Каталог :: Медицина

Реферат: Непереносимость протезов

     О РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРАХ, ВЛИЯЮЩИХ НА ТКАНИ ПАРОДОНТА У ЛИЦ, ПОЛЬЗУЮЩИХСЯ ЗУБНЫМИ
ПРОТЕЗАМИ
Литературные данные о вли­янии зубных протезов на ткани пародонта
немногочисленны и касаются в основном пробле­мы, связанной с ухудшением
очистки зубов и полости рта из-за наличия ретенционных пунктов, создаваемых
ортопе­дическими и другими конструк­циями.
Между тем, по-видимому, немаловажную роль играют и другие факторы, в
частности, конструкция и качество изго­товленных зубных протезов, их
адекватность задачам протези­рования и др.
     Материалы исследования
Для подтверждения этого положения была обследована группа лиц в возрасте 21-
60 лет с различными конструкциями зубных протезов в полости рта. У 374
человек изучали кон­струкцию зубного протеза, про­водили экспертизу его
качества и оценивали адекватность кон­струкции существующим усло­виям и
показаниям в каждом
конкретном случае. Всего было обследовано 599 мостовидных протезов, в том
числе 138 с на­пылением нитрид-титаном. Кроме того, обследовано 1390 коронок,
в том числе пластмас­совых — 254, металлических — 783, комбинированных — 208,
металлокерамических — 115, штифтовых зубов — 2, а также 97 съемных протезов и
45 орто-донтических конструкций.
Наряду с этим у обследован­ных определяли уровень гигие­ны полости рта по
Ю.А.Федо­рову — В.В.Володкиной и состояние тканей пародонта с использованием
пробы Шилле­ра-Писарева, индекса РМА, а также аскорбиновый тест. Все цифровые
данные об­работаны на ЭВМ.
     Результаты исследования и их обсуждение
Проведенное детальное об­следование указанного контин­гента показало, что
почти у всех лиц (93,0±5,8%), пользующихся зубными протезами, выявлены
изменения в тканях пародонта. В том числе, кровоточивость, гиперемия,
отечность и воспа
лительные явления отмечены у 92,0±б,8% обследованных, по­ложительная проба
Шиллера-Писарева — у 93,6±4,5% лиц, а индекс РМА достигал 39,6 ± 0,9%.
Все эти признаки прояв­лялись на фоне Неудовлетвори­тельной гигиены полости
рта:
индекс гигиены у обследован­ных составил 2,88±0,32 балла. Характерно, что у
подавляюще­го числа обследованных выяв­лен дефицит аскорбиновой кислоты в
организме. На осно­вании клинических признаков и объективных показателей
практически у всех обследован­ных диагностированы гингивит и пародонтит
легкой и средней степени тяжести.
Наряду с этим обнаружены существенные конструктивные и технические погрешности в
обследуемых зубных протезах. Это прежде всего отсутствие или недостаточное
моделирова­ние экватора на искусственных коронках. Таких случаев выяв­лено 898 
(66,1±1,1 %). На втором месте оказалась травматическая окклюзия, которая
была опре­делена у 158 (42,2±1,3%) чело­век и не компенсирована зуб­ными
протезами или не устра­нена другими лечебными меро­приятиями. Немаловажное
зна­чение для состояния краевого пародонта,  по-видимому, имели длина и ширина
коро­нок. Так, из 1390 одиночных
коронок на 0,5 мм под десневой край заходили 539 (39,б±1,8%) коронок; на
0,6—1,0 мм — 690 (50,7±0,9%); на 1,1-1,5 мм - 88 (6,5±0,7%); на 1,6-2 мм - 41
(3,0±1,1%) и более чем на 2 мм под десну заходили 2 (0,2%). При этом при
погружении под десну до 1 мм из 1228 коронок 119 (9,7±0,8%) не прилегали к
зубу, а при погружении под десну более 1 мм из 131 коронки 40 (30,0±2,1%) не
прилегали к зубу.
В мостовидных протезах ко­ронки, погруженные под десну до 1 мм, не прилегали
к зубу в 14,3±0,3% случаев, а погружен­ные более 1 мм не прилегали к зубу в
49,0±3,1% наблюдений, то есть почти в половине случа­ев. Это объясняется
недоста­точной препаровкой зубов в процессе изготовления зубных протезов.
Недостаточное про­мывное пространство или его седловидная форма в литых
частях зубных протезов выявле­ны в 108 (18,0±1,4%) случаев, то есть почти у
каждого шестого больного. Таким образом, де­фектура обследованных несъем­ных
протезов достигала 87,9%. Из числа обследованных 97 съемных зубных протезов
69 (71,7%) не соответствовали со­временным требованиям, а 58 (59,7%) — не
отвечали имевшим­ся в полости рта показаниям.
Приведенные данные свиде­тельствуют о том, что не только ухудшение очистки
зубов при наличии в полости рта зубных протезов является причиной выявленной
патологии в тканях пародонта. Так, недостаточное моделирование экватора
искус­ственных зубных коронок при­водило к постоянной травме десневого края
пародонта при приеме пищи и чистке зубов, и, естественно, не могло не
вы­звать воспалительные явления в этом участке десны, что и на­блюдалось.
Наличие травмати­ческой окклюзии также явля­лось важным фактором, вы­звавшим
дестабилизацию тка­ней пародонта не только в об­ласти опорных зубов, но и в
окружающих тканях полости рта. При этом ее постоянное неблагоприятное влияние
было достаточно агрессивным для тканей пародонта. Разумеется, что длина и
ширина искусст­венных коронок также оказы­вала весьма неблагоприятное
действие на краевой пародонт, в том числе способствовало травме и ухудшению
трофики десны при значительном про­движении коронки под десну, накоплению
зубного налета, микрофлоры и продуктов ее ме­таболизма при широкой
искус­ственной коронке. И в том, и в другом случае это были факто­ры не
только способствующие, но и вызывающие воспалитель­ные процессы в тканях
паро­донта.
Недостаточное промывное пространство, его седловидная форма, а в ряде случаев
давление на ткани пародонта следует также признать фактором, ухудшаю­щим
трофику и процессы микро­циркуляции в тканях пародонта, что подтверждается
данными не­которых авторов.
Немаловажным негативным фактором для тканей пародонта следует признать
дефицит ас­корбиновой кислоты в организ­ме обследованных лиц, отме­ченный
ранее отдельными ав­торами при наличии зубных протезов в полости рта. Од­нако
другие исследования, про­веденные в последние годы, свидетельствовали о
значитель­ной недостаточности в обеспе­чении населения России вита­минами.
Следовательно, этот фактор следует учитывать при планировании и изготовле­нии
зубных протезов.
Таким образом, можно с до­статочной объективностью вы­делить основные
факторы, вли­яющие на состояние пародонта у лиц, пользующихся зубными
протезами. Это неудовлетвори­тельная очистка зубов и полос­ти рта, приводящая
к накопле­нию в ретенционных местах зубных отложений, неблаго­приятно
влияющих на ткани пародонта; это недостаточное моделирование экватора
искус­ственных коронок и их плохое прилегание к зубу, что явилось фактором
постоянной травмы и раздражения краевого пародон-та при приеме пищи и чистке
зубов; это наличие травмати­ческой окклюзии, возникшей как следствие
протезирования или неустраненной в процессе изготовления зубных протезов, и,
наконец, это недостаточные промывные пространства или их седловидная форма,
что ухудшало трофику тканей пародонта. Способствующими фак­торами следует
считать недо­статочную обеспеченность ас­корбиновой кислотой и други­ми
витаминами и прежде всего антиоксидантами и другими биологически активными
ве­ществами, что, несомненно, влияло на ткани пародонта, а также
неадекватность зубного протеза состоянию полости рта.
Для коренного устранения имеющегося негативного поло­жения необходима
разработка специальной программы, вклю­чающей лечебно-профилакти­ческие
(обучение гигиене полос­ти рта, выбор зубных паст и эликсиров, контроль за
этими процессами, лечение выявлен­ных заболеваний, периодичес­кий прием
витаминов) и органи­зационные (контроль за качест­вом зубных протезов на всех
эта­пах их планирования и изготов­ления на основании созданных современных
стандартов) меро­приятия. Это позволит не только существенно улучшить
качество зубных протезов, но и даст воз­можность избежать неблагопри­ятных
осложнений в виде разви­тия или обострения заболеваний пародонта.
Аллергические реакции на стоматологическое золото встречаются довольно редко.
В отечественной литературе приводятся единичные случаи подобной патологии,
однако причины ее возникновения до конца не выяснены.
Зарубежные авторы также сообщают об аллергических реакциях на
«стоматологическое золото», причем отдельные специалисты наблюда­ли такие
реакции неоднократно.
Проблема диагностики рассматриваемых со­стояний кажется незначительной из-за
их редко­сти. Однако для конкретного больного и его ле­чащего врача она
таковой не является. Это побудило нас обобщить данные литературы и
пред­ставить собственные наблюдения, касающиеся аллергии к золоту.
Аллергические реакции на «стоматологическое золото» могут проявляться в виде
гиперемии и отека тканей, находящихся в контакте с зубным протезом , эрозий и
язв, а также жжения во рту. У части пациентов вначале возникает ощущение
жжения в прилегающих к протезу тканях, сопровождаю­щееся гиперемией, отеком и
болью, иногда с последующим образованием язвы. После наложения зубных
протезов реакции могут возни­кать через несколько часов , дней , недель ,
месяцев  или даже лет. Отмечено, что аллергия к золоту у женщин наблюдается
чаще, чем у мужчин, что, вероятно, обусловлено приверженностью женщин к
золотым украшениям . При этом проявления в полости рта носят вторичный
характер и разви­ваются после наложения зубных протезов. Наряду с этим у
некоторых пациентов сенсибилизация может возникнуть первично на слизистой
оболочке полости рта, и ношение золотых украшений не вызывает каких-либо
осложнений.
Для установления сенсибилизации к золоту обычно используют эпикутанные пробы
с 0,1 %. 0,5%, 1 % и 2% водным раствором хлорида золота. Значительно реже в
качестве диагностикума применяют золо­тые пластинки, 0,001 % раствор
дицианоаурата калия в этиловом спирте и лекарственные препараты, содержащие
золото . Е. Bauer, кроме накожных проб, прово­дил внутриротовую пробу с
«Goldsol», Е. Schopf и соавт.  —тест трансформации лимфоцитов.
Эпикутанные пробы с золотыми пластинками во всех случаях были отрицательными
; при применении в качестве диагностикума 1—2 % водного раствора хлорида
золота у части пациентов развивались ложноположительные ре­акции.
При установлении сенсибилизации к золоту зуб­ные протезы удаляли, что обычно
приводило к полному исчезновению патологических явлений.
В качестве примеров аллергических реакций на золото приводим наши наблюдения.
Больной Л., 55 лет, обратился в клинику кафедры ортопедической стоматологии
Свердловского медицинского ин­ститута с жалобами на ощущение «приклеивания»
языка к небу, металлический привкус и горечь во рту, сухость губ
и чувство жжения верхней губы, а также кончика языка при касании золотых
коронок. Беспокоили также шум в ушах и плохой сон. Указанные явления
появились на 3-и сутки после наложения 5 одиночных коронок и 1
цельнометал­лического паяного мостовидного протеза из сплавов золота. До
этого больной трижды протезировался одиночными корон­ками и мостовидными
протезами из нержавеющей стали, которыми пользовался в общей сложности 21
год. Эти протезы его полностью удовлетворяли, неприятных ощущений никогда не
было.
При осмотре полости рта видимых патологических из­менений слизистой оболочки
не выявлено. Мостовидный про­тез и одиночные коронки удовлетворяли
необходимым требо­ваниям: припой без избытка и пор, цвет его не изменен.
Шлифование и полирование удовлетворительные. Эпикутан-ная проба, поставленная
скарификационно-капельным мето­дом с K?Au (CNS)e при содержании золота в
растворе 0,7 %, была положительной.
Стационарные потенциалы одиночных коронок и мостовид­ного цротгла, измеренные
рН-метром-милливольтметром рН-121 с помощью платинового электрода ЭПВ-1 по
отноше­нию к хлорсеребряному электроду сравнения ЭВЛ-1МЗ, были приблизительно
одинаковыми (от —5 до +5 мВ).
После удаления зубных протезов из полости рта все жалобы исчезли в течение 3
дней. Больному выполнены аналогичные протезы из серебряио-палладиевого
сплава. При этом не от­мечалось никаких неприятных ощущений в полости рта.
Однако нахождение во рту частичного пластинчатого протеза с золотыми
кламмерами на опорных зубах, покрытых корон­ками из серебряно-палладиевого
сплава, вызывало ощущение «электрода» во рту, воспаление слизистой оболочки
верхней губы напротив золотых кламмеров, а также головную боль. При выведении
протеза из полости рта эти явления исчезали, поэтому больной пользовался
протезом только во время приема пищи.
При контрольном тестировании через 3 года компрессные пробы с цельным
кризанолом и золотым диском 900-й пробы были отрицательными, а
скарификационно-капельная проба с 0,25 % спиртовым раствором дицианоаурата
калия — KAu(CN)2 — положительной.
Компрессные и скарификационно-капельные пробы с соеди­нениями хрома, никеля и
кобальта были отрицательными.
Больная Х.,32 лет, обратилась с жалобами на постоян­ную слабую ноющую боль в
21 [ зубах, покрытых золотыми ко­ронками 5 лет назад, а также гиперемию и
отек слизистой оболочки на этом участке. Данные явления развились через 3—4
нед после фиксации коронок, причем они усиливались при пользовании золотыми
ювелирными украшениями в виде серег, кольца и цепочки и осложнялись
дерматитом мочек ушных раковин и пальца руки. Подобная клиническая кар­тина
дерматита шеи имеет место и у матери пациентки при ношении золотой цепочки.
При осмотре полости рта установлено: золотые коронки на 21| зубах в
удовлетворительном состоянии. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в
области опорных зубов синюшного цвета, слегка отечна и кровоточива. При
инструмен­тальном исследовании в межзубном промежутке отмечается десневой
карман глубиной 2,5—3 мм.
Эпикутанные пробы, поставленные скарификационно-ка­пельным методом с
роданидом золота, были положительными, с соединениями хрома, никеля и
кобальта — отрицательными. Стационарные потенциалы золотых коронок составляли
+45 и +47 мВ.
После снятия золотых коронок ноющая боль в зубах прекра­тилась через 2—3 дня,
а патологические изменения сли­зистой оболочки исчезли через 2,5—3 мес.
Спустя 2 года после замены золотых коронок на пластмас­совые тестирование
было повторено. Компрессные пробы с золотым диском 900-й пробы (экспозиция 48
ч) были слабо положительными, с кризанолом (экспозиция 24 ч) —
отрица­тельными. На скарификационно-капельную пробу с 0,25 % спиртовым
раствором дицианоаурата калия получена положи­тельная реакция.
Таким образом, в первом наблюдении причину сенсибилизации установить не
удалось. .Жалобы больного могли быть обусловлены, на наш взгляд,
аллергическим и электрогальваническим фактора­ми или их сочетанием. Однако
стационарные потенциалы одиночных коронок и мостовидного протеза были
примерно одинаковыми и вряд ли могли привести к патологическим явлениям.
Действие короткозамкнутого элемента из-за нали­чия аппроксимальных контактов
между одиночны­ми коронками и мостовидным протезом можно исключить, так как в
течение 3 последних лет перед наложением зубных протезов из золота больной
пользовался идентичными конструкциями из нер­жавеющей стали без каких-либо
неприятных ощу­щений. Установление высокой степени сенсибили­зации к разным
соединениям золота, исчезновение всех явлений после удаления протезов из
полости рта, а также переносимость одиночных коронок и мостовидного протеза
из серебряно-палладиево-го сплава свидетельствуют об аллергической реакции на
золото.
Во втором случае поставить диагноз аллергии к золоту было нетрудно, так как
причины ее возникновения были очевидны. Сенсибилизация и аллергия к золоту
развились при пользовании ювелирными изделиями из сплавов этого металла,
вероятно, из-за наличия наследственной предрас­положенности, а наложение
золотых коронок лишь способствовало клиническому проявлению аллер­гии в
полости рта.
Итак, перед протезированием необходимо выяс­нить, нет ли у пациента аллергии
к металлам, в том числе к ювелирным украшениям из золота.
     Реакция кожи и слизистой оболочки полости рта на зуботехнические пластмассы
     Сущность реакции непереносимости
Используемые в стоматологической прак­тике материалы неизбежно приводят к
проти­воборству живых тканей и систем человече­ского организма с чужеродными
материала­ми. Эта "конфронтация" ярче всего представ­лена в полости рта.
Стоматологические материалы оказывают на живые ткани человеческого организма
не­посредственное влияние или косвенное (через "посредников"). Здоровые ткани
находятся в динамическом равновесии со сбалансирован­ными биохимическими
процессами, служа­щими сохранению структуры тканей и под­держивающие их
функцию. Инородный мате­риал нарушает это равновесие, вызывая в жи­вых тканях
человека различные реакции, зада­ча которых устранить эти нарушения. Эти
ма­териалы в принципе могут быть токсически­ми, аллергенными, канцерогенными,
мутаген-ными, тератогенными. В статье рассмотрены токсикологические и
аллергологические фак­торы.
Под влиянием сильного раздражителя тка­ни человеческого организма реагируют
по принципу неспецифического воспаления, т. е. нормергической реакцией,
характери­зующейся классическими симптомами: по­краснением, опуханием,
повышением темпера­туры, 'болью. У лиц, пользующихся зубными протезами эти
признаки проявляются редко, но их можно наблюдать под микроскопом.
Практически каждое протезное поле имеет признаки "борьбы" с инородным телом.
Нормергическая реакция проявляется тогда, когда интенсивность патогенных
факторов превышает толерантную способность (вынос­ливость) живых тканей. При
незначительных раздражениях структуры тканей сохраняются. Сильные раздражения
вызывают разрушение, деструкцию тканей.
Суть аллергической реакции состо­ит в том, что тело или ткань живого
организ­ма при соответствующей чувствительности вследствие контакта с
определенным ве­ществом - антигеном - образует антитела или чувствительные
клетки. При повторном кон­такте с антигенами наступает аллергическая реакция.
Стоматологические материалы и их состав­ные элементы являются неполноценными
ан­тигенами - так называемыми гаптенами, ко­торые могут преобразовываться в
полноцен­ные антигены в результате соединения с соб­ственным белком и
получать способность к сенсибилизации (чувствительности). Послед­няя проходит
незаметно и зависит от дозиров­ки материала. Первый этап возникновения
ал­лергии можно сравнить с бочкой, которая по­степенно заполняется водой и
вдруг перепол­няется.
     Кожа и слизистая оболочка
Кожа и слизистая оболочка живого орга­низма являются важными органами,
обра­зующими границу с окружающей средой. Их различие состоит в разных
функциях. Особый интерес представляет защитная функция обо­их органов.
Различия в структуре, механиче­ских, биохимических и иммунологических
за­щитных функциях объясняют различное пове­дение по отношению к
стоматологическим ма­териалам, с одной стороны, слизистой обо­лочки полости
рта у пациентов, с другой ~ кожных покровов рук у зубных техников.
     Пластмасса для изготовления зубных протезов
Для зубных протезов в течение 30 лет при­меняются акриловые пластмассы. В
последние годы разрабатываются различные композиты - наполненные
пластмассовые материалы на базе диакрилата.
     Токсикологические аспекты
Метиловый эфир метакриловой кислоты -мономер - в принципе является ядом.
Правда, его ядовитые свойства проявляются лишь при высоких дозах. Для кожи
мономер является сильным раздражителем, который быстро угнетает защитные
барьеры; при продолжи­тельном воздействии на кожные покровы сна­чала
появляется контактная экзема неаллерги­ческого типа, затем - аллергическая
контакт­ная экзема.
Полиметилметакрилат с токсикологичес­кой точки зрения не представляется
опасным даже, если не достигнута 100% полимеризация и в пластмассе остается
очень мало остаточно­го мономера.
Однако давно известно, что составные эле­менты стоматологических
зуботехнических материалов могут вызывать как стоматопатии у пациентов, так и
аллергические контактные экземы кожи рук зубных техников. Речь идет в таких
случаях об аллергологическом риске.
     Аллергологические аспекты
При подозрении на аллергию, как правило, проводят клиническое обследование и
аппли­кационные кожные тесты. Используются предполагаемые аллергены, на
которые паци­ент или зубной техник могут ответить реакци­ей соответствующих
участков тела. Возможны следующие ситуации:
1. Сенсибилизация только кожных покровов.
2. Сенсибилизация кожных покровов и сли­зистой оболочки.
3. Сенсибилизация только слизистой оболоч­ки.
В кожных клиниках, объединенных в Союз дерматологических учреждений Германии,
с января 1990 г. по июль 1993 г. обследовались 800 пациентов с жалобами на
повреждения слизистой оболочки полости рта и зубные техники с заболеваниями
кожи рук. Аллерги­ческие реакции среди зубных техников встре­чались чаще, чем
среди другого населения. Метиловый эфир метакриловой кислоты счи­тается до
сих пор контактным аллергеном, от­ветственным за поражения кожных покровов
рук зубных техников.
Причиной стоматитов, вызванных зубными протезами, многие авторы считают
больше механические повреждения и микробиологи­ческие нарушения флоры полости
рта, чем ис­пользуемые при протезировании зубов мате-риалы.
Сенсибилизации кожи, как правило, пред­шествует длительная контактная экзема
неал­лергического типа. Драматическим за­болевание становится в тех случаях,
когда оно переходит в аллергическую контактную эк­зему (острая стадия).
     Профилактика
При обследовании 201 зубного техника у 28% отмечены заболевания кожи рук.
Посто­янный контакт с влагой, гипсом, керами­ческой пылью, пластмассовыми
материалами (метакрилатами) относится к серьезным при­чинам заболевания кожи
рук. В этой связи чрезвычайно важное значение для зубного техника приобретают
защита кожи и регуляр­ный уход за ней. Чем больше выполняется мануальных
операций, тем выше риск профес­сионального заболевания кожи рук, так как
присутствует постоянный контакт с аллерге­нами.
В целях профилактики рекомендуется по возможности избегать прямых контактов с
жидкой пластмассой. Лучше использовать за­крытые системы обработки
пластмассовых материалов. Постоянное раздражение кожных покровов рук может не
только вызвать их за­болевания, но и стать причиной других болез­ней,
например, психосоматического характе­ра.
     РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЯВЛЕНИЯМИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ МАТЕРИАЛОВ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Многие миллионы людей в нашей стране пользуются несъем­ными металлическими
протезами из нержавеющей стали и кобальто-хромового сплава. Патологические
явления на эти материалы развиваются у 4—11% (В. Ю. Курляндский, 1996; Л. Д.
Гожая, 1998; В. И. Пухаев, 1989; В. Н. Копейкин с соавт., 1991; Б. П.
Мар­ков. 1994).
Программа реабилитации больных с явлением непереносимос­ти материалов зубных
протезов включает в себя: диагностику, лечение, профилактику и прогноз.
В клинику ортопедической стоматологии Омской государ­ственной медицинской
академии в период (1990—1997 г.г.) с жало­бами на непереносимость зубных
протезов из неблагородных ме­таллов обратилось 165 человек в возрасте от 40
до 55 лет.
Среди них пользовались протезами их нержавеющей стали с нитрид-титановым
покрытием 88 человек, только из нержавеющей стали 69 человек, протезами
в комбинации нержавеющая сталь + золото 8 человек.
Наиболее часто встречающимися симптомами у этих больных были: 
металлическкий привкус — 45%, парастезии в виде жжения и пощипывания языка или
его боковых поверхностей, слизистой оболочки щек, неба — 19%, неприятное
чувство "тяжести" и оско­мины — 11%, ощущение горечи и кисловато-солоноватого
привку­са — 10%, сухость в полости рта — 8%, ощущение "тока" — 7%.
Явления непереносимости к металлическим протезам возника­ли в разные сроки: в
течение первого месяца и спустя год—два после ортопедического лечения.
Диагностика непереносимости материалов зубных протезов бази­ровалась на
жалобах и анамнезе, лабораторных исследованиях — определение рН слюны, ее
вязкости и электропроводимости, электро­химических потенциалов и вкусовой
лабильности рецептов языка а также на анализе слюны, сыворотки и эритроцитов
венозной крови.
     За период 1990—1997 г.г. мы провели лечение 1165 больных с вышеуказанной
патологией: 45 больным были заменены протезы из нержавеющей стали на протезы из
серебрянно-палладиевого сплава (25 человек) и золота (20) человек; 120 больным
(40—55 лет) без снятия несъемных металлических протезов (нержавеющая сталь без
и с нитрид-титановым покрытием) проведено лечение антиоксидантом —
ацетилцистеином (флуимуцилом) по 600 мг в сутки в течение 3 недель.
Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц в возрасте 20—40 лет
с интактной зубочелюстной системой.
Данные клинико-лабораторных исследований через 1,5 месяца показали, что у 100
пациентов жалобы исчезли полностью, у 12 сохранялись жалобы на металлический
привкус только по утрам и у 8 жалобы оставались прежними (им изготовили
протезы из се-ребрянно-палладиевого сплава). У 3 больных через 6 месяцев
после проведения медикаментозного лечения произошел рецидив заболе­вания. Им
был проведен повторный курс медикаментозного лече­ния, который привел к
положительному результату.
В отдаленные сроки наблюдения (1,5—2 года) — обострении и рецидивов
заболевания не было.
Заключение. Лечение непереносимости материалов зубных протезов
антиоксидантами позволяет избежать (в 93,2% случаев) снятия конструкций
протезов из нержавеющей стали и замены их на благородные.
Положительные результаты лечения позволяют говорить о перспективности
применения антиоксидантов, в частности ацетилцистеина (флуимуцила) в процессе
реабилитации больных с непе­реносимостью несъемных металлических зубных
протезов из не­ржавеющей стали.
     КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Несъемные протезы из сплавов металлов наи­более часто применяются при
ортопедическом ле­чении больных с дефектами зубов и зубных рядов, аномалиями
и деформациями зубочелюстной сис­темы. Эти протезы выполняют не только
функ­циональную, но и эстетическую роль. Однако при всей важности зубного
протезирования необходи­мо учитывать, что при его осуществлении в по­лость
рта вводятся и находятся в ней на протяже­нии длительного времени инородные
тела, изго­товленные из материалов, не свойственных орга­низму человека.
Поэтому перед современной ортопедической стоматологией встает вопрос о
биосовместимости металлических зубных сплавов организма человека.
Первые сообщения об осложнениях, связанных с применением металлов в
зубоврачебной практи­ке, относятся ко второй половине XIX века (Hill, 1855;
Furst, 1893, и др.). В основном они носили описательный характер, но известны
работы того же периода, в которых делается попытка объяс­нить механизм
влияния металлических протезов и пломб на ткани полости рта. По мнению Н.
Chase и Miller, при контакте металлов со слю­ной в полости рта образуется
гальваническая батарея, а продуцируемый ею ток является причи­ной разрушения
протезов и пломб и возникнове­ния неприятных ощущений во рту. Эти
утвержде­ния положили начало концепции электрогальва­низма, позиции которой
разделяются многими исследователями до настоящего времени.
По мнению большинства авторов, интенсив­ность взаимодействия сплавов в
полости рта зави­сит от следующих факторов: природы металлов, условий
контакта между ними, состава и струк­турного состояния сплавов.
Большинство современных конструкционных материалов для изготовления вкладок и
зубных протезов не являются индифферентными для ор­ганизма человека.
Вследствие этого в 4—11% случаев больные отмечают неприят­ные ощущения,
иногда переходящие по силе вос­приятия в непереносимость использования
зуб­ных протезов, которые чаще проявляются в виде субъективных симптомов. При
этом пациенты жа­луются на металлический привкус, жжение и пощипывание языка,
искажение вкусовой чувстви­тельности, ощущение различных привкусов (горе­чи,
кислоты), обильное слюноотделение или, на­оборот, сухость во рту, першение в
горле, оскоми­ну на зубах, покраснение и отечность мягких тка­ней лица (век,
носа, губ, щек). При расположении металлических протезов и пломб на зубах-
антаго­нистах в момент смыкания челюстей могут возни­кать боли дергающего
характера — ощущение "удара током". Все эти ощущения бывают более выражены по
утрам и обычно ослабевают после еды. Острая и соленая пища может вызвать
усиле­ние этих явлений. Нередко отмечаются головные боли, головокружение,
слабость, быстрая утом­ляемость, тошнота, рвота, расстройства пищеваре­ния,
нарушение сна, боли в сердце.
Объективные проявления непереносимости металлических включений могут быть
самыми раз­нообразными. Отмечена определенная связь меж­ду металлическими
зубными протезами и различ­ными патологическими состояниями слизистой
оболочки.
Б. М. Пашков  обратил внимание на то, что у пациентов, пользующихся зубными
протезами, могут развиваться очаги хронического воспале­ния, характерные для
лейкоплакии. Поверхность очага имеет насыщенный красный цвет и обычно покрыта
слоем ороговевающего эпителия белого цвета. Могут образовываться долго не
заживаю­щие эрозии и трещины. Такие изменения возмож­ны не только при больших
несъемных протезах, но даже при металлических пломбах и микропро­тезах.
Г. А. Кудинов и А. Л. Машкиллейсон наблюдали у лиц с металлическими
включениями в полости рта хейлиты, глосситы, лейкоплакии, красный плоский
лишай. Авторы отметили, что удаление металлических включений приводит к
значительным улучшениям при том же медика­ментозном лечении.
Наряду с осложнениями в полости рта отмеча­ются изменения в других органах и
системах. W. Moller наблюдал больных с различными забо­леваниями желудочно-
кишечного тракта, печени, невралгическими расстройствами при наличии в
полости рта протезов из стали и золота. Н. Einfeldt, М. Spreng, I. Todorow
указывают на возможность возникновения общих осложнений под влиянием
металлических протезов.
В. Ю. Курляндский, В. И. Батырь, обследуя больных с явлениями непереносимости
к метал­лическим протезам, пришли к выводу, что при наличии стальных протезов
у таких больных отме­чается понижение вкусовой чувствительности на сладкое,
горькое, реже соленое, извращение и обострение вкусовой чувствительности на
кислое. Это обусловлено не только наличием микротоков, но и определенной
настройкой рецепторного ап­парата ротовой полости, которая находится в
тес­ной связи с общим состоянием организма, в пер­вую очередь с состоянием
желудочно-кишечного тракта.
Металлические включения в полости рта влия­ют на количественный и
качественный состав слюны. Как показывают клинико-лабораторные исследования
С. С. Попова , при дефекте зуб­ного ряда уменьшается секреция слюнных желез.
При обширных дефектах зубных рядов уровень секреции резко падает. При
длительном отсутст­вии зубов происходит угнетение секреторной функции слюнных
желез, нарушаются процессы минерализации, которые нормализуются после
протезирования.
Металлические включения в полости рта влия­ют на активность ферментов
смешанной слюны. Особенно это касается хромоникелевой нержа­веющей стали,
снижающей активность обеих трансаминаз и лактатдегидрогеназы. При на­личии
разнородных металлов также снижается ак­тивность обеих трансаминаз, но
повышается ак­тивность кислой фосфатазы. Протезы из серебря-но-палладиевого и
золотого сплавов оказывают значительно меньшее влияние. Изменение актив­ности
слюнных ферментов С. Рузуддинов связывает с влиянием ионов металлов, вышедших
из припоя и нержавеющей стали в слюну. В рабо­тах Л. Д. Гожей, А. К. Творус
показано, что при явлениях непереносимости к нержавею­щей стали в слюне
наблюдается увеличение со­держания железа в 5,5 раза. Исследованиями В. И.
Батыря выявлено значительное увеличе­ние количества микроэлементов в слюне,
что ве­дет к появлению микротоков в полости рта. При­сутствие металлических
включений в полости рта изменяет химический состав твердых тканей зу­бов.
И. Б. Дмитриев установил, что у лиц, имеющих в полости рта металлические
коронки и амальгамовые пломбы, резко изменяется состав микроэлементов твердых
тканей зубов, причем изменения касаются также зубов, расположенных на
противоположной стороне. В. М. Семенюк наблюдал изменение качественного и
количест­венного состава микроэлементов в кости нижней челюсти человека,
пользовавшегося металличе­скими зубными протезами.
Исследования Ю. Е. Жнивина  доказали, что наличие в полости рта металлических
проте­зов изменяет активность ферментов слизистой оболочки даже без явлений
непереносимости. Особенно существенное влияние оказывает не­ржавеющая сталь,
которая повышает активность всех ферментов слизистой оболочки. Менее
выра­женное влияние оказывает золото. При пользова­нии протезами из золотого
сплава незначительно повышается активность глутаматоксалоацетат-трансаминазы.
40% больных, пользующихся металлическими зубными протезами, предъявляют
жалобы на на­личие симптомокомплекса явлений гальваноза. Металлические
включения обусловливают появление гальванических токов, способных вы­звать
разнообразные нарушения при наличии у больного непереносимости.
В. Г. Манеев, Н. Meiners, И. Тодоров считают, что металлические зубные
протезы и пломбы могут быть причиной парестезий и забо­леваний слизистой
оболочки в связи с электрохи­мической коррозией, которой они подвергаются в
полости рта. Металл отдает в электролит, которым является слюна,
положительные ионы, становясь
при этом отрицательно заряженным. Количеств отдаваемых ионов у разных
металлов разное и зависит от их химической активности.
В результате коррозии металлические изделия могут потерять ряд своих основных
свойств уменьшаются прочность и пластичность металла портится его
поверхность, ухудшаются его электрические и оптические свойства. Кроме того,
в полости рта образуются оксиды металлов вредно действующие на организм и
слизистую оболочку полости рта.
Особо следует отметить, что в развитии патоло­гического явления большое
значение имеет реактивное состояние организма: хронические заболе­вания,
условия труда и быта, мобильность нерв. ной системы, аллергизация организма,
состояние иммунной системы.
Возникновение микротоков в полости рта к связанных с ними осложнений многие
авторы объясняют наличием в полости рта двух или несколь­ких сплавов металлов
с разнородной кристалличе­ской решеткой. Клиниче­скими наблюдениями
установлено, что патологи­ческие изменения в полости рта возникают и при
пользовании протезами из однородных металлов Проведенные измерения разности
потенциалов выявили, что в ряде случаев ЭДС между стальны­ми протезами
значительно выше, чем в сочетани­ях золото—сталь .
Т. В. Никитина и М. А. Тухтабаева считают, что определяющим фактором в
развитии забо­леваний слизистой оболочки полости рта при на­личии
металлических включений является не аб­солютная величина электрического
потенциала, а характер его распределения на поверхности мостовидного протеза.
И. С. Рубежова, А. К. Творус считают гальванические токи прямой причиной
неперено­симости металлических протезов. Г. И. Назлров и Л. Г. Спиридонов
установили наличие микро-токов у больных с протезами из серебряно-
палладиевого сплава, причем с увеличением количества протезов в полости рта
частота гальваноза возрас­тает.
Существует мнение, что гальванические токи возникают в результате нарушения
технологии из­готовления протезов, приводящего к коррозии сплавов. Продукты
коррозии (железо, медь, мар­ганец, хром и др.) поступают в полость рта,
нака­пливаются в слюне, желудочном соке, крови, мо­че, тканях организма.
Имеющиеся клинические наблюдения свидетельствуют о том. что в полости рта
подвергаются коррозии в основ­ном широко применяемые в стоматологии
нержа­веющие стали различных марок и амальгамовые пломбы. Подвержены коррозии
протезы из серебряно-палладиевого сплава. Образующиеся продукты разрушения
металлов могут вызывать аллергическую реакцию. Чем больше во рту ме­талла и
паяных соединений, тем значительнее ко­личество выделяющихся в слюну металлов
.
Сравнивая коррозионную стойкость серебряно-палладиевых сплавов (ПД-250 и ПД-
190) и не­ржавеющей стали, мы сделали вывод о более вы­сокой
электрохимической устойчивости серебряно-палладиевых сплавов по сравнению с
таковой нержавеющей стали. Однако в литературе мы нашли и другие данные:
сплавы на основе серебра
ц палладия подвергаются коррозии в полости рта, изменяют цвет, особенно при
кислой реакции слюны, даже при рН 7,2—7,4.
Такое действие, по всей видимости, оказывает повышенное содержание серебра,
так как палла­дий в химическом отношении обладает большей стойкостью. В
агрессивных средах на поверхности палладия  и его сплавов образуется защитная
кор­розийная пленка.
Г. Д. Овруцкий и А. Д. Ульянов обнаружи­ли, что выделяющиеся при пользовании
протеза­ми из нержавеющей стали ионы хрома способны сенсибилизировать
организм, вызывать различные аллергические реакции, а также играть
определен­ную роль в развитии хронических заболеваний полости рта.
По мнению Р. Lind и соавт., гальваниче­ские токи вызывают коррозию сплавов,
вследст-: ви чего ионы металлов поступают в полость рта и провоцируют
аллергическую реакцию. Выявлено, что аллергия может развиваться при
длительной сенсибилизации хромом и никелем при пользовании протезами из
нержавеющей стали. Аллергическими реакциями , объясняют кожные проявления,
внезапное появление головных болей, отечности в носоглотке и затруднение
дыхания, возникающие после введе­ния в полость рта металлических зубных
протезов из нержавеющей стали и сплавов золота. Взгляд на абсолютную
устойчивость благород­ных металлов в последние годы подвергается со­мнению.
Применяемые для зубного протезирова­ния сплавы золота из-за наличия примесей
под­вержены коррозии, интенсивность которой зави­сит от состава сплава и
наличия в полости рта протезов из других металлов. Авторы считают, что
происходящие в полости рта при наличии метал­лических включений
электрохимические процес­сы могут способствовать аллергическим проявле­ниям.
В качестве аллергенов выступают окислы металлов, особенно меди. Увеличе­ние
количественного содержания микроэлементов (Au, Ag, Сu) в слюне связано с
электрохимиче­ским процессом — коррозией в полости рта.
Л. Д. Гожая описывает явления токсиче­ского стоматита при наличии золотых
металличе­ских включений в полости рта, изменение цвета золотых зубных
протезов в виде точечных вкраплений, пятен темно-черного цвета. X. А.
Каламкаров отмечает единичные случаи аллергических реакций на золотые
стоматологические сплавы. К. Malten и J. Mali  утверждают, что хоть и  трудно
себе представить, что металлическое золото может соединяться с белком, но тем
не менее, аллергия возникает и подтверждается кожными пробами.
Зарубежные авторы также сообщали об аллергических реакциях на
стоматологические золотые сплавы, которые проявляются в виде гиперемии и
отека тканей, находящихся в контакте с зубными протезами. Механизм
возникновения аллергии может быть представлен следующим образом: ионы
металлов, поникнув через слизистую оболочку полости рта, соединяются с
тканевыми белками и из гаптенов, к которым они относились, превращаются в
полноценные аллергены. Образующиеся соединения металлов с белками, таким
образом, не только способны к реакции антиген—антитело, но и сами стимулируют
выработку антител. Наиболее вы­раженными аллергенными свойствами обладают
хром, никель, ртуть.
Роль металлов в этиологии аллергических забо­леваний подтверждается
клиническими данными и экспериментами на животных. Выде­ляют следующие формы
заболеваний: воздушные (аллергический ринит, астма); пищевые (проявления их
различны в зависимости от допол­нительных факторов); профессиональные
дерма­тозы (экземы, дисгидроз, многоформная экссудативная эритема, буллезные
повреждения, уртикарные высыпания).
A. Jobling выделил следующие формы про­явления аллергической реакции на
металлические включения: кожная без поражения полости рта, проявление только
в полости рта, сочетанное про­явление. М. Spreng описал местные и общие
реакции на зубные протезы. Для местной реакции характерны объективные
проявления в виде хро­нических неспецифических высыпаний, кровоте­чений,
отеков, изменений слюноотделения (повы­шенное или пониженное). Субъективные
ощуще­ния выражаются металлическим вкусом, ощуще­нием жара, жжением в
слизистой оболочке, боля­ми, ощущением электрического тока, неприятным
чувством во рту, изменением вкуса (горькое, слад­кое).
Л. Д. Гожая считает, что реакции гиперчувствительности проявляются в виде
местных па­тологических субъективных симптомов (привкус металла или кислоты,
жжение языка, сухость во рту, отек слизистых оболочек полости рта) и
объ­ективных (разлитая гиперемия слизистых оболо­чек рта, на которых часто
наблюдаются эрозии;
отек слизистых оболочек щек, губ и языка; петехиальные кровоизлияния на
слизистой оболочке мягкого неба; тягучая или пенистая слюна; изме­нение цвета
мостовидных протезов, наличие окисных пленок, пор и шероховатостей на их
по­верхности). Аллергический стоматит может сопро­вождаться функциональными
нарушениями со стороны нервной системы: раздражительностью, бессонницей,
эмоциональной лабильностью, канцерофобией, прозопалгией, а также обострением
хронических холециститов, гастритов, колитов.
Другое мнение у Д. Л. Демнер, считающей, что проявления аллергического
стоматита доволь­но скудны, они выражаются легкой гиперемией слизистой
оболочки шек, десен, языка в областях, контактирующих с металлическими
протезами. Иногда развивается отек слизистой оболочки и появляются эрозии.
Общие реакции проявляются объективно на коже, в желудочно-кишечном тракте,
отеками Квинке на лице, глазах, веках, губах, глотке. Воз­можны глосситы и
бронхиальная астма. Субъек­тивно общие реакции характеризуются жжением
слизистых оболочек, зудом, чувством удушья и сдавления в зеве, тошнотой,
непереносимой жаж­дой, утомляемостью.
Вместе с тем в литературе имеются сведения о лечебных воздействиях
металлических включений полости рта при использовании серебряно-палладиевых
сплавов. Исследования Л. Д. Гожей пока­зали, что по биологическим свойствам
эти сплавы выгодно отличаются от других выраженным алигодинамическим,
бактериостатическим, бактери­цидным действием.
     Частота положительных аллергических проб и величина микротоков при
металлических включениях в полости рта.
Известно, что металлические включения в по­лости рта могут оказывать
различное воздействие на организм человека, чаще всего химико-токси­ческое,
электрогальваническое и аллергическое . Следствием этого воздействия являются
изме­нения, которые происходят в составе слюны, твердых тканях зубов, костной
ткани, пародонте, слизистой полости рта и в организме человека в целом.
Однако исследования, посвященные изучению влияния металлических включений на
органы по­лости рта и организм человека в целом, как пра­вило, касаются
одного из неблагоприятных их воздействий — либо электрогальванизма, либо
ал­лергии.
С учетом этого мы поставили перед собой зада­чу изучить комплексно влияние
металлических включений на состояние полости рта и организма человека в
целом. С этой целью было обследовано 48 человек в возрасте от 30 до 65 лет с
металличе­скими включениями в полости рта. Из анамнеза выяснено, что
протезирование обследуемых про­ведено в сроки от 1 года до 15 лет. У всех у
них оценивали вид протеза, число ортопедических единиц, состояние слизистой
полости рта, нали­чие микротоков и степень аллергизации орга­низма.
Состояние слизистой исследовали визуально, а также с помощью люминесцентной
диагностики и стоматоскопии. Для определения микротоков ис­пользовали
микроамперметр, имеющий 2 актив­ных электрода в виде свинцовых пластин
разме­ром 8 х 0,5 см.
Степень аллергизации организма определяли накожно-компрессионными пробами. В
качестве аллергенов использовали 5% раствор нитрата ко­бальта, 1% раствор
хромата калия, 10% раствор сульфата никеля. Положительной аллергической
реакцией считали пробу в 2 креста и более. Аллергические пробы оценивали
через 24 и 48 ч. Полученные цифровые данные обрабатывали ста­тистически по
методу Стьюдента.
Результаты исследования показали, что при среднем   числе   металлических
включений 9,22 ± 1,05 микротоки обнаружены в 77,0% случа­ев со средней их
силой 69,58 ± 10,25 мкА; поло­жительные аллергические пробы обнаружены в
34,2% случаев, причем положительная аллергиче­ская реакция на кобальт
отмечена в 61,9% случа­ев, на хром — в 23,8%, на никель — только в 14,3%. Из
этих данных видно, что присутствие ме­таллических включений в полости рта от
1 года и более в большинстве случаев приводит к появле­нию микротоков и
аллергизации организма.
Для установления зависимости состояния по­лости рта от присутствия
металлических включе­ний полученные данные были проанализированы в 2 условно
сформированных группах пациентов с различным состоянием слизистой полости
рта. 1-ю группу составили 18 человек без заболеваний слизистой полости рта,
2-ю — 30 больных с раз­личными заболеваниями слизистой полости рта:
лейкоплакия — 3 случая (10%), красный плоский лишай — 7 (23,4%), буллезный
пемфигоид — 1 (3,4%), десквамативный глоссит — 2 (6,6%), бак­териальный
хейлит — 4 (13,3%), ксеростомия — 2 (6,7%), и глоссалгия — 11 (36,6%).
У обследуемых без заболеваний слизистой обо­лочки полости рта среднее число
ортопедических единиц составило 8,94 ± 1,15; микротоки выявле­ны в 72,2%
случаев со средней их силой 54,16 ± 9,53 мкА; положительные аллергические
пробы отмечены у 31,2% обследуемых.
В группе больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта данные
показатели состави­ли соответственно 9,50 ± 0,92 (t = 0,46, р > 
0,05);
80,0%  (t = 0,7,  р > 0,05);  85,03 ± 12,13  мкА (t = 0,89, р
> 0,05) и 31,5% (t = 0,02, р > 0,05).
Итак, нам не удалось выявить зависимости со­стояния полости рта от частоты
микротоков и по­ложительных аллергических проб.
Следующий анализ полученных данных был проведен внутри группы больных с
заболеваниями слизистой полости рта. Нас интересовало влияние металлических
включений на тяжесть заболева­ния, поэтому все больные с заболеваниями
слизи­стой оболочки полости рта были условно разделе­ны на 2 подгруппы в
зависимости от тяжести за­болевания. В 1-й подгруппе было 13 больных с
за­болеваниями слизистой оболочки полости рта, но без тяжелой органической
патологии (в эту под­группу вошли больные с глоссалгией и легкой степеню
ксеростомии), 2-ю подгруппу составили 17 больных с тяжелыми органическими
пораже­ниями слизистой полости рта (у них диагностиро­вали эрозивную форму
красного плоского лишая, лейкоплакию и др.).
В 1-й подгруппе среднее число металлических включений составило 10,07 ± 1,09,
микротоки вы­явлены у 76,9% больных со средней их силой 80,76 ± 17,36 мкА;
положительные аллергические пробы обнаружены у 12,5 больных. Во 2-й под­группе
среднее число металлических включений составило 9,43 ± 0,98 (t = 0,43, р
> 0,05), у 94,1% больных выявлены микротоки (t = 1,22, р > 
0,05) при средней их силе 88,24 ± 12,13 мкА (t = 1,16, р > 0,05), в
45,5% случаев определены положи­тельные аллергические пробы (t = 1,56, р
> 0,05).
В результате проведенного анализа существен­ных различий между группами с
различными за­болеваниями слизистой полости рта по частоте положительных
аллергических проб и выявлению микротоков не установлено, хотя при тяжелой
па­тологии слизистой полости рта частота обнаруже­ния микротоков, их сила и
количество положи­тельных аллергических проб возрастают.
Мы провели также оценку изучаемых показате­лей в зависимости от числа
ортопедических еди­ниц в полости рта. Все обследованные были ус­ловно
разделены на 3 группы с различным числом металлических включений в полости
рта: у 11 че­ловек в полости рта было до 5 ортопедических единиц, у 19 — от 5
до 10 и у 18 — более 10 орто­педических единиц. Анализ изучаемых параметров в
этих группах показал, что при числе металличе­ских включений в полости рта до
5 частота выяв­ления микротоков составляет 54,5%, средняя сила микротоков при
этом равна 40,9 ± 13,8 мкА; по­ложительные аллергические пробы определяются в
25,5% случаев; среди этих обследованных количество лиц с заболеваниями
слизистой полости рта составило 54,5%.
При наличии от 5 до 10 ортопедических еди­ниц частота  микротоков составляет
78,0% (t = 1,35, р > 0,05), средняя их сила 64,47 ± 10,27 мкА (t =
1,09, р > 0,05), частота положительных аллергических  проб  равна
35,7%   (t = 0,6, р > 0,05), заболевания слизистой полости рта
ди­агностируются в 63,1% случаев (t = 0,46, р > 0,05).
При наличии в полости рта более 10 ортопеди­ческих единиц изучаемые показатели
составляли соответственно 100% (р < 0,01); 102,8 ± 11,36 мкА (t =
1,23, р > 0,05); 30,7% (t = 0,33, р > 0,05) и 66,6% (t =
0,67, р > 0,05).
Таким образом, нами установлено, что при на­личии в полости рта более 10
ортопедических еди­ниц существенно увеличивается частота выявле­ния
микротоков (до 100%), одновременно возрас­тает их сила и частота
положительных аллергиче­ских проб. Достоверной зависимости между тяже­стью
заболевания слизистой и изучаемыми небла­гоприятными факторами,
обусловленными при­сутствием металлических включений в полости рта, мы не
обнаружили, хотя при органических заболеваниях слизистой положительные
аллерги­ческие пробы выявляются в 3,6 раза чаще, чем при функциональных
расстройствах полости рта. Кроме того, с увеличением числа металлических
включений в полости рта (до 10 вместо 5) в 2,5 раза возрастает сила
микротоков и в 1,2 раза чаще встречаются заболевания слизистой полости рта.
По-видимому, небольшие группы наблюдения не позволили установить существенной
закономер­
ности между изучаемыми параметрами и состояни­ем слизистой полости рта;
вместе с тем исследова­ние довольно ясно продемонстрировало, что увели­чение
числа металлических включений в полости рта способствуют появлению риска
возникновения микротоков, аллергизации организма и утяжеле­нию заболеваний
слизистой полости рта.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ РЕАГИРОВАНИЯ НА СПЛАВЫ ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ В
ПОЛОСТИ РТА
Под непереносимос­тью зубных проте­зов подразумевают комплекс патологи­ческих
реакций тканей протезного ложа и организма в целом на конструкционные
материалы, используемые в стоматоло­гии. Это понятие включает в себя все
па­тологические проявления, обусловленные действием материала протезов.
Возмож­ными механизмами непереносимости конструкционных стоматологических
ма­териалов являются: химико-токсический, электро-гальванический и
аллергический.
По данным А.И. Воложина (1998 г.) ос­новными факторами, приводящими к
со­стоянию непереносимости сплавов метал­лов, являются действие
гальванического тока и влияние продуктов коррозии мате­риала зубных протезов.
Ряд авторов отме­чают, что истинные аллергические реак­ции, вызванные
металлами в полости рта встречаются достаточно редко, причем, у женщин это
патологическое состояние встречается в три раза чаще, чем у мужчин.
Реакции на металлы в полости рта про­являются субъективными ощущениями:
привкус металла или кислоты, соли, горечи, жжение языка, сухость во рту.
Объективно явления непереносимости могут сопровож­даться гиперемией, отеком
слизистых обо­лочек губ, щек, языка, петехиальными кро­воизлияниями, наличием
папул, эрозий, афт, язв, появлением тягучей и пенистой слюны. Наряду с
местными, возможны об­щие проявления в виде ринита, крапивни­цы, экземы,
дерматита, которые обычно сопутствуют местным симптомам, либо ре­ализуются
изолированно.
Как правило, поражения слизистой оболочки полости рта, сопровождающие
явления непереносимости конструкцион­ных стоматологических материалов, не
имеют специфических проявлений.
В ситуации конфликта тканей полости рта и конструкционных материалов, мож­но
думать о состоянии хронического сто­матологического эндотоксикоза. Речь идет
о хронических воздействиях малой интенсивности, вызывающих неспецифи­ческие
изменения органов и систем, при­водящих к снижению общей резистентности
организма. Постоянный контакт сто­матологического изделия в полости рта с
агрессивными пищевыми компонентами и слюной приводит к образованию и
по­ступлению в организм человека разнооб­разных ксенобиотиков, экзотоксинов,
спо­собных оказывать хроническое воздейст­вие на ткани полости рта и весь
организм человека.
До недавнего времени существовало мнение, что протезирование с
использо­ванием золота и серебряно-палладиевого сплава является мерой,
предотвращаю­щей развитие явлений непереносимости. Однако проведенные
исследования и кли­нические наблюдения ставят под сомне­ние эту точку зрения.
Цель нашего исследования - обоснова­ние тактики лечения больных с
непереноси­мостью к сплавам драгоценных металлов.
     Основными задачами исследования являются:
1. Оценка соматического статуса боль­ных с непереносимостью драгоценных
металлов.
2. Оценка биохимических показателей биологических жидкостей организма,
ус­тановление метаболического статуса боль­ных с непереносимостью драгоценных
металлов.
3. Обоснование диагностики индиви­дуальной чувствительности к драгоцен­ным
металлам методом прижизненной контактной биомикроскопии.
4. Разработка принципов ведения больных с непереносимостью драгоцен­ных
металлов.
     Материал и методы исследования
На лечении находилось 67 больных в возрасте от 35 до 70 лет с
непереносимо­стью сплавов драгоценных металлов. В 22 случаях в полости рта
находились штамповано-паяные конструкции из сплавов золота, у 45 больных
использовались серебряно-палладиевые конструкции зуб­ных протезов.
Соматический статус боль­ных установлен по материалам амбула­торных карт.
В настоящее время установлен факт участия веществ низкой и средней
моле­кулярной массы в патогенезе эндогенной интоксикации. Это позво­ляет
использовать их для оценки уровня интоксикации организма. В норме пул ВНиСММ
характеризует анаболически-катаболические взаимоотношения в орга­низме.
Отклонения в концентрации ВНиСММ наблюдаются при развитии ост­рых и
хронических заболеваний, в том числе токсической природы.
Определение ВНиСММ произведено в плазме, эритроцитах, слюне и моче по методу
М.Я. Малаховой и соавт. (1994) с последующим расчетом показателей. Все
сведения, характеризующие содержание ВНиСММ в биологических жидкостях,
по­лучены на анализаторе Specord VSVIS производства фирмы Karl Zeis Jena.
Для анализа распределения ВНиСММ и их элиминации рассчитано несколько
коэффициентов:
1. Коэффициент моча/слюна, харак­теризующий выделения ВНиСММ с мочой и
свидетельствующий о токсической на­грузке на почки, как орган выделения.
2. Коэффициент кровь/слюна, отра­жающий функциональную зависимость этих
жидкостей.
3. Коэффициент элиминации - отно­шение суммарного содержания ВНиСММ в плазме
и эритроцитах к их суммарному содержанию в слюне и моче, отражающий
реактивность организма и его способ­ность поддерживать метаболический ста­тус
путем выведения из центральной цир­куляции токсические вещества.
Диагностика непереносимости конст­рукционных стоматологических материа­лов
осуществлена методом эпимукозного провокационного аллергологического те­ста с
помощью специального устройства, обеспечивающего устойчивый контакт
ис­пытуемого материала и слизистой обо­лочки щеки.
Оценка состояния микроциркуляции в тканях слизистой оболочки полости рта
после двухчасового контакта стоматологи­ческого материала со слизистой
осуще­ствлена методом контактной биомикро­скопии с помощью микроскопа МЛК-1 в
комплексе с цветной видеокамерой и пер­сональным компьютером с глубиной
про­смотра ткани до 300 мкм.
     Результаты исследования
При исследовании уровня содержания веществ низкой и средней молекулярной
массы (ВНиСММ) в биологических средах обнаруживается их повышение в плазме
крови и слюне (на 2,9% и 5,6% соответст­венно), что указывает на развитие
воспа­лительной реакции в ответ на внедрение инородного материала. Более
значитель­ное возрастание ВНиСММ в слюне, по сравнению с плазмой крови,
является следствием локальной агрессии. Сниже­ние содержания ВНиСММ в моче на
15,5%, по сравнению с нормой, говорит о развитии патологического процесса в
ор­ганизме в целом (таблица 1).
Коэффициент моча/слюна составляет 1,15, что на 8,7% ниже нормы (рис. 6).
Коэффициент кровь/слюна равен 1,62, что на 3,6% ниже нормы (рис. 7),
Коэффициент элиминации составляет 0,75, что на 9,3% выше нормы (рис. 8).
Полученные результаты свидетельст­вуют  о  преобладании  накопления ВНиСММ в
организме над выделением, что обуславливает развитие синдрома эн­догенной
интоксикации.
Запуск и развитие этого процесса воз­никает тем быстрее, чем менее
эффектив­на работа органов и систем детоксикации:
печени, почек, желудочно-кишечного тракта, легких. В этой ситуации возникает
порочный круг, часто встречающийся у стоматологических больных: соматичес­кое
заболевание осложняет течение пато­логического процесса в полости рта и,
на­оборот, изменения в полости рта поддер­живают заболевание внутренних
органов.
У 67 обследованных больных в 81% случаев обнаружены соматические
забо­левания. Это значительно выше, чем в случайных выборках, следовательно,
по­рочный круг, действительно, имеет место у больных с непереносимостью
конструк­ционных стоматологических материалов.
У больных с непереносимостью сто­матологических конструкций из сплавов
драгоценных металлов наиболее часто встречаются заболевания желудочно-
ки­шечного тракта: язвенная болезнь желуд­ка, двенадцатиперстной кишки,
гастриты, колиты, дискинезии, хронические панкре­атиты; органов детоксикации:
хроничес­кие холециститы, гепатиты, цирроз пече­ни, пиелонефриты, нефропатии.
Значи­тельное место занимает бронхо-легочная патология, в том числе
бронхиальная аст­ма и заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая
болезнь сердца, дистрофии миокарда. Существенный объем поражений при­ходится
на органы эндокринной системы, чаще всего это нарушение углеводного обмена -
сахарный диабет, заболевания опорно-двигательного аппарата и аллер­гические
состояния .
Соматическая патология у лиц с непереносимостью сплавов драгоценных металлов
При постановке внутриротовых аллергологических проб на слизистой обо­лочке в
63,6% случаев после введения в полость рта диска из исследуемого мате­риала
пациенты отмечают чувство дис­комфорта, жжение в месте прилегания материала,
а также жжение и покалывание языка. Объективно в области контакта
ис­следуемого материала наблюдается лока­лизованная или разлитая гиперемия,
отек, складчатость слизистой оболочки. В двух случаях исследование прекращено
в свя­зи с появлением резко выраженных явле­ний непереносимости: жжения
слизистой оболочки полости рта, чувства першения в горле, слезотечения,
покраснения и зуда кожных покровов.
Биомикроскопическая картина соот­ветствует выраженности клинических
про­явлений. Во всех случаях положительной реакции на материал выявлены
структур­ные и реологические изменения в системе микроциркуляции. Они
проявляются мут­ностью капилляроскопического фона за счет возрастания
проницаемости стенок сосудов, увеличением диаметра капилля­ров, особенно в
венулярном отделе (рас­ширение артериолярной части на 13,61%, венулярной - на
16,73%) и собирательных венул на 11,7%. Развивается характерная картина
венозной гиперемии.
Реологические нарушения проявляются зернистостью кровотока и агрегацией
эрит­роцитов, изменяется архитектоника сосудов, что является несомненным
признаком ток­сического действия материала.
Адаптация организма к новым усло­виям существования, когда на смену
ста­бильному состоянию здоровья приходит устойчивое состояние болезни, есть
не что
иное, как способ реализации необычных биохимических механизмов в критической
ситуации. Связанная с общим состоянием здоровья значительная потеря зубов и
по­следующее введение в организм человека различных по токсичности
конструкцион­ных стоматологических материалов явля­ются факторами зависимыми
и взаимо­обусловленными. Реакции, сохраняющие здоровье, в условиях
постоянного токси­ческого воздействия начинают поддержи­вать болезнь,
состояние приобретает хро­ническое течение, адаптационный ресурс организма
ослабевает.
Предлагаемый провокационный тест реагирования слизистой оболочки на кон­такт
со сплавом драгоценного металла позволяет эффективно оценить возмож­ность
применения конкретного материала. Наблюдаемые микроциркуляторные нару­шения
являются элементами организменного реагирования.
Биологические жидкости корректируют и распределяют нагрузку, что находит свое
отражение при их качественном анализе.
     Выводы:
1. Патогенетически оправданные дей­ствия при лечении больных с
непереноси­мостью сплавов драгоценных металлов требуют учета соматического
статуса па­циентов.
2. Обязательным условием разработки плана лечения является снятие всех
ме­таллических конструкций, находящихся в полости рта.
3. Диагностика индивидуальной чув­ствительности и подбор конструкционных
материалов требуют проведения специ­фических исследований. Контактная би-
ромикроскопия с целью оценки результа­тов эпимукозного аллергологического
те­ста является достаточно эффективным методом определения реагирования
орга­низма на сплавы драгоценных металлов.
4. Определение ВНиСММ в биологи­ческих жидкостях позволяет определить
характер и объем токсической нагрузки с учетом состояния соматического
статуса больного.
                 Список использованной литературы:                 
1)      «Институт стоматологии» №1 2000 г. стр 38-40
2)      Международная научно-практическая конференция «Достижения и
перспективы стоматологии» ММСИ, стр 336-338
3)      «Стоматология» №6 1999 г стр 16-19
4)      «Квинтессенция» №3 1999 г стр 19-26
5)      «Актуальные вопросы стоматологии» 185-186
6)      «Проблемы нейростоматологии» №4 1998 стр 55-57
7)      «Квинтэссенция»  №1 1997
8)      «Новое в стоматологии» №3 1996г
9)      «Новое в стоматологии №4 1996 г