Каталог :: Медицина

Реферат: Панкреатит

                            1. Классификация.                            
Панкреатит подразделяют на острый и хронический, первичный и вторичный, а
также на 4 формы, отличающиеся по клиническим проявлениям и методике лечения.
     1.1. Острый панкреатит.
Возникает преимущественно у людей, ранее им не страдавших. После адекватного
лечения состояние, как правило, полностью нормализуется.
     1.2. Хронический рецидивирующий панкреатит.
Это хроническое воспаление поджелудочной железы, протекающее со сменой
периодов обострений и ремиссий. Сопровождается необратимыми изменениями в
поджелудочной железе.
     1.3. Хронический панкреатит.
Проявляется постоянно существующими симптомами, возникающими вследствие
воспаления и фиброза поджелудочной железы. В панкреа­тических протоках и
паренхиме железы обычно наблюдают процессы кальцификации. Хронический
панкреатит часто приводит к синдрому мальабсорбции и даже развитию
панкреатической эндокринной недостаточности.
                          2. Острый панкреатит.                          
Это воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы обусловленное
ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.
     2.1. Клинико-морфологическая классификация: отёчная форма панкреатита,
жиро­вой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз.
     2.1.1. По распространённости: локальный, субтотальный, тотальный.
     2.1.2. По течению: абортивный и прогрессирующий.
     2.1.3. Периоды заболевания:
-    Гемодинамических нарушении (1-3 сут).
-         Функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут).
-         Постнекротических осложнений (3-4 нед).
     2.1.4. Фазы морфологических изменений: отёка, некроза и гнойных осложнений.
     2.1.5. Осложнения: токсические (панкреатический шок. делириозный синдром,
печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность) и постнекротические
(абсцесс поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит,
аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи).
     2.2. Этиология.
     2.2.1. Причины развития острого панкреатита: заболевания жёлчных путей
(желчнока-менная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка), алкогольный
эксцесс и обильная жирная пища, травма живота с повреждением поджелудочной
железы, оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих
органах, ост­рое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз,
эмболия), тяжё­лые аллергические реакции, заболевания желудка и
двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярныи
дивертикул,дуоденостаз).
     2.2.2. Острый панкреатит возникает вследствие нарушения оттока
панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковои
гипертензии, повреждения ацинозных клеток, что ведёт к ферментативному некрозу
и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.
Проток поджелудочной железы соединяется с общим жёлчным протоком на уровне
фатерова сосочка в 80% случаев: препятствие в виде ущемлённого камня, стеноза
большого дуоденального сосочка, спазма сфинктера Одди при калькулёзном
холецистите или холедохолитиазе может привести к нарушению оттока
панкреатического сока и/или рефлюксу жёлчи в вирзунгов проток.
Алкоголь стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, вызывает отёк
слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа
панкреатического сока, приводя к развитию острого панкреатита.
     2.3. Патогенез.
     2.3.1. Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита принадлежит
ферментам поджелу­дочной железы.
     2.3.2. Происходит ферментативный аутолиз ткани железы с развитием
демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов.
     2.3.3. Прогрессирующее течение заболевания характеризуется
панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением
деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.
     2.4. Клиническая картина. 
     2.4.1. Болевой синдром.
Для острого панкреатита характерны постоянные сильные опоясывающие боли и
боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.
Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут в эпигастральной
области.
Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, Воскресенского (исчезновение
пульсации брюшной аорты) Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов
зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнении.
При адекватном лечении болевая реакция исчезает к 3-5 сут, нормализуются
пульс, температура тела и АД.
Наиболее выражен болевой синдром при панкреонекрозе (сильные боли в
эпига­стральной области). При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10
сут. заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных
нер­вных окончаний в поджелудочной железе.
     2.4.2. Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или
желтушные. Цианоз появляется на лице и туловище (синдром Мондора}, лице и
конечностях (симптом Лагерлефа), экхимозы — на коже боковых отделов живота
(симптом Грея Тёрнера), вокруг пупка (симптом Каллена). Симптомы Грюнвальда
(петехии вокруг пупка) и Дэвиса (петехии на ягодицах) характерны для
панкреонекроза.
     2.4.3. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная, при
панкреонекрозе – повышена.
     2.4.4. Для панкреонекроза характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение
температуры тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия,
симптомы перитонита. Нередко общие признаки интоксикации превалируют над
местными проявлениями заболевания.
     2.4.5. При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы
появляются ухудшение состояния, повышение температуры тела, озноб,
воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
     2.4.6. Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать
кровотечение в забрюшинное пространство, способное приводить к гиповолемии
(гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.
Имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяются на
боковые отделы живота, приводя к возникновению экхимозов  симптом Грея
Тёрнера.
Распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени приводит
к возникновению экхимозов в околопупочной области — симптом Каллена.
     2.5. Диагностика.                                               
     2.5.1. Анамнез.
Существует связь между развитием приступа острого панкреатита и приёмом
большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем на 1-4 ч до
появления первых симптомов (боли в эпигастрии). Интенсивность болей несколько
уменьшается, если больной садится, наклонившись вперёд.
     2.5.2. Лабораторные методы исследования.
     α-Амилаза сыворотки крови. У больных с острым панкреатитом
активность сывороточной α-амилазы увеличена в 95% случаев.
Приблизительно в 5% результаты исследования ложноположительны, у 75% больных
с характерными болями в животе и повышенной активностью сывороточной α-
амилазы выявляют острый панкреатит.
В поджелудочной железе, повреждённой хроническим воспалением, синтетические
про­цессы угнетены; поэтому при обострении хронического панкреатита
содержание α-амилазы может не повышаться. При панкреонекрозе
прогрессирующая деструкция поджелудочной железы также сопровождается падением
активности α-амилазы.
Циркулирующую в крови α-амилазу секретирует не только поджелудочная
железа, но и слюнные железы. Поэтому активность фермента в крови повышается
при остром паротите.
     Клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амила­зы более
информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креати­нина.
Коэффициент «клиренс амилазы/клиренс креатинина» выше 5 свидетель­ствует о
наличии панкреатита.
     2.5.3.Рентгенологические и специальные методы исследования.
     Обзорная рентгенография органов брюшной полости для диагностики
пан­креатита относительно малоинформативна. Иногда на обзорной рентгенограмме
можно обнаружить следующие изменения:
- кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще
обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих
алкоголем.
- скопление газа в области малого сальника — признак образования абсцесса
внутри или около поджелудочной железы.
- размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. psoas) при забрюшинном некрозе
поджелудочной железы.
- смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отёка малого
сальника и органов, располагающихся в непосредственной близости от
под­желудочной железы.
- спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно
прилегающие к воспалённой поджелудочной железе; выявляют газ в просве­те
кишки.
- при хроническом панкреатите возникает симптом перевёрнутой тройки.
     Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для
диагностики патологии верхних отделов ЖКТ.
Возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследст­вие
отёка поджелудочной железы.
При релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки  
сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стен­ки
двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы и ответной
воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.
     УЗИ поджелудочной железы — ценный метод диагностики панкреатита.
При проведении УЗИ необходимо прежде всего обратить внимание на анато­мию
поджелудочной железы и её сосудистые ориентиры.
Отёк поджелудочной железы, её утолщение в передне-заднем направлении,
практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёно­чной
веной — признаки острого панкреатита.
При УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы
(например, изменение диаметра протока).
При хроническом панкреатите часто выявляют кальцификацию железы или
псевдокисты, содержащие жидкость.
При хроническом панкреатите в брюшной полости возможно скопление асцитической
жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.
Различные заболевания поджелудочной железы могут вызывать изменение
эхогенности её ткани.
В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железы её эхогенность
снижается вследствие отёка или воспаления. Опухоли тоже почти всегда
гипоэхогенны.
Повышение эхогенности — следствие скопления газа или кальцификаци» железы.
Жидкостная структура, расположенная в ткани поджелудочной железы, мо­жет быть
кистой, абсцессом или лимфомой.
При УЗИ можно выявить патологию жёлчного пузыря (например, холеци­стит,
холелитиаз или расширение общего жёлчного протока).
УЗИ брюшной полости имеет ограничения. Так, при большом скоплении ГШ в
кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать вну-тренние
органы трудно или невозможно.
     КТ поджелудочной железы имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способность.
Наличие газа в кишечнике не влияет на её результат.
Критерии оценки выявленных изменений в поджелудочной железе такие же как и
при УЗИ.
Введение в желудок разведённой бариевой взвеси помогает чётче визуализировать
поджелудочную железу.
     Селективная целиакография. При отёчном панкреатите выявляют усиление
сосудистого рисунка, при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола,
ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла.
     Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации
изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.
     Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отек
желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или геморрагический),
оценивают состояние жёлчного пузыря.
     2.6. Прогноз. 
     2.6.1. Признаки, выявляемые при поступлении:
- возраст старше 55 лет.
- количество лейкоцитов в периферической крови более 16х109/л.
- концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л.
- активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л.
-         содержание АСТ более 25 МЕ/л.
     2.6.2. Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления:
- падение Нt на 10%.
- повышение в крови содержания АМК до 1,8 ммоль/л.
- концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л.
- раО2 ниже 60 мм рт.ст.
- дефицит оснований больше 4 мэкв/л.
- потери жидкостей в третье пространство.
     2.6.3. Окончательный прогноз. Если у больного менее 3 из указанных выше
признаков, летальность составляет 0,9%; если признаков более 7, летальность
составляет практически 100%.
     Плохие прогностические признаки через 48 ч от момента поступления обычно
обусловлены токсическим шоком и тяжёлой местной деструкцией.
Обшие эффекты {например, шок и гипоксию) вызывают продукты распада
подже­лудочной железы, поступающие в кровеносное русло.
     2.7. Консервативное лечение острого панкреатита направлено на борьбу с
гиповолемическим шоком, интоксикацией продуктами распада поджелудочной железы:
сердечно-сосудистыми, гемодинамическими, водно-солевыми и обменными
нарушениями, пери­тонитом и постнекротическими осложнениями.
     2.7.1. Лечение отёчной формы панкреатита проводят в хирургическом
отделении только консервативными методами.
Лечебное голодание в течение 2 сут. введение растворов глюкозы, Рингера-Локка
в объёме 1,5-2 л, литическон смеси (промедол, атропин, димедрол, новокаин),
инги­биторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), 5-ФУ и умеренный
форсирован­ный диурез.
Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие препараты:
папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа и эуфиллин в
терапевтических дозировках.
Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают
сосу­дистую проницаемость, обладают обезболивающим и седативным эффектами.
Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью
купи­рования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней
се­креции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, 
улучше­ния оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить
внутривенным введением 0,5% р-ра новокаина.
Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние боль­ных с
отёчной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сут больных выписыва­ют в
удовлетворительном состоянии.
     2.7.2. Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в
реани­мационном отделении.
Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обме­на 
в/в вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната натрия,
реополик-люкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики,
сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с одновременной
стимуляцией диуре­за. Реополиглюкин понижает вязкость крови и препятствует
агрегации фор­менных элементов крови, что ведёт к улучшению микроциркуляции и
умень­шению отёка поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро
выводит их с мочой.
Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывают противовоспалительное,
десен­сибилизирующее действие и — главное! — тормозят синтез протеолитических
ферментов.
Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность
трип­сина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их
вводят в/в каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД —
суточная доза контрикала).
Для форсирования диуреза применяют 15% маннитол (1-2 г/кг массы тела) или 40
мг лазикса.
Антибиотики широкого спектра действия (кефзол. цефамезин и др.) и тиенам
(группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.
Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод ж
эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная
гипотермия.
Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 мин, 2-10 сеансов) купирует
болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства
крови и микроциркуляцию.
Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены
на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина,
токсинов, продуктов клеточного распада.
Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием.
Проводят 3-5 сеансов.
В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое
дренирование полости малого сальника и брюшной полости (можно выполнить как
при помощи лапароскопии, так и путём чревосечения).
     2.8. Хирургическое лечение панкреонекроза.
     2.8.1. Показания к раннему проведению операции (1-5 сут заболевания):
симптомы разлитого перитонита, невозможность исключить острое хирургическое
заболевание органов брюшной полости, сочетание острого панкреатита с
деструктивным холециститом, неэффективность консервативной терапии.
     2.8.2. Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление
экссудата из брюшной полости, изменённого жёлчного пузыря, конкрементов из
общего желчного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического
секрета и желчи, декомпрессия жёлчных путей, отграничение
воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и
проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция
некротизированнои части поджелудочной железы.
     2.8.3. При остром холецистите, осложнённом острым панкреатитом, выполняют
операции на жёлчных путях (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия)
в сочетании с парапанкреатическои новокаиновой блокадой, некрэктомией,
дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.
     2.8.4. Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом
и геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения
ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения
некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.
     2.8.5. В ряде случаев резекция некротизированнои части поджелудочной
железы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы,
улучшает гемадинамику и предупреждает развитие постнекротических осложнении. Её
лучше выполнять на 5-7 сут заболевания, когда чётко определяются границы
некроза,  становятся очевидной неэффективность консервативной терапии. Резекцию
части органа применяют редко из-за её травматичности и малой эффективности.
Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза.
     2.8.6. В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытие
абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из сальниковой сумки
и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и
дренирование.
     2.8.7. Определение раО2 рентгенография грудной клетки. 
У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается респираторный
дистресс-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в
большом количестве содержащий α-амилазу, обнаруживают в левой плевральной
полости. В связи с этим у больных с тяжёлой формой острого панкреатита
необходимо определять раО2 и выполнять рентгенографию
органов грудной клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии.
                      3. Рецидивирующий панкреатит.                      
Часто возникает у больных, не злоупотребляющих алкоголем, и развивается в
результате заболеваний желчевыводящей системы (желчнокаменная болезнь,
холецистит, папиллостеноз).
     3.1. Диагностика рецидивирующего панкреатита направлена на выявление
                       заболеваний желчевыводящеи системы.                       
     3.2. Лечение рецидивирующего панкреатита зависит от этиологии.
Мероприятия, проводимые больным с желчнокаменной болезнью во время
опера­тивного вмешательства:
- холецистэктомия.
- вскрытие и ревизия общего жёлчного протока.
- манометрия жёлчных протоков.
У многих больных, перенёсших холецистэктомию, сохраняются приступы
рецидиви­рующего панкреатита, связанные с патологией желчевыводящих путей. У
этих па­циентов необходимо провести дальнейшее обследование, включающее УЗИ и
эндо­скопическую ретроградную папиллосфинктеротомию для выявления патологии
желчевыводящеи системы. Таким пациентам необходимо абсолютно исключить
упо­требление алкоголя.
При тяжёлом поражении поджелудочной железы сфинктеропластика не даёт
поло­жительных результатов.
     
     
                        4. Хронический панкреатит.                        
В основе хронического панкреатита лежит развитие вос­палительно-
склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функ­ций
внешней и внутренней секреции. Происходит уплотнение паренхимы поджелудочной
железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления
фиброз­ных рубцов, псевдокист и кальцификатов.
     4.1. Этиология хронического панкреатита разнообразна.
При первичном хроническом панкреатите воспалительный процесс локализуется
только в поджелудочной железе.
Вторичный хронический панкреатит развивается при желчнокаменной болезни,
яз­венной болезни, дивертикулах двенадцатиперстной кишки.
В этиологии первичного хронического панкреатита играют роль травмы, аллергия.
сужение вирзунгова протока, хронический алкоголизм, нарушения кровообращения,
приступы острого панкреатита.
     4.2. Классификация клинико-морфологических форм: хронический
холецистопанкреатит, хронический рецидивирующий панкреатит, индуративный
панкреатит, псевдотуморозный панкреатит, калькулёзный панкреатит и
псевдокистозный панкреатит.
     4.3. Осложнения: кисты поджелудочной железы, стеноз вирзунгова протока,
тромбоз селезёночной вены, портальная гипертензия, сахарный диабет.
     4.4. Клиническая картина. 
     4.4.1. Сильные опоясывающие боли в эпигастральной области с иррадиацией в
плечо, лопатки, поясницу, сопровождающиеся диспептическими расстройствами.
     4.4.2. Эндокринная функция. Поражение поджелудочной железы приводит к
возник­новению недостаточности эндокринной функции поджелудочной железы со
снижением толерантности к глюкозе или к развитию истинного сахарного диабета.
     4.4.3. Экзокринная функция. Недостаточность экзокринной функции
поджелудочной железы приводит к развитию синдрома мальабсорбции с последующим
снижением массы тела.
     4.4.4. Желтуха. Для хронического индуративного и псевдотуморозного
панкреатита хара­ктерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего
жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.
     4.4.5. При пальпации отмечают болезненность в эпигастральной области и
рёберно-позвоночном углу (симптом Мёйо-Робсона), положительные симптомы де
Мюсси, Кача, Гротта. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную
головку поджелудочной железы.
     4.5. Диагностика.
     4.5.1. Лабораторные методы исследования.
     Белок. Диспротеинемия: увеличение содержания β- и γ-глобулинов,
уменьшение количества альбуминов и коэффициента «альбумины/глобулины».
     Кровь. В период обострения лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, увеличение активности амилазы в крови и моче.
     Кал. При копрологическом исследовании выявляют креаторею (непереваренные
мышечные волокна) и стеаторею (капли нейтрального жира), что свидетельствует о
снижении внешней секреции поджелудочной железы.
     Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденаль-ном
содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой,
секретином и панкреатозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции
вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы.
     Морфин-прозериновая проба (морфин 1% — 1,0 и прозерин 0,05% — 1.0).
Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При
склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена.
     Внутренняя секреция. Исследование внутренней секреции с помощью двойной
сахарной нагрузки по Штаубу-Трауготту (натощак 50 г глюкозы и ещё 50 г — через
час) выявляет увеличение концентрации глюкозы в крови (графически  
двугорбая кривая с пологим спуском) вследствие недостаточности инсулярного
аппарата у больных с поражением поджелудочной железы (киста, рак, панкреатит).
     4.5.2. Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография. Для хронического
панкреатита характерен гипо- и акинетическии вид сокращения двенадцатиперстной
кишки.
     4.5.3.Рентгенологическое исследование.
Обзорная рентгенография позволяет обнаружить камни в жёлчных путях,
обызвествление стенок кисты, конкременты в поджелудочной железе.
С помощью КТ можно определить размер и контуры поджелудочной железы, выявить
опухоль или кисту.
Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и
развёртывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной
железы.
Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 0,1 %
— 1,0 мл, глюконат кальция 10% — 10,0 в/в) помогает обнаружить
парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарныи
рефлекс, контуры головки поджелудочной железы, развернутость петли
двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной
кишки (симптом Фростберга).
     4.5.4. При УЗИ определяют размер, структуру и контуры
поджелудочной железы, выявляют кисты и камни в протоках железы.
     4.5.5. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет
обнаружить опухоль фатерова сосочка, диаметр сужения и камни общего протока,
определить состояние панкреатического протона. Это исследование чрезвычайно
важно для выбора хирургической тактики. Расширение панкреатического протока в
сочетании с участками сужения (симптом цепи озёр) свидетельствует о потоковой
гипертензии, требующей дренирующей операции.
     4.5.6. Селективные целиако- и мезентерикография позволяют выявить
деформацию, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы.
     4.5.7. Радиоизотопные исследования (технеции, селен-метионин,
радиоактивное зо­лото). Определяют негомогенное накопление изотопа с участками
разрежения, не­чёткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте
или опухоли.
     4.5.8. При вирзунгографии, пооводимой на операционном столе, уточняют
диаметр и расположение панкреатического протока, выявляют конкременты.
     4.6. Лечение хронического панкреатита. При первичном хроническом
панкреатите показаны прямые вмешательства на поджелудочной железе, при
вторичном — опера­ции на жёлчных путях и смежных органах.
     4.6.1. Консервативное лечение направлено на купирование боли, снятие
спазма сфин­ктера Одди, улучшение оттока панкреатического сока и жёлчи,
коррекцию внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.
     В период обострения необходимо подавление внешнесекреторной функции
поджелудочной железы: голодание, минеральная вода, холинолитики, ингибито­ры
протеаз, спазмолитики, антигистаминные препараты, инфузионная терапия,
ан­тибиотики, паранефральная новокаиновая блокада, цитостатики,
противовоспа­лительная лучевая терапия.
     В период ремиссии назначают полноценную диету, панкреатин, панзинорм,
метионин, фестал, витаминотерапию, санаторное лечение.
     4.6.2. Хирургическое лечение показано при осложнённых формах хронического
пан­креатита (киста, свищ, желтуха), неэффективности консервативной терапии,
упорном болевом синдроме, индуративном или псевдотуморозном панкреатите,
сопровождаю­щемся механической желтухой или выраженным дуоденостазом.
Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях
вирзунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных измене­ниях
паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте. Основные вмешательства на
поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите — резекции и
операции внутреннего дренирования.
Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на
восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия,
холедохостомия, папиллосфинктеропластика и вирзунгопластика).
Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном
фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и свищах тела и хвоста
железы. В зависимости от результатов вирзунгографии на операционном столе
определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреа-
тоеюнального соустья по Дювалю или Пуэстоу.
По Дювалю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлёй
тонкой кишки по Ру конец в конец или конец в бок, если просвет кишки уже
культи поджелудочной железы. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с
дистальной частью конец в бок.
По Пуэстоу. В продольном направлении рассекают вирзунгов проток культи железы
и формируют анастомоз с изолированной петлёй тощей кишки по Ру. Продольную
панкреатоеюностомию по Пуэстоу выполняют при множе­ственных стриктурах и
камнях вирзунгова протока, рубцовом процессе и бло­каде панкреатического
протока в области головки железы. Цель операции — декомпрессия протокового
бассейна путём улучшения оттока панкреатического сока в кишечник.
При изолированном стенозе устья вирзунгова протока производят продольную
панкреатоеюностомию в сочетании с вирзунгопластикой.
При диффузном поражении поджелудочной железы показана её субтотальная
резекция. При портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезёночной вены
поджелудочной железой, выполняют резекцию железы со спленэктомией  для
предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений.
Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите
направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей
функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа жёлчи и
панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную
железу, показана резекция желудка по Бильрот-I. При язве двенадцатиперстной
кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложнённой вторичным
панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с
дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Бильрот-II.
При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При неудалимых
дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.