124, 03.02.95, Инвакорп Фарма, Германия), Лазикс (№ 00063,
20.12.83, Hoehst, Германия), Липостабил (№ 00885, 10.01.94, Rhone-Poulenc
Rorer,Франция-США),
Липофундин С(№ 004799, 06.07.77 и 17.06.88, Leiras, Финляндия),
Магния сульфат (№ 71/146/4, Октябрь, Россия),
Мафусол (№ 93/287/6, Россия),
Нитропруссид натрия (№ 91/327/6, Россия),
Ново-пассит (№ 002772, 21.12.92, Chemapol, Чехия),
Нозепам (№ 78/860/10, Олайнфарм, Латвия),
Нифедипин (№ 003823, 05.04.94, Pharm, Германия),
Норваск (№ 006168, 13.06.95 от Pflzer PT Индонезия),
Пиона настойка (№ 71/421/13, Новосибхимфарм, Россия),
Пустырника трава (№ 81/1234/14, Полифарм, Россия),
Папаверин (№78/368/6, Октябрь, Россия),
Пентамин (№ 71/528/32, Октябрь, Россия),
Празозин (№ 86/1479/6, Россия),
Панангин (№ 007266, 26.07.96, Гедеон Рихтер, Венгрия),
Промедол (№ 71/609/54, Кальцекс, Латвия),
Радедорм (№ 00122, 01.06.94, Merckle, Германия),
Раствор Рингер-Лактат (№ 007777, 28.08.96),
Реополиглюкин (№ 70/182/6, Краснофарма ОАО, Россия),
Рутин (3/941/32, Россия),
Седуксен (№2101, 27.02.95, Гедеон Рихтер, Венгрия),
Сигетин (№ 71/566/6, Мосхимфармпрепараты, Россия),
Солкосерил (№ 00888140, 27.01.97, Alkaloid, Македония),
Супрастин (№ 0062286,14.07.95, Egis, Венгрия),
Теоникол (№ 79/822/5, Россия),
Триампур композитум (№ 00460,12.10.92, AWD, Германия),
Трентал (№ 00540, 04.01.78, Hoehst Германия),
Тиопентал натрия (№ 0055115,11.07.94, Biochemie, Австрия),
Трансамин (№ 000337, 09.03.93, от Daiichi Pharmaceutical., Ltd., Япония),
Фенозелам (№ 77/996/77, Мосхимфармпрепараты, Россия),
Фраксипарин (№ 0029957,06.04.93, Sanofl Chinom, Франция),
Хлосоль (№ 72/590/4, Россия),
Эссенциале (№ 006611, 21.12.95 от Phone-Poulenc Кагег,Германия),
Эуфиллин (№ 72/334/32, Россия),
Эуиоктин (№ 5008089, 18.12.96, Гедеон Рихтер, Венгрия),
Эйконол (гигиенический сертификат № 1-П-11/223 от10.11.92, НПО
«Тринита» Россия),
Эколакт (гигиенический сертификат № 72-ЦГС-636 от
29.08.96, Нижегородский НИИ эпидемиоглогии и микробиологии,
Россия),
Применяемая аппаратура:
Хроматограф газовый «Мега» фирма «Карло Эрба Стру-ментационе» Италия (№
90/78-1996 г),
Коагулометр одноканальный микропроцессорный HUMAC-LOT, фирма HUMAN GmbH,
Германия (№ 96/472-1977 г),
Прибор ультразвуковой диагностический модель SSD-2000 фирма «Алока Ко.ЛТД» (№
94/167-1996 г, Япония),
Прибор ультразвуковой диагностический SSD 680, фирма «Алока Ко.ЛТД» (№ 90/29
1-1996 г, Япония),
Прибор ультразвуковой диагностический САЛ-3888 АС фирма «Тошиба» (№ 86/21-
1996 г, Япония),
Кардиотокограф HP 8040 А фирма «Хыолетт Паккард» (№89/217-1996 г.США),
Кардиотокограф МТ-320 фирма «ТОИТУ» (№ 88/12-1996 г, Япония),
Ингалятор ультразвуковой «Муссон-3» АФИН, 941582 001 ТУ, АО ВНИИМП-ВИТА (№
93/199-149).
Приборы, применяемые в биохимической лаборатории. Показания и
противопоказания к применению метода, возможные осложнения, их профилактика и
купирование описаны в соответствующих разделах.
Для диагностики нефропатии, преэклампсии и их осложнений, прогнозирования
эффективности терапии наряду с оценкой состояния глазного  дна,
биохимических  показателей  крови  (печеночные трансаминазы, билирубин и его
фракции, общий белок, мочевина, креатинии и т.д.), параметров гемостаза
(тромбоэластография, АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген,
продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина,антитромбин
III),концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин, число
эритроцитов и т.д.), центрального венозного давления (ЦВД) проводится:
1) ультразвуковое исследование жизненноважных органов матери и плода;
2) допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики.При исследовании
материнской гемодинамики выделяют, четыре основных патогенетических
варианта         нарушений         сис­темного кровообращения.
     1. Гиперкинетический тип центральной маточной гемодинамики (ЦМГ)
независимо от значений ОПСС и эукинетический тип с нормальными значениями ОПСС.
При данном типе регистрируются умеренные нарушения церебрального   (в 9%),
почечного (в 9%), маточно-плацентарно-плодового
(в 7,2%) и внутриплацентарного (в 69,4%) кровообращения. В 11% отмечается
внутриутробная задержка развития плода.В 91% клинически выявляется легкая
степень тяжести гестоза. Проводимая терапия гестоза эффективна в большинстве
наблюдений. Прогноз для матери и плода благоприятный.
     2. Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и
гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС. При данном типе
регистрируются нарушения кровотока преимущественно П степени в системе почечных
артерий, маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока.
Превалируют средне-тяжелые формы гестоза. ВЗРП выявляется в 30%,
декомпенсированная плацентарная недостаточность — в 4,3%, преэклампсия — в
1,8%.Проводимая терапия гестоза оказывает эффект в 36%:
     3. Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС. Нарушения почечного,
маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровотока преимущественно П и III
степени тяжести выявляются в 100%. В 42% определяется двустороннее нарушение
кровотока в маточных артериях. Для данного типахарактерны среднетяжелые и
тяжелые формы гестоза, ВЗРПв 56%, декомпенсированная ФПН — в 7%, преэкламсия —в
9,4%. Улучшение гемодинамических и клинических показателей на фоне проводимой
терапии не отмечается, а у половины наблюдается ухудшение. Прогноз для матери и
плода неблагоприятный, так как при данном типе гемодинамики отмечается
наибольший процент тяжелых форм гестоза, декомпенсированной плацентарной
недостаточности, а также досрочного родоразрешения и перинатальных потерь.
     4. Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение ПИ во внутренней
сонной артерии (ВСА) более 2,0 и/или ретроградный кроваток в надблоковых
артериях). При данном типе выявляются формы гестоза с быстрым прогрессированием
клинической картины (в течение 2-3 су­ток). Независимо от показателей
центральной, почечной, маточно-плацентарной и внутриплацентарной гемодинамики
при данном типе в 100% развивается преэклампсия. Максимальный срок от
регистрации патологических значений кровотока во внутренних сонных артериях до
развития клинической картины преэклампсии на превышает 48 часов.
     Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии и большой
вероятности развития эклампсии являются следующие признаки:
·         систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше;
·         диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и выше;
·         протеинурия до 5 г в сутки и более;
·         олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл);
·         тромбоцитопения (100* 109л),
·         гипокоагуляция;
·         повышение печеночных ферментов,
·         гипербилирубинемия.
Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом состоянии
беременной и нередко предшествуют эклампсии.
Наряду с такими классическими осложнениями гестозакак острая почечная
недостаточность, мозговая кома, кровоизлияние в мозг, дыхательная
недостаточность, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка   нормально
расположенной   плаценты,   плацентарная недостаточность, в настоящее время
все большее значение приобретает HELLP-синдром и острый жировой гепатоз
беременных (ОЖГБ).
     HELLP-синдром:
-        гемолиз — Н (Hemolysis);
-        повышение ферментов печени EL (elevated liver enzimes);
-        низкое число тромбоцитов LP (low platelet count).
При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4-12% и характеризуется
высокой материнской (до 75%) и перинатальпой CMepTHOCTbio.HELLP-синдром
возникает в III триместре гестации, чаще при сроке 35 недель. Клиническая
картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием
симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль,
утомление, рвоту, боли в животе, чаще локализирующиеся в правом подреберье
или диффузные. Затем появляются рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в
местах   инъекций,   нарастающие   желтуха   и   печеночная
недостаточность,судороги, выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени
с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения
свертывающей системы наблюдаются профузные маточные кровотечения.   HELLP-
синдром   может   проявляться   клиникой тотальной.преждевременной  отслойки
нормально  расположенной плаценты, сопровождающейся массивным
коагулопатическим    кровотечением   и    быстрым формированием печеночно-
почечной недостаточности.
     Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются 
·         повышение уровня трансаминаз (ACT > 200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ
>         600 ЕД/л);
·         тромбоцитонения (< \ 00 *\ О У л),
·         снижение уровня антитромбина (AT) III ниже 70%;
·         внутрисосудистый гемолиз и повышение билирубина.
     Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первобеременных. В
течении заболевания различают два периода.
Первый - безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него
характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота,
боли и чувство тяжести в эпигастральной  области, кожный зуд, снижение массы
тела.
Второй - желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной
клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигонурия,
периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное
кровотечение, антенатальная гибель плода.
При      биохимическом      исследовании      крови выявляются
-        гипербилирубинемия   за   счет   прямой   фракции;
-        гипопротеинемия (<60 г/л );
-        гипофибриногенемия (<2 г/л );
-        не выраженная тромбоцитопения;
-        незначительный прирост трансаминаз.
При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного
мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с
угнетением рефлексов.
В настоящее время принципы терапии гестоза заключаются:
1) в создании лечебно-охранительного режима;
2) восстановлении функции жизненно важных органов;
3) быстром и бережном родоразрешении.
Создание лечебно-охранительного режима осуществляется за счет нормализации
функции центральной нервной системы.
Восстановление функции жизненноважных органов наряду с гипотепзивной,
инфузионно-трансфузионной и дезинтоксикационной терапией, нормализацией
водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств
крови,улучшением маточно-плацентарного кровотока включает в себя нормализацию
структурно-функциональных свойств клеточных мембран.
     Терапия гестоза в настоящее время должна проводиться под контролем
·         ЦВД (в пределах 5-10 см. вод, ст.),
·         диуреза (не менее 35 мл в 1 час),
·         концентрационных
-        (гемоглобин не менее 70 г/л,
-        гематокрит не менее 0,25 л/л,
-        количество эритроцитов не менее 2,5*1012/л
-        тромбоцитов не менее 100* 107л)
·         биохимических показателей крови
-        общий белок не менее 60 г/л,
-        трансаминазы ACT, АЛТ,
-        общий билирубин,
-        креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от
методики определения),
·         электролитов (К+ не более 5,5 ммоль/л, Na+ не более 130-159  ммоль/л).
     1. Нормализация функции ЦНС осуществляется за счет седативной и психотропной
терапии.
У пациенток с водянкой, легкой и средней степенью тяжести нефропатии без
экстрагенитальной патологии предпочтение следует отдавать седативным
средствам растительного происхождения (валериана, таблетки или настой три
раза в день;
экстракт пустырника по 20 кап. 3-4 раза;
настойка пиона по 1 чайной ложке 3 раза) в сочетании со снотворными
средствами (уноктин или радедорм по 1 таб. на ночь) или транквилизаторами
(реланиум, седуксен, феназепам, нозепам) в дозах в зависимости от состояния.
При среднетяжелой нефропатии и преэклампсии все первоначальные манипуляции
проводят на фоне ингаляционной    анестезии с использованием
транквилизаторов    бензодиазепанового    ряда, нейролептиков, аналгетиков,
антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям.
Показанием к интубации и ИВЛ н настоящее время является эклампсия и ее
осложнения, необходимость абдоминального родоразрешения.В послеоперационном
или послеродовой периодах перевод родильницы на самостоятельное дыхание
возможен не ранее, чем через 2 часа после родоразрешения, только при
стабилизации систолического АД (не выше 140-150 мм.рт.ст.), нормализации ЦВД,
частоты сердечных сокращений, темпа диуреза (более 35 мл/час.) на фоне
восстановления сознания.
Использование    препаратов    гаммаоксимасленной    кислоты противопоказано
из-за их способности вызывать артериальную гипертензию и психомоторное
возбуждение.
2. Гипотензивная терапия осуществляется при уровне систолического АД,
превышающем исходное до беременности на 30 мм.рт.ст., а диастолическое — на 15
мм.рт.ст.
В настоящее время рекомендуются:
-        антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г/сутки,
-        верапамил 80 мг * 3 раза,
-        норваск 5 мг •! раз в сут.),
-        блокаторы и стимуляторы адренэнергических рецепторов (клофелин 150
мг * 3 раза, атенолол 50-100 мг *1 раз в сут., лабетолол до 300 мг/в сут.),
-        вазодилятаторы (гидралазин 10-25 мг * 3 раза в сут., нитропруссид
натрия 50-100 мкг, празозин 1 мг * 1-2 раза в сут,),
-        ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,2-0,75 мл, бензогексоний 2,5% 1-1,5
мл).
При нефропатии легкой степени тяжести, используется монотерапия (антагонисты
кальция, спазмолитики), при средней степени — комплексная терапия в течение
5-7 дней с последующим переходом па монотерапию при наличии эффекта.
Наибольшей эффективностью обладают следующие сочетания:
антагонисты кальция + клофелин (85%)', вазодилятаторы + клофелин при тяжелых
формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводится комплексная
гипотензивная терапия. Наиболее оптимальным условием проведения,
гипотензивной терапии при тяжелых формах гестоза является значение ЦВД не менее
5-8 см. вод. ст.
При низких   цифрах   ЦВД (менее 3 см.вод.ст.) гипотензивной терапии должна
предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия. Препаратом выбора является
сернокислая магнезия. Первоначальная 
     доза равна 2,5 г сухого вещества .Общая суточная доза
сернокислой магнезии составляет не менее 12 г внутривенно под контролем частоты
дыхания, почасового диуреза и активности коленных рефлексов. 
Одновременно с магнезией можно использовать  такие  антагонисты  кальция,  как  
верапамил  по 80 мг в сут. или норваск 5-10 мг в сут. Антагонисты
кальция можно сочетать    с    клофелином    в    индивидуальной    дозировке.
При отсутствии эффекта от представленной гипотензнвной терапии используют
ганглиоблокаторы короткого действия   (пентамин) или производные нитратов
(нитропруссид натрия).
     3. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применяется с целью
нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических  и
коагуляционных  свойств  крови,  макро-  и микрогемодинамики.
В состав ИТТ наряду со свежезамороженной плазмой, альбумином, реополиглюкином
включают 6% и 10% раствор крахмала (инфукол), мафусол, хлосоль, раствор
Рингера-Лактат. Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем ИТТ определяются
значениями
гематокрита (не ниже   0,27   л/л и не выше 0,35 л/л),диуреза (50-100
мл/ч),ЦВД (не менее 6-8 см. вод.ст.), показателей гемостаза (Антитромбин III
не менее 70%, эндогенный гепарин не ниже 0.07ед.мл), цифрами АД, содержанием
белка в крови (не менее 60 г/л).
При превалировании  в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как
коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов
развивается гипергидратация. При проведении ИТТ важна скорость введения
жидкости и соотношение ее с диурезом. В начале инфузии скорость введения
растворов в 2-3 раза превышает диурез, в последующем на фоне или в конце
введения жидкости количество мочи в час должно превышать объем вводимой
жидкости в 1,5-2 раза.
     4. Нормализация водно-солевого обмена осуществляется за счет назначения
диуретиков, применение которых при гестозе остается спорным.
Для нормализации диуреза при нефропатии легкой и средней степени тяжести при
отсутствии эффекта от постельного режима, применяют мочегонные фитосборы, а
при отсутствии эффекта от последних — калий сберегающие диуретики (триампур
по 1 таб. в течение 2-3 дней).
Салуретики (лазикс) вводятся при нефропатии средней степени тяжести и при
тяжелых формах гестоза, при восстановлении ЦВД до 5-6 см.вод.ст., значениях
общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, при диурезе
менее 30 мл/час. При отсутсвии эффекта от введения лазикса в максимальной
дозе (500 мг/сутки, дробно) с целью дегидратации используется изолированная
ультрафильтрация. При развитии острой почечной недостаточности пациентки
переводятся в  специализированное    нефрологичес-кое отделение для
гемодиализа.
     5.    Нормализация    реологических    и    коагуляционных свойств крови
должна включать один из дезагрегантов: на­ряду с тренталом (1таб.*3раза),
курантилом(2таб.*3раза), ксантинолом никотинат  (1таб.*3раза)  применяют
аспирин  и  антикоагулянт фраксипарин.  Дезагреганты первоначально вводятся
внутривенно в виде растворов, в последующем таблетировано не менее одного
месяца.
Лечебные дозы аспирина подбираются индивидуально в зави­симости от
показателей тромбоэластограммы: при значениях И.Т. П. равных   40-58    у.е.,
г+^24    мм,    агрегации   тромбоци­тов в пределах 70-80%, аспирин
назначается по 300 мг/сут­ки (100 мг * 3 раза в течение 7 дней), при
значениях И. Т.И. равных 35-40 у.е„ r+k=25 мм и агрегации тромбоцитов в
пред­елах 60-70 % — суточная доза аспирина составляет 180мг. При нормализации
общего состояния и гемостатических по­казателей крови доза аспирина снижается
до 60 мг в сутки.
Показанием   к   применению   фраксипарина   является:   сни­жение
эндогенного  гепарина  до   0,07-0,04   ед.мл   и   ниже, антитромбина  III
до   85,0-60,0%  и  ниже,   хронометрическая и   структурная
гиперциркуляция   по   данным   тромбоэластог­раммы, повышение агрегации
тромбоцитов до 60% и выше. Фраксипарин   применяется   при   возможности
динамического лабораторного    контроля    за    коагуляционными
свойствами крови. Его не следует применять при тромбоцитопении, вы­раженной
гипертензии  (АД  160/100  мм рт.  ст.  и  выше), поскольку при этих условиях
существует угроза кровоизлия­ния.
     6.    Нормализация    структурно-функциональных    свойств клеточных  мембран
и  клеточного  метаболизма  осуществляет­ся   антиоксидантами   (витамин
Е,   солкосерил),   мембранста-билизаторами,   содержащими   ПНЖК
(липостабил,   эссенциа-ле-форте,    липофундин,    эйконол).    Коррекция
нарушений структурно-функциональных   клеточных   мембран   у   беремен­ных
с легкой нефропатией достигается включением в ком­плекс  лечения
таблетированных  препаратов  (витамин  Е  до 600 мг/сутки, эссенциале-форте по
2 кап. * 3 раза, липоста­бил по 2 кап. * 3 раза в течение 15-20 суток); при
нефропа-тии средней и тяжелой степени — мембранактивные вещест­ва   должны
вводиться   внутривенно   до   получения   эффекта с последующим переходом на
таблетированные препараты до 3-4 недель.
У  пациенток  со  среднетяжелой  нефропатией  и  наличием СЗРП при сроках
гестации до 30-32 недель и менее необхо­димо введение липофундина по 100 мл
через 2-3 суток в течений 15-20 суток и солкосерила по 1 мл.
Одновременно   для   нормализации   клеточного   метаболизма вводится
комплекс   витаминов,   сигетин,   проводится   оксигенотерапия.
7.   Проводимая   комплексная   терапия   гестоза   направлена одновременно  на  
нормализацию  маточно-плацентарного  кро­вообращения. Дополнительно с этой
целью могут использо­ваться   бета-миметики   (гинипрал,   бриканил   в
индивидуально переносимых дозировках).
     8.  Экстракорпоральные  методы  детоксикации   и  дегидротации:
плазмаферез  и  ультрафильтрацию  применяют  при лечении тяжелых форм
гестоза.
     Плазмаферез.
     Показанием к плазмаферезу является:
1. Нефропатия тяжелой  степени  при сроках гестации до 34  недель  и
отсутствии  эффекта  от  инфузионно-трансфузи-онной терапии с целью
пролонгирования беременности;
2.   При   осложненных   формах   гестоза   (HELLP-синдром и  ОЖГБ)  для
купирования  гемолиза,   ДВС-синдрома,  лик­видации гипербилирубинемии.
     Показания к ультрафильтрации:
·         Постэкламптическая кома;
·         Отек мозга;
·         Некупирующий отек легких;
·         Анасарка.
Проведение   дискретного   плазмафереза   и   ультрафильтра­ции
осуществляется    подготовленным    врачом,    прошедшим обучение  в
отделении  экстракорпоральных  методов  детокси­кации.
При лечении гестоза важное значение имеет не только со» став терапии, но и
продолжительность ее у беременных с гер-тозом различной степени тяжести.
/
При  легкой  степени  тяжести  стационарное  лечение  целе­сообразно
проводить до 14 дней, при средней — до 14-20 дней.   В   последующем
проводятся   мероприятия,   направлен­ные на профилактику рецидива гестоза в
условиях женской консультации.
При  тяжелой  степени  гестоза  стационарное  лечение  про­водится до
родоразрешения.
     Ведение   и   лечение   беременных   при   HELLP-синроме и ОЖГБ:
1)    Интенсивная    предоперационная    подготовка    (инфузионно-
трансфузионная терапия).
2) Срочное абдоминальное родоразрешение.
3) Заместительная и гепатопротекторная терапия.
4) Профилактика массивной  кровопотери  во  время  опера­ции и в послеродовом
периоде.
5) Антибактериальная терапия.
Лечение  беременных  и  родильниц  при  указанных  ослож­нениях проводится с
дополнительным контролем через  каж­дые 6 часов за количеством эритроцитов и
тромбоцитов, об­щего   белка,   билирубина,   протромбинового   индекса,
АЧТВ, времени свертывания крови по Ли-Уайту,  печеночных трансаминаз.
Срочное    абдоминальное    родоразрешение    проводится    на фоне
комплексной интенсивной терапии.
Инфузионно-трансфузионная     терапия     дополняется     гепатопротекторами
— 10% раствор глюкозы в сочетании с мак­родозами  аскорбиновой  кислоты  (до
10  г/сут.),  заместитель­ной терапией свежезамороженная плазма не менее 20
мл/кг в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2-х доз) при уровне
тромбоцитов меньше 50*109/л. При отсутствии тромбоконцептрата допустимо
введение не менее 4-х доз «плаз­мы,  обогащенной тромбоцитами»,  которая
может быть  заго­товлена от резервных доноров на различных типах центри­фуг в
мягком режиме седиментации. При повышении систо­лического АД выше 140 мм
рт.ст. показано проведение отно­сительной управляемой гипотензии.
С   целью   дополнительной   коррекции   нарушений  гемокоагуляции   в
предоперационном   периоде   и   интраоперационно внутривенно болюсно
вводится не менее 750 мг трансамина.
Указанная  комплексная  терапия  реализуется  на  фоне  вве­дения
глюкокортикоидов (преднизолон не менее 500 мг в су т. внутривенно).
В  послеоперационном  периоде  на  фоне  тщательного  клинико-лабораторного
контроля   продолжается   восполнение   плаз­менных   факторов   свертывания
(свежезамороженная   плазма 12-15   мл/кг   в   сутки),   гепатопротекторная
терапия   (глюта-миновая кислота)  на фоне  массивной  антибактериальной
те­рапии,  по  показаниям  проводят  плазмаферез  и  ультрафиль­трацию.
     

Тактика ведения беременности и родов

При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза, бе­ременность продолжается до срока, гарантирующего рожде­ние жизнеспособного плода или до наступления родов. В настоящее время при тяжелых формах гестоза осущес­твляется более активная тактика ведения беременности. По­казанием к досрочному родоразрешению является не только эклампсия и ее осложнения, но и тяжелая нефропатия, преэклампсия при отсутствии эффекта от терапии в течение 3-12 ча­сов, а так же нефропатия средней степени тяжести при отсут-свии эффекта от терапии в течении 5-6 сут. В настоящее время расширены показания к кесареву сечению: 1) Эклампсия и ее осложнения; 2) Осложнения гестоза: кома, кровоизлияние в мозг, ост­рая почечная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ, от­слойка сетчатки и кровоизлияния в нее, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т. д.; 3) Тяжелая нефропатия и преэклампсия при неподготов­ленной шейке матки и наличии показаний к досрочному родоразрешению; 4) Сочетание гестоза с другой акушерской патологией. Сле­дует подчеркнуть, что кесарево сечение при тяжелых фор­мах гестоза проводится только под эндотрахеальным нарко­зом. При менее тяжелых формах нефропатии возможно про­ведение операции под эпидуральной анестезией. После из­влечения плода для профилактики кровотечения целесооб­разно внутривенное болюсное введение 20 тыс. ЕД контрикала с последующим введением 5 ME окситоцина. Интраоперационная кровопотеря возмещается свежезамороженной плаз­мой, раствором инфукола (ГЭК 6% или 10%) и кристаллои­дами. Показанием к гемотрансфузии является снижение ге­моглобина ниже 80 г/л, а гематокрита ниже 0,25 л/л. При­меняется кровь не более 3-х дней хранения. При возможности ведения родов через естественные родо­вые пути предварительно для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки в цервикальный канал или в задний свод влагалища вводится простагландиновый гель вместо эстрогенов. При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением. При родоразрешении через естественные родовые пути: в 1 периоде родов наряду с применением классических мето­дов (раннее вскрытие плодного пузыря; адекватная гипотензивная терапия, инфузионно- трансфузионная терапия не бо­лее 500 мл) проводится поэтапная длительная анальгезия, включая эпидуральную анестезию; во 2 периоде родов — наиболее оптимальным является продолжение эпидуральной анестезии. При ведении родов у беременных с гестозом необходима профилактика кровотечения во II периоде, адекватное вос­полнение кровопотери в III и раннем послеродовом периоде. В послеродовом периоде инфузионно-трансфузионная те­рапия проводится в полном объеме и продолжается не менее 3-5 суток в зависимости от регресса симптомов патологичес­кого процесса под контролем клинике-лабораторных данных. Наиболее частыми ошибками при лечении тяжелых форм гестоза являются: 1) недооценка тяжести состояния; 2) неадекватная терапия и/или ее несвоевременная реа­лизация; 3) бесконтрольная инфузионно-трансфузионная терапия, которая способствует гипергидратации; 4) неправильная тактика родоразрешения — ведение ро­дов через естественные родовые пути при тяжелых формах гестоза и их осложнениях; 5) неполноценная профилактика кровотечения. Современные принципы профилактики тяжелых форм гестоза Профилактические мероприятия проводятся с целью ис­ключения развития тяжелых форм гестоза у беременных груп­пы высокого риска и в период ремиссии после выписки их из стационара. К группе высокого риска развития гестоза следует отно­сить следующие факторы: а) экстрагенитальная патология; б) многоплодие; в) наличие гестоза в предыдущие беремен­ности, г) возраст менее 17 лет и более 30 лет. Профилактический комплекс включает в себя: диету,ре­жим «Bed rest», витамины, фитосборы с седативным эффек­том и улучшающим функцию почек механизмом, спазмолитики, препараты, влияющие на метаболизм, дезагреганты и ан­тикоагулянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы а так­же лечение экстрагениталыюй патологии по показаниям. 1. Диета калорийностью 3500 ккал должна содержать достаточное количество белка (до 110 г/сут — 120 г/сут), жиров 75-80 г, углеводов 350- 400 г, витаминов, минеральных веществ. Применяются продукты умеренно подсоленые с ис­ключением острых, жирных блюд, вызывающих чувство жаж­ды. Беременным с экстрагенитальной патологией необходи­ма диета с учетом стола, рекомендуемого для каждой патоло­гии. Целесообразно использовать продукт лечебного питания «Эколакт» (до 200 мл/сутки). Напиток приготовлен на ос­нове моркови, белокочанной капусты, столовой свеклы. Он содержит углеводы, витамины, аминокислоты, живые лактобациллы штамма J. plantarum SPA-3,0 и обладает антиоксидантным свойством, воздействуя на различные обменные про­цессы. Напиток применяют курсами (3-4 курса) но 14дней. Количество жидкости у беременных группы риска ограни­чивается до 1300-1500 мл, соли до 6-8 г в сутки. 2. Дозированный постельный режима "bed rest" способ­ствует снижению общего периферического сопротивления со­судов, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации маточноплацентарного кровообраще­ния и является важным немедикаментозным мероприятием. Метод заключается в пребывании беременных в положении преимущественно на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 часов, в часы, соответствующие повышенным пикам артериального давления. 3. Все беременные должны получать витамины. Назна­чаются витаминные фитосборы или витамины принимаются в таблетированном виде (гендевит по 1-2 драже в день, ма-терна 1 т. и др.). 4. В профилактический комплекс вводят фитосборы: а) седативные (валериана настой по 30 мл * 3 раза в день или таблетки по 1- 2т. * 3 раза в день, настой пустырника по 30 мл * 3-4 раза в день), сборы успокоительные по 1 /2 ст.л * 3 раза в день, новопассит 15 кал. 3 раза в день; б) улучшающие функцию почек (почечный чай, березовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки василька синего), фитолизин; в) нормализирующие сосудистый тонус (боярышник). 5. Применение спазмолитиков. Учитывая, что на ранних этапах развития гестоза важное значение имеет повышение тонуса сосудов, в профилактический комплекс включаются спазмолитики (эуфиллин по 1т. * 2 раза, папаверин по 1т. * 2 раза, но-шпа 1т. * 3 раза в день и т.д.). 6. Препараты, влияющие на метаболизм. Для нормали­зации клеточного метаболизма микроэлементов используют аспаркам по 1т. * 3 раза, панангин по 1т. * ~3 раза и другие препараты, содержащие микроэлементы. 7. С целью стабилизации микроциркуляции в профилакти­ческий комплекс включают один из дезагрегантов (трентал по 1т. * 3 раза, курантил по 2т. 3 раза, агапурин по 1т. 3 раза) или аспирин по 60 мг/сут. ежедневно в первый половине дня после еды. Противопоказанием к применению аспирина является по­вышенная чувствительность к салицилатам, бронхиальная аст­ма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, на­рушение свертывающей системы крови, кровотечения в анамнезе. 8. С учетом важности перекисного окисления липидов в инициации гестоза для его нормализации в профилактичес­кий комплекс вводится один из антиоксидантов: витамин Е (300 мг/сут.), аскорбиновая кислота (100 мг/сут.), глю-таминовая кислота (3 г/сут). 9. Для восстановления структурно-функциональные свойств клеточных мембран применяются мембранстабилизаторы, препараты, содержащие полиненасыщенные незаме­нимые жирные кислоты: эссенциале-форте 2 капс. * 3 раза липостабил 2 капс. * 3 раза, и пищевую добавку эйкoнoA по1 капс. * 1-2 раза в день. 10. Нормализация гемостаза. Для нормализации гемостатических свойств крови применяется низкомолекулярньй гепарин — фраксипарин, который назначается ежедневно од­нократно по 0,3 мл (280 ME). Показанием к применению гепарина является: наличие растворимых комплексов фиб­риногена, снижение АЧТВ менее 20 сек., гиперфибриногене-мия, снижение эндогенного гепарина ниже 0,07 ед/мл, ан­титромбина III ниже 75%. Фраксинарин применяется с К недель гестации. Длительность применения варьирует oл 3 до 4 недель, курсами. Фраксипарин применяется под кон­тролем времени свертывания крови, которое не должно по­вышаться более, чем в 1,5 раза по сравнению с исходными данными. При использовании гепарина дезагрегапты не при­меняются. Противопоказаниями для применения фраксипа-рина во время беременности те же, что и в общей патологии, 11. Профилактические мероприятия проводятся на фоне лечения экстрагенитальной патологии, по показаниям. Профилактика тяжелых форм гестоза должна начинаться с 8-9 недель гестации. Профилактические мероприятия про­водятся поэтапно, с учетом фоновой патологии: с 8-9 недель всем беременным, входящим в группу риска назначается соответсвующая диета, режим «Bed rest», ком­плекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии; с 16-17 недель пациенткам с хроническим холицеститом, холангитом, нарушением жирового обмена 1-11 степени, до­полнительно в профилактический комплекс добавляют фитосборы: растительные сборы с седативным и улучшающим функцию печени и почек механизмом; с 16-17 недель пациенткам с гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, нарушением жирового обмена П-1П степени, эндокринопатиями, сочетан-пой экстрагенитальной патологией дополнительно к предыду­щим мероприятиям включают дезагреганты или антикоагу­лянты, антиоксиданты, мембранстабилизаторы. У беременных группы риска профилактические мероп­риятия должны проводиться постоянно. Фитосборы и мета­болические препараты чередуя, назначаются постоянно. На их фоне дезагреганты или антикоагулянты,, мембранстаби­лизаторы совместно с антиоксидантами применяют курсами по 30 дней с перерывом в 7-10 дней. Аналогичные мероприятия проводятся одновременно с целью профилактики рецидива гестоза у беременных после выпис­ки из родильного дома. При появлении начальных клинических симптомов гестоза необходима госпитализация и лечение в стационарных условиях. ЭФФЕКТИВНОСТЬ Представленные данные получены при обследовании бо­лее 2000 пациенток. Предложенное комплексное лечение гестоза позволяет: повысить эффективность лечения при легкой степени заболе­вания в 1,2 раза, при средней — в 1,5 раза, при тяжелой — в 1,6 раза; пролонгировать беременность при тяжелой нефропатии до 34-35 недель у 75% беременных; снизить перинатальную смертность в 2,5 раза, перинатальную заболевае­мость в 1,5-2,2 раза. Профилактические мероприятия, включающие дезагреган­ты, мембранстабилизаторы, антиоксиданты у беременных группы риска, снижают частоту развития тяжелых форм гес­тоза в 2,5 раза, перинатальную смертность в 1,8 раз, перина­тальную заболеваемость в 2,9 раз. Приложение: Шкала тяжести нефропатии
Баллы0124
Симптомы
ОтекинетНа голеняхНа голе­Генерализо-
патологи­ческая при­бавка весанях, перед­ней брюш­ной стенкеванные
Протеинурия (белок — %о) -нет0,033-0,1320,132-1,01,0 и более
Систолическое арте­риальное давление (мм.рт.ст.)ниже 130130-150150-170170 и выше
Диастолическое арте­риальное давление (мм.рт.ст.)ниже 8585-9090-110110 и выше
Срок появления гестоза (в нед)нет36-40 или в родах35-3024-30 и раньше
Гипотрофия плода -отставание ростанетотставание на 1-2 не­отставание на 3 и бо­
делилее недель
Фоновые заболеваниянетпроявление заболева­проявление заболева­проявление заболева­
ния до бе­ременностиния во вре­мя бере­ния до и во время бере­
менностименности
До 7 баллов - легкая степень тяжести; 8-11 баллов - средняя; 12 и более - тяжелая.