Каталог :: Медицина

Реферат: Язвенная болезнь

Язвенная болезнь желудка
     

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания до сих пор полностью не раскрыт. Полагают, что это мультифакториально обусловленное заболевание, предрасположенность к которому в значительной степени связана с наследственными факторами. Генетическая предрасположенность проявляется следущими клиническими признаками: · Повышенная секреторная активность желудка; · Повышение уровня пепсиногена в крови и др. Замечено, что чаще язвенная болезнь бывает у людей при сочетании I(0) группы крови с резус-отрицательностью. Среди факторов риска язвенной болезни существенную роль играют и внешние факторы: · Выраженное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное напряжение; · Конфликтные трудноустраняемые ситуации на работе и в семье; · Нарушение ритма сна и питания; · Курение; · Злоупотребление алкоголем. Неблагопритяные факторы внешней среды способствуют реализации наследственной предрасположенности. В результате этих влияний нарушается баланс между воздействием агрессивных факторов и защитными механизмами, обеспечивающими целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Последние десять лет большинство исследований было посвящено изучению роли Helicobacter pylori в язвообразовании. За этот период времени представления о значении этого микроорганизма претерпели значительную трансформацию: от первоначального отрицания значения микробного фактора в генезе язвы до точки зрения, рассматривающей язвенную болезнь как инфекционное заболевание. В этой концепции Helicobacter pylori занимает одно из основных мест среди факторов агрессии. Сами бактерии нарушить целостность слизистой оболочки не могут; они вызывают лишь весьма умеренные изменения эпителия. Однако НР инициирует каскад реакций, которые активно могут способствовать язвообразованию. Патогенез 1 уровень — под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. 2 уровень — дисфункция гипоталамо-гипофизарной зоны. 3 уровень — дисфункция вегетативной нервной системы. При относительном преобладании тонуса симпатической нервной системы развиваются следующие изменения: тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, развививается антральный стаз, увеличивается продукция гастрина, соляной кислоты, но одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов в слизистую и подслизистую оболочку, развивается местный тканевой ацидоз, исчезает замыкательный рефлекс привратника, создаются условия для забрасывания дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок — таким образом, формируются предпосылки для развития язвы желудка. 4 патогенетический уровень — дисфункция эндокринной системы, включая гастроинтестинальную эндокринную систему. Проявляется в повышении активности гормонов, стимулирующих продукцию соляной кислоты и пепсина, и снижении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию. 5 патогенетический уровень — вследствие осуществления патогенетических механизмов на прежних уровнях развивается преобладание агрессивных факторов над защитными факторами (гастропротективными) и развивается язва желудка. Факторы агрессии: · Высокий уровень соляной кислоты и пепсина; · Высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов; · Дуоденогастральный рефлюкс и заброс дуоденального содержимого с детергентами — желчными кислотами; · Нарушение моторики желудка; · Повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов; · Нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов. Факторы гастропротективные: · Нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка; · Достаточное количество защитной слизи; · Секреция щелочных компонентов панкреатического сока; · Локальный синтез простагландинов Е; · Локальный синтез эндорфинов и энкефалинов. В настоящее время есть точка зрения, что язвенная болезнь желудка в 70% случаев развивается в результате инфицирования геликобактериями, а язвенная болезнь 12-перстной кишки в 92% случаев. Клиническая картина Язва кардиального отдела желудка: 1. ноющая боль в эпигастрии или под мочевидным отростком сразу после еды, особенно после острой или горячей пищи, иногда иррадиирует в область сердца, 2. упорная изжога, 3. отрыжка пищей; 4. при пальпации болезненность под мечевидным отростком и при надавливании на него; 5. язык обложен. Язва тела и дна желудка: 1. тупая ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20-30 минут после еды; изредка боль беспокоит ночью, 2. отрыжка съеденной пищей, 3. тошнота, изжога бывает редко; 4. язык обложен густым серовато-белым налетом; 5. пальпаторная и перкуторная болезненность в мезогастрии и в левом подреберьи. Язва пилорического отдела: 1. интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии справа, через 2-3 часа после еды, отдающая в спину и за грудину, в правое подреберье; 2. упорная рвота большим объемом кислого желудочного содержимого, похудание, 3. перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа; 4. язык чистый. Варианты течения Легкая форма: рецидивы 1 раз в 1-3 года, боли умеренно выраженные и купируются за 4-7 дней, язва неглубокая. В фазе ремиссии трудоспособность сохранена. Форма средней тяжести: рецидивы 2 раза в год, болевой синдром выражен значительно и купируется за 10-14 дней, характерны диспептические расстройства, язва глубокая, нередко кровоточит, сопровождается передуоденитом, перигастритом. Тяжелая форма: рецидивы больше 2 раз в году, боли интенсивные, купируются более чем за 10-14 дней, выраженное похудание, язва глубокая, часто каллезная, нередки осложнения. Лабораторные данные 1. Клинический анализ крови: может быть эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина. 2. Анализ кала — скрытая кровь (реакция Грегерсена). Инструментальные исследования Фиброгастродудоденоскопия: язвенный дефект соответствующей локализации, дно язвы содержит некротические массы, покрыто фибрином. Складки слизистой оболочки по периферии язвы утолщены и сходятся (конвергируют) к краям язвенного дефекта. В процессе рубцевания на месте язвенного дефекта определяется регенерирующий эпителий с гиперплазированными капиллярами (красный рубец), в дальнейшем слизистая оболочка приобретает вид «булыжной мостовой», капилляры запустевают, количество их уменьшается, что приводит к изменению окраски рубца (стадия белого рубца). Исследование желудочного содержимого: При медиоганстральных язвах (язвы кардии, тела желудка, малой и большой кривизны) кислотность нормальная или повышена; при пилородуоденальных язвах кислотность высокая. Рентгеноскопия желудка: прямые признаки язвы — ниша и коневргенция складок по направлению к нише; косвенные признаки — усиление перистальтики желудка; местный спазм циркулярной мускулатуры желудка в виде глубокого втяжения на большой кривизне (симптом Де Кервена), нередко напротив ниши на малой кривизне; деформация желудка. Осложнения 1. Стеноз привратника Ощущение полноты и боль в эпигастрии; Рвота съеденной накануне пищей, а в дальнейшем зловонным содержимым; Похудание; Сухость и шелушение кожи; Снижение тургора и эластичности кожи; Выраженный шум плеска и видимая перистальтика в области желудка; При многократной рвоте — судороги, затемнение сознания; Эритроцитоз вследствие сгущения крови, гипохлоремия, гипокальциемия, алкалоз, повышение содержания мочевины; Рентгенологически — замедленное опоржнение желудка, расширение его. Язвенное кровотечение Кровавая рвота цвета кофейной гущи; Черный дегтеобразный стул; Жажда, сухость во рту; Головокружение; Обморочное состояние, падение артериального давления. Снижение гемоглобина крови. Диагностика: гастродуоденоскопия Пенетрация Проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Язвы желудка чаще пенетрируют в малый сальник: · Выраженный болевой синдром, плохо поддающийся консервативной терапии, боль постоянная. · Язвы кардинального и субкардиального отдела желудка с пенетрацией в малый сальник иногда обуславливают возникновение боли стенокардического характера. Перфорация Это прободение язвы в свободную брюшную полость. · Внезапно возникающая кинжальная боль, локализующаяся в месте прободения (подложечная область), затем распространяющаяся по всему животу; · Больной лежит неподвижно на спине или боку с приведенными к животу ногами, охватив руками живот. · Лицо осунувшееся, бледное, холодный потю · Доскообразное напряжение мышц живота; · Резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга; · Исчезновение печеночной тупости; · Тупость в отлогих местах живота; · Сухой язык; · Вначале брадикардия, затем тахикардия; · Снижение артериального давления; · Увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости — газ в поддиафрагмальном пространстве. Прикрытое прободение отличается тем, что после возникновения характерной клинической картины в течение ближайших минут или часов (1-2 часа) резчайшие боли прекращаются, резкое напряжение мышц сменяется умеренным, имеется локальная болезненность в эпигастральной области. Симптом раздражения брюшины могут быть не выражены. Общее состояние больных настолько улучшается, что они встают с постели и считают себя выздоровевшими. Лечение В периоды обострения в первую очередь необходимо исключить продукты, сильно возбуждающие секрецию желудка: · богатые экстрактивными веществами мясные и рыбные бульоны, отвары грибов · все жареные блюда · тушеные в собственном соку мясо и рыбу · мясные, рыбные, томатные и грибные соусы · соленые или копченые рыбо- и мясопродукты · соленые, маринованные овощи и фрукты · мясные, рыбные и овощные консервы, особенно с томатной заливкой · пряные овощи, пряности и приправы · кофе Основой лечения должна являться комбинированная (трехкомпонентная или четырехкомпонентная) терапия, способная как минимум обеспечить эрадикацию в 80% случаев. 1. Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов На-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол 20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с метронидазолом 400 мг 3 раза в день (или тинидазол 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин 250 мг 3 раза в день или амоксициллином 1000 мг 2 раза в день плюс кларитромицин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллином 500 мг 3 раза в день плюс метронидазол 400 мг 3 раза в день. 2. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута: препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на окись висмута) вместе с тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день или тинидазол 500 мг 2 раза в день. 3. Однонедельная квадротерапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов HР, устойчивых к действию известных антибиотиков. Блокатор Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день вместе с препаратом висмута 120 мг 4 раза в день, вместе с тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (или тинидазол 500 мг 2 раза в день). Схемы лечения с использованием в качестве антисекреторного препарата блокаторов Н2-рецепторов гистамина 1. Ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут плюс амоксициллин 2000 мг/сут плюс метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение 7-14 дней. 2. Ранитидин - висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином 250 мг 4 раза в день (или 500 мг 2 раза в день) плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (длительность курса лечения 14 дней). Ранитидин - висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 14 дней). Ранитидин - висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 250 мг 2 раза в день плюс метронидазол (тинидазол) 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней). Хирургическое лечение Показано при: · Частых рецидивах; · Неэффективности консервативной терапии; · При появлении осложнений. Основные операции: 1. Стволовая ваготомия и лренирование (пилоропластика или гастроеюностомия). 2. Селективная ваготомия и дренирование. 3. Антрумэктомия и ваготомия. 4. Гастродуоденостомия (Бильрот I). 5. Гастроеюностомия (Бильрот II). 6. Субтотальная резекция желудка.