Каталог :: Медицина

Доклад: Особенности клинической картины острого гнойного холангита

Особенности клинической картины острого гнойного холангита по данным неотлож.
отд.ЦГБ№7.
Цель работы: определение наиболее специфичных клинических и лабораторных
признаков острого гнойного холангита на фоне сопутствующей патологии
желчевыводящей системы, что необходимо для своевременного проведения
оперативного вмешательства и сохранения жизни больного.
Задачи: 1. Знакомство и анализ литературных данных.
2. Проработка ряда историй болезни и анализ статистических данных.
3. Сравнение литературных данных с данными историй болезни ЦГБ№7.
Острый гнойный холангит – это гнойное воспаление вне- и внутрипечёночных
желчных протоков
-         это тяжёлое осложнение доброкачественных и злокачественных болезней
желчевыводящих путей при холедохолитиазе, стенозе дуоденального сосочка,
внутренних желчных свищах и др.
Заболевания желчевыводящих путей, которые ведут к развитию острого гнойного
холангита:
-         холедохолитиаз
-         стеноз большого дуоденального сосочка
-         острый холецистит
-         постхолецистэктомический синдром,  в следствии рубцовых стриктур
-         острый и хронический панкреатит
-         желчекаменная болезнь
-         воспалительный и перивезикулярный инфильтрат
-         перихоледохеальный лимфаденит
-         опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны.
Патогенез.
В патогенезе острого гнойного холангита основную роль играет внезапная
закупорка желчевыводящих путей, приводящая к застою желчи и желчной
гипертензии. Холестаз способствует распространению восходящей инфекции до
мелких холангиол, после чего возникает холангиовенозный и
холангеолимфатический рефлюкс с выбросом в системный кровоток бактерий и
эндотоксинов, что приводит к развитию билиарного септического шока, который
сопровождается ознобом, желтухой, астеновегетативным синдромом.
Классификация холангита В.К. Гостищева.
1.     По происхождению:
-         холецистогенный
-         восходящий
-         первичный
2.     По распространенности процесса:
-         ограниченное воспаление магистральных желчных путей
-         восходящий холангит
-         ангиохолит
-         холангиогенный гепатит
-         холангиогенные абсцссы печени
3.     По характеру воспаления:
-         катаральный
-         гнойный
-         фибринозно-гнойный
4.     По клиническому течению:
-         острый
-         острый гнойный
-         острый гнойный обструктивный холангит
-         хронический
-         хронический рецидивирующий
5.     Исходы:
-         выздоровление
-         холангиогенные абсцессы и билиарный сепсис
-         хронический склерозирующий холангит
-         цирроз печени
.
На сегодняшный день поставить диагноз острого гнойного холангита не просто,
так как эта болезнь развивается на фоне уже существующей патологии
желчевыводящих путей со схожей клиникой. Неправильная и поздняя диагностика
острого гнойного холангита приводит к таким осложнениям как, множественные
абсцессы печени, гнойная интоксикация, печёнчно-почечная недостаточность- что
может являться причиной смерти. Поэтому очень важно уметь вовремя
диагностировать
острый гнойный холангит и проводить экстренные оперативные вмешательства.
Диагностика острого гнойного холангита базируется на данных анамнеза,
инструментальных методов исследования, клинической картине заболевания и
интраоперационных исследованиях.
К клиническим признакам относятся:
-         лихорадка
-         озноб
-         боли в правом подреберье и эпигастрии
-         желтуха
-         напряжение мышц передней брюшной стенки
-         проливной пот.
У некоторых больных может быть тошнота, рвота. Часто ознобы развиваются
вместе с желтухой.
Отдельно выделяют триаду Шарко: лихорадка, желтуха, боли в правом верхнем
квадранте живота и пентаду Рейнольдса: триада Шарко, психические растройства,
гипотензия.
Лабораторные признаки О.Г.Х.:
-         лейкоцитоз до 15-18*10^|Л с постепенным снижением
-         повышение билирубина до 100мкмоль/л
-         повышение трансаминаз в крови
-         повышение СОЭ более 20 мм/ч
-         АЛТ > 2 ммоль/л
-         повышение активности щелочной фосфотазы
-         повышение холестерина
-         реакция мочи на желчные пигменты положительна
-         снижение общего белка, аьбуминов
-         альбумино-глобулиновый коэффициент снижен до 0,82
Увеличение мочевины в крови при гнойном холангите является неблагоприятным
признаком.
Интраоперационные признаки О.Г.Х.:
-         расширение желчных протоков
-         инфильтрация и утолщение стенок холедоха
-         выделение гноя и фибрина из желчных протоков
-         диффузное увеличение печени с явлениями холестаза
-         изменения в слизистой желчных протоков
-         камни, удалённые из холедоха
-         перихоледохеальный лимфаденит
-         отёк печёночно-двенацатипёрстной связки.
Литературные данные.
По данным обследования 237 больных с О,Г,Х, А,С, Ермоловым  были выявлены три
ведущие причины заболевания:
1.     место - холедохолитиаз 163 чел.
2.     место -  холедохолитиаз + стеноз большого дуоденального сосочка 22 чел.
3.     место – стеноз большого дуоденального сосочка 10 чел.
Клинические признаки О,Г,Х, по данным А,С, Ермолова.
     
Клинический признакАбс.%
боль22394.1
желтуха20887.7
Температура тела выше 3817473.4
Напряжение мышц передней брюшной стенки10142.6
Триада Шарко16469.2
гипотензия3816.2
Психические растройства3615.2
Пентада Рейнольдса156.3
Лабораторные данные: лейкоцитоз выше 10*10^/л в 1/3 случаев, повышение СОЭ в 76.4% наблюдений, билирубин сыворотки крови был в среднем 81.3мкмоль/л, повышение уровня щелочной фосфотазы в 2 раза и более отмечено в 55%, высокий уровень трансаминаз у 42.2%. Микрофлора желчи, взятой из протоков изучена у 57 больных. У ½ выявлена g - флора (Е. Соli – 26 %, протей 21%). У 1/3 больных выявлена анаэробная инфекция. По данным обследования 240 больных с О,Г,Х, В, К. Гостищевым выявлены ведущие причины этого заболевания: холедохолитиаз явился причиной О,Г,Х, в 90.8% случаев. Стеноз выходного отдела протока выявлен у 6 больных, индуративный панкреатит у 7 больных, сдавление печёночно-двенадцатипёрстной связки воспалительным инфильтратом у 9 больных. Больных до 60 лет было 35.8%, старше 60 лет – 64.5%. Клинические признаки О,Г,Х, по данным В,К, Гостищева.
Клинический признакАбс.%
боль240100
желтуха23798.7
Температура тела 38.518677.5
Симптомы раздражения брюшины7832.5
Проливной пот7631.7
Триада Шарко11045
Пентада Рейнольдса 187.5
У 62% больных ознобы возникали одновременно с развитием желтухи в первые сутки заболевания. Лабораторные данные: лейкоцитоз до 15-18 *10^/л и выше , увеличение уровня билирубина в крови до 100мкмоль/л и выше, повышение трансаминаз в крови. Изучение микрофлоры желчи, взятой из общего желчного протока в 60% случаев выявило g – флору(Е. Соli –40%. Протей- 22%). Стрептоккок-18%,стафилоккок- 8%. Наиболее высокая чувствительность микроорганизмов отмечена к аминогликозидам. При выполнении данной работы мной были исследованы 30 историй болезни ЦГБ №7, на основании которых составлены следующие статистические данные. Частота встречаемости признаков острого гнойного холангита в зависимости от возраста больных.

возраст

признак

30-4040-5050-6060-7070-8080-90
Всего больных2175103
лихорадка114332
желтуха-142-2
Боли в правом подреберье216583
Триада Шарко-111--
Симптом Менделя212222
Симптом Мерфи1-2241
Симптом Ортнера1-3452
Напряжение мышц бр. стенки--1231
Расширение холедоха1-438-
Выделение гноя, фибрина из холедоха21226-
Пигментные камни1-3151
лейкоцитоз1-3371
Повышение билирубина113273
Повышение трансаминаз215392
Повышение СОЭ2-54102
Повышение общего белка - - 2 1 1 1 Клинические признаки О,Г,Х, по данным 30 историй болезни ЦГБ№7
Клинический признакАбс.%
лихорадка1450
желтуха932
боль2486
Триада Шарко311
Симптомы раздражения брюшины1553
Посев был взят из брюшной полости у двух больных. Выявлена g- флора- Е. Соli. Клинические признаки О,Г,Х, в зависимости от пола больных.
полвсегоЛихо-радкабольЖел-туха

триада

Шарко

Сим.

Раздр.

Брю-шины

Расш-ирение

Холе-доха

Выде-ления

Из про-тока

Пигм.

камни

напряжение

мышц бр.

стенки

мужчины115105258834
женщины1791541108763
Продолжение
поллейкоцитозбилирубинтрансаминазысоэОбщий белок
мужчины979113
женщины61010122
Частота встречаемости разных уровней лейкоцитоза при О,Г,Х,

Уровень лейкоцитоза

*10^/л

8-1515-20Более 20
частота123-
Уровень фоновых заболеваний при О,Г,Х,
диагнозАбс.%
холедохолитиаз2071
холецистит1864
ЖКБ829
панкреатит725
Стеноз БДС621

Гепатит

414
При сравнении данных литературы, и материалов историй болезни ЦГБ%7 можно сделать следующие выводы: 1. боль встречается чаще других симптомов как по данным литературы так и при изучении 30 историй болезни. 2. желтуха встречается всего лишь в 32% случаев, в то время как по данным литературы она встречается в 78% и 99% случаев то есть гораздо чаще. 3. лихорадка встречается в 50% случаев, а по данным литературы в 74% у Ермолова и 77% у Гостищева. Несмотря на довольно частую встречаемость этих признаков в отдельности, вместе они встречаются довольно редко (триада Шарко) всего лишь в 11% случаев, в то время как у Гостищева она встречается в 45%, а у Ермолова в 69% случаев. Таким образом, можно сделать вывод о том, что триаду Шарко не следует считать достоверным признаком О,Г,Х, 4. симптомы раздражения брюшины встречаются в 53% случаев, в то время как по данным литературы они встречаются значительно реже, а именно в 43% и 33% случаев. 5. больше всего больных приходится на возраст от 70 до 80 лет. 6. среди больных больше женщин, чем мужчин. 7. О,Г,Х, чаще всего сопровождает холедохолитиаз 71%. Вероятно это связано с травматизацией желчных протоков конкрементами, находящимися в их просвете. 8. пентада Рейнольдса в наших наблюдениях не встречается ни разу, так как почти у всех больных сопутствующим заболеванием была гипертоническая болезнь. 9. В наших наблюдениях расширение холедоха встречалось в 51% случаев. Выделения гноя и фибрина из холедоха встречалось в 43% случаев. Обнаружение камней в холедохе встречалось в 37% случаев. 10 По данным историй болезни лейкоцитоз встречается в 30% случаев, а по данным литературы в 33% случаев. 10. повышение билирубина наблюдалось в 57% случаев. 11. повышение трансаминаз было в 73%, по данным литературы в 43%. 12. повышение СОЭ было в 77%, а по данным литературы в 76%. 13. повышение общего белка в 17%. 14. по данным литературы, при посеве желчи, взятой у 57 больных, в 60% высевалась G- флора. В наших исследованиях брался посев из брюшной полости у двух больных, при этом в обоих случаях высевалась G- флора. При попытке выявить наиболее специфичные признаки для О,Г,Х, мы обнаружили, что те клинические признаки, которые встречаются довольно часто при данном заболевании мало специфичны, в то время как специфические признаки О,Г,Х, встречаются не часто, Поэтому изучение этого вопроса требует дальнейших разработок и научных идей.