Каталог :: Медицина

: История болезни - Оториноларингология (фурункул крыла носа)

                                  -HMИ-                                  
                                             Кафедра отоларингоринологии 
                                          Зав. кафедрой: проф. Рымша М.А.
                          Преподаватель          Подволоцкий В.В.        
                            ИСТОРИЯ    БОЛЕЗНИ                            
                                 x                                 
                Диагноз:  Фурункул крыла носа слева                
                       Опийная  наркомания  11  ст.    
                                               Куратор:  Козловский  Я.А.
                                               Сокураторы:  Лифанов  Д.А.
                                                            Котюков  А.А.
                           1997                                    
                        Паспортные   данные                        
     Ф.И.О:   x
     Возраст: 17 лет
     Профессия: учащийся
     Место жительства: г. Новосибирск _____________________________
     Дата поступления в стационар: 29.08.97
     Диагноз направившего учреждения: Фурункул крыла носа слева
     Диагноз при поступлении: Абсцедирующая флегмона преддверия носа
                               ЖАЛОБЫ                              
     На момент поступления в стационар больной жаловался на сильную ноющую  боль в
области левого крыла носа, распространяющуюся на всю левую половину лица и
отдающую в зубы верхней челюсти слева; сопровождающуюся значительной отечностью
левой подглазничной области. Так же  пациент отмечал легкую слабость,
постоянную  головную боль с локализацией преимущественно в височных областях.
     На настоящий момент сохранились жалобы на небольшую болезненность в области
носа при разговоре и напряжении мимических мышц.
                        Anamnesis   morbi                          
     Заболевшим себя считает с 26.08.97 , когда появилась легкая болезненность и
краснота крыла носа. В течении суток клиника нарастала, появилась субфебрильная
температура, боль ноющего характера, левая половина лица отекла,  что и
послужило причиной обращения к врачу. По словам больного, сам он ничего  не
предпринимал. 
                         Anamnesis   vitae                         
     Родился пациент в 1979 г. в г. Новосибирске. Рос и развивался соответственно
возрасту. В возрасте 8 лет переболел ветряной оспой. После 9 классов средней
школы поступил в Новосибирский Колледж Водного Транспорта, где стал употреблять
наркотические вещества. Проходил лечение в наркологическом диспансере. В
настоящее время, со слов больного, наркотических и сильнодействующих веществ не
употребляет. Злоупотребление алкоголем отрицет, курит в течении полугода по 5 -
6 сигарет в день. Туберкулез, венерические заболевания, а так же аллергические
реакции на продукты питания, пыльцу растений, лекарственные вещества отрицает.
В 12 лет перенес сотрясение головного мозга. Операций и гемотрансфузий не было.
                     Наследственный анамнез не отягощен.                     
                        Status  praesens  communis                        
     Общий осмотр: Состояние относительно удовлетворительное, сознание
    ясное, положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое.    
     Кожные покровы нормальной окраски, физиологической влажности, хорошей
эластичности и тургора. Волосяной покров достигает умеренного развития на
туловище и конечностях, на голове - развит хорошо. Видимые слизистые слегка
цианотичны. 
     Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, ее распределенте равномерно.
     В подчелюстной области спереди от кивательной мышцы справа и слева
пальпируются два лимфоузла, диаметром 0,5 - 1 см., подижные, не спаянные с
окружающими тканями, мягкие, эластичные, безболезненные.
     Мышечная система развита хорошо. Патологии костно-суставного аппарата не
выявлено.
                      Система органов дыхания                      
     Грудная клетка правильной формы, обе ее половины синхронно участвуют в акте
дыхания. Частота дыхательных движений 17 в минуту. При сравнительной перкуссии
над всей поверхностью легких - ясный легочной звук. Аускультативно в легких
               выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.               
                  Система органов кровообращения                  
     При осмотре деформаций в прекардиальной области и области основания сердца
нет, верхушечный и сердечный толчок не видны. Границы сердца по Курлову в
пределах физиологической нормы. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные,
  патологических тонов и шумов нет. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.  
                    Система органов пищеварения                    
     При осмотре форма живота правильная, живот не увеличен. Рубцов, обьемных
образований не выявляется. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный; обьемных
образований, грыжевых ворот не наблюдается. Границы печени по краю реберной
           дуги. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя не выявлены.           
                           ЛОР - статус                           
     Нос: форма носа изменена за счет отека мягких тканей слева. Имеется
покраснение кожных покровов в области левого крыла носа, в центре которого
визуализируется фурункул  с неотошедшим некротическим стержнем, размером около
1 см. в диаметре. При пальпации определяется резкая болезненность крыла носа и
прилежащих тканей. Наружное отверстие стенозировано за счет реактивного отека. 
     Передняя риноскопия слева невозможна вследствии значительного отека. Справа:
искривления носовой перегородки нет, слизистая гиперемирована носовые ходы
проходимы.  
     Носовое дыхание затруднено, обоняние не нарушено.
     Глотка: Слизистая розового цвета, имеются кариозные зубы (
).
     1.Фарингоскопия: тонус мягкого неба сохранен, небные миндалины не изменены.
Налетов нет. Треугольная складка хорошо выражена, лакуны без содержимого.
     2. Задняя риноскопия: свод носовой части глотки, хоаны не изменены, глоточная
миндалина не увеличина, устья слуховых труб проходимы.
     3. Гипофарингоскопия: язычная миндалина не увеличена. Валлекулы,
надгортанные, грушевидные синусы без изменений.
     Гортань: хрящи гортани без видимых деформаций. Симптом крепитации отрицательный.
     Непрямая ларингоскопия: голосовые складки бледно-розовые, их движения
симметричны, при фонации складки смыкаются полностью. Подскладочное
пространство не изменено.
     Уши: правая и левая ушные раковины правильной формы, кожные покровы
розовые, ширина наружного слухового прохода справа и слева по 0,5 см.
Барабанные перепонки серовато-перламутровые. Световой конус, рукоятка молоточка
хорошо видны справа и слева. Отделяемого нет. Слуховые трубы проходимы.
                         Слуховой паспорт                         
     ______________________________________________________________________-
     правое ухо                                     тест
левое ухо
 _______________________________________________________________________ 
     -----------                                          С.Ш.
-------------
     6 м.                                              Ш.Р.
6 м.
     >6 м.                                              Р.Р.
>6 м.
     30 с.                                           С128К
30 с.
     60 с.                                           С128В
60 с.
     40 с.                                           С2048
40 с.
     ------                                               R
------
     норма                                            W
норма
     норма                                           Sch
норма
     +                                                   Ж
+
     +                                                   Б
+
     К>С                                               F
К>С
     Заключение: Правое ухо - норма.
     Левое ухо - норма.
                          Вестибулометрия                          
     Головокружение, нистагм отсутствуют. Пальце-носовую и пальце-пальцевую пробы
выполняет. В позе Ромберга устойчив. Проба на адиадохокинез отрицательна. Проба
Ваячека: соматическая реакция - 1, вегетативная - 0. Вращательная проба:
раздражение правого лабиринта - нистагм влево 27 с., раздражение левого
лабиринта - нистагм 29 с.
     На основании: жалоб ( головная боль, боль в области левого крыла носа с
иррадиацией в левую половину лица ), анамнеза заболевания ( острое начало,
постепенное усиление болей, повышение температуры), данных статуса ЛОР-органов
( гиперемия в области левого крыла носа, наличие фурункуло-подобного
образования с неотошедшим некротическим стержнем  на левом крыле носа,
нарушение носового дыхания за счет реактивного отека слева) можно поставить
диагноз - фурункул крыла носа слева.
     Дифференциальный диагноз:
     Поставленный диагноз необходимо дифференцировать с :
     1. Фолликулит. Для этого заболевания характерно:
     - поверхностное расположение
     - отсутствие некротического стержня
     - отсутствие общевоспалительных явлений
     - отсутствие боли
     - наличие гиперемии вокруг основания
     как видим описанная картина не соответствует данному заболеванию.
     2. Флегмона. Заболевание характеризуется
     - глубокое расположение
     - отсутствие четких границ
     - отсутствие некротического стержня
     - присутствие боли
     - наличие общевоспалительных явлений
     - гиперемия
     - температурная реакция
     в целом данная патология подходит под имеющуюся клинику, но присутствие
кардинального признака - некротического стержня - опровергает диагноз флегмоны.
     3. Карбункул. От карбункула данное заболевание отличается наличием только
одного некротического стержня и меньшими общевоспалительными явлениями.
                              Лечение                              
     Оперативное:
     операция - вскрытие фурункула левого крыла носа
     показания -    1. опасность внутричерепных осложнений ( синустромбоза)
     2. сильная боль
     обезболивание - местное ( 0,5% раствор новокаина)
     Описание операции: в положении больного сидя произведен вертикальный разрез
по левому крылу носа слева в месте наибольшей флюктуации фурункула. Удаление
гнойного содержимого. Промыванте раны. Поставлена турунда с фурацилином.
     Консервативное:
     1. Rp:Benzylpenicillini - natrii  200000 ED
     D.t.d. N10
     S. по 200000 ЕД в\м каждые 4 часа. 
     Перед введением растворить в 2 мл.
     0,5% р-ра новокаина.
     #
     2.Rp: Suprastini 0,025
     D.t.d. N20 in tab.
     S. по 1 таблетке 2 р\сутки
     Кроме того, ежедневные перевязки с целью туалета раны, турунды с фурацилином.
УФ облучение на область носа - 5 мин. 1 р\д 5 процедур.
     ПРОГНОЗ: при соблюдении предписанного лечения ожидается полное выздоровление.
                                                                    Врач:
                              ЭПИКРИЗ                              
     Больной x, 17 лет, поступил в ЛОР отделение 
     1 МКБ 29.08.97 с жалобами на боль в области левого крыла носа, головную боль,
нарушение носового дыхания, температуру. В результате обследования был
поставлен диагноз: фурункул крыла носа слева.
     Проведено лечение: - оперативное - вскрытие фкрункула
     - консервативное -  1. Антибиотикотерапия
                                           2. Местное лечение - перевязки
                                            3. Десесибилизирующая терапия
                                                          4. Физиотерапия
     После проводимой терапии состояние больного значительно улучшилось.
                                                                    Врач: