Каталог :: Медицина

Доклад: Туберкулез

     ТУБЕРКУЛЕЗ, хроническое рецидивирующее
заболевание человека и животных, вызываемое туберкулезными микобактериями (
Mycobacterium tuberculosis). Характеризуется образованием в тканях организма
специфических узелков (туберкулов, бугорков), подверженных казеозному
(творожистому) некрозу. Для туберкулеза типичны лихорадка, истощение и
прогрессирующая потеря сил. Легочная форма заболевания в стадии обострения
сопровождается кашлем, одышкой и кровохарканьем.
     Исторический аспект. Туберкулез – недуг рода
человеческого с незапамятных времен. На протяжении столетий он существует как
хроническое, повсеместно распространенное эпидемическое заболевание. Его
клиническая картина была хорошо известна врачам древности и превосходно описана
в трудах Гиппократа. Современная эра в изучении туберкулеза началась с открытия
в 1882 Р.Кохом туберкулезных микобактерий и их роли в этом заболевании.
Открытие в 1895 В.Рентгеном X-лучей (известных также как рентгеновы) стало
другой важной вехой в изучении заболевания.
После того как присутствие туберкулезных микобактерий было обнаружено при
т.н. золотухе (скрофулодерме), стало очевидным, что чаще всего эта болезнь –
одна из форм туберкулеза. Она проявляется хроническим увеличением и распадом
пораженных лимфоузлов и нередко сопровождается патологией костей. Термин
«скрофула», относящийся к золотушному поражению кожи и лимфатических узлов,
которые увеличиваются прежде всего на шее, происходит от лат. scrofa –
свинья, так как опухшая шея человека напоминает свиную. Золотуха была весьма
распространена со Средних веков до наших дней. Еще в 5 в. считалось, что
французские короли владеют божественным даром исцелять золотуху своим
прикосновением. С 11 в. подобный дар стали приписывать и английским королям.
Страдающие золотухой в надежде на исцеление тысячами домогались королевского
прикосновения. Лечение золотухи прикосновениями высочайших особ
практиковалось в Англии и Франции до второй половины 18 в. Сам термин
«золотуха», сохранив исторический интерес, в современной медицине не
используется.
В середине 19 в. по причинам, еще окончательно не выясненным, заболеваемость
туберкулезом начала снижаться. В Англии и Уэльсе смертность от туберкулеза на
100 000 жителей упала с 330 случаев в 1860 до 180 в 1900 и 60 в 1936. В США
она снизилась со 182 случаев на 100 тыс. жителей в 1900 до 30 в 1949.
Несомненно, важнейшая роль в этом принадлежит улучшению гигиенических условий
и подъему уровня жизни, включая питание. В большинстве стран континентальной
Европы сразу же после Второй мировой войны наблюдался резкий подъем
смертности от туберкулеза, но, начиная с 1947, он сменился быстрым ее
падением благодаря появлению новых антибиотиков и развитию хирургических
методов лечения. В США она снизилась к 1983 до 8 случаев на 1 млн. жителей.
Однако в конце 1980-х и начале 1990-х годов произошло новое резкое увеличение
заболеваемости туберкулезом в связи с распространением СПИДа, при котором
возрастает восприимчивость к туберкулезу, а также из-за притока иммигрантов,
больных туберкулезом в момент въезда в страну. Высокий уровень заболеваемости
туберкулезом сохраняется во многих развивающихся странах, где труднодоступны
современные противотуберкулезные лекарственные препараты.
     Эпидемиология. Туберкулезом больны миллионы
людей, и он остается одной из главных проблем здравоохранения во всем мире. Им
заболевают в любом возрасте. Больше всего больных выявляется в заселенных
беднотой районах крупных городов. В 1992 в США насчитывалось не менее 10 млн.
инфицированных микобактериями туберкулеза и у 10% из них можно было ожидать
развитие активного туберкулезного процесса.
Передача инфекции от человека к человеку происходит при вдыхании частиц
зараженной мокроты, распыляемой при кашле. Интенсивное распространение
туберкулеза через инфицированное коровье молоко все еще наблюдается в
некоторых районах мира, но оно фактически исключается в развитых странах
благодаря пастеризации молока и проверке скота на туберкулез. Заразность
туберкулеза невысока; заражение с последующим активным процессом возникает
обычно лишь при продолжительном тесном контакте с больным. Микобактерии
туберкулеза попадают в дыхательные пути многих здоровых людей, но большинство
из них обладает достаточной устойчивостью к инфекции. При рентгенологическом
обследовании легких практически здоровых лиц, не имевших клинических
признаков туберкулеза в прошлом, нередко выявляются старые, зарубцевавшиеся
туберкулезные очаги.
Заражение туберкулезом происходит преимущественно ингаляционным путем,
поэтому первичное поражение наблюдается главным образом в легких. В США 95%
туберкулезных больных страдают легочным процессом. Однако микобактерии
туберкулеза могут проникать во все части тела – как правило, в результате
вторичного распространения возбудителя из легких. Поэтому для общественного
здравоохранения проблема борьбы с туберкулезом сводится в основном к борьбе с
туберкулезом легких.
     Первичное заражение. Реакция тканей на
проникшие туберкулезные микобактерии зависит от того, встречался ли с этим
возбудителем данный индивид в прошлом. Инфекционный процесс в ранее не
инфицированном организме называют первичным или протекающим по «детскому» типу.
Обычно он наблюдается у детей, но не исключен в любом возрасте. Характерна
локализация его в нижних отделах легких с распространением на ближайшие
лимфоузлы. В большинстве случаев первичный туберкулез протекает в легкой
(доброкачественной, самоизлечивающейся) форме без нарушения самочувствия, но у
детей, а иногда и у взрослых первичная инфекция может прогрессировать,
превращаясь в тяжелое заболевание.
     Иммунитет. Первичное инфицирование вызывает
иммунологический ответ, благодаря которому реакция тканей организма на
вторичное заражение микобактериями туберкулеза существенно изменяется.
Повторная инфекция, как правило, вызывает процесс в верхних отделах легких.
Прогрессируя, он нередко приводит к возникновению полости (каверны), но не
распространяется на лимфоузлы. Именно так чаще всего протекает туберкулез
легких у взрослых. Выкашливаемое с мокротой содержимое каверны представляет
собой главный источник распространения туберкулеза.
В настоящее время не разработано вакцины, надежно предохраняющей от
туберкулеза. Впервые приготовленная во Франции вакцина БЦЖ («бацилла»
Кальметта – Герена) содержит живые, специальным образом ослабленные
(аттенуированные) микобактерии туберкулеза. Она создает неполный временный
иммунитет, отчасти сходный с возникающим после первичного спонтанного
инфицирования. Вакцина БЦЖ нашла широкое применение в густонаселенных районах
мира с низким уровнем жизни; ее используют также для иммунизации лиц с
повышенным риском заражения, например медицинского персонала и студентов-
медиков.
Вакцинация БЦЖ в определенном смысле лишает туберкулиновые пробы (см. 
ниже) их диагностической ценности: все вакцинированные дают положительную
реакцию на туберкулин, и трудно решить, особенно у детей и молодежи,
вакцинацией или текущим заболеванием вызвана эта реакция. В США вакцину БЦЖ
применяют относительно редко. Согласно единодушному мнению американских
специалистов, наилучших результатов в борьбе с туберкулезом можно достичь,
полагаясь на адекватные методы его выявления и лечения, улучшение питания и
гигиенических условий жизни, а также изоляцию больных с активной формой
процесса.
     Диагноз. Раннее выявление легочного туберкулеза
с надлежащей изоляцией и лечением больных – весьма эффективный и пока
единственный способ предупреждения заболевания. Однако диагностика туберкулеза
в начальной его стадии трудна из-за весьма бедной или вовсе отсутствующей
симптоматики. Классические признаки легочного туберкулеза – кашель,
кровохарканье, ночной пот и т.п. – появляются обычно, когда заболевание, скрыто
прогрессируя, переходит в более позднюю стадию. Поэтому необходимо активно
выявлять заболевших среди тех, кто считает себя здоровым, но подвержен
повышенной опасности заражения в быту или на работе. Решающее значение в
диагностике туберкулеза имеет рентгенологическое обследование легких и
туберкулиновая проба, особенно в случаях протекающего бессимптомно
слабоактивного процесса, представляющего тем не менее источник инфекции.
     Рентгенологическое обследование (флюорография)
органов грудной клетки позволяет выявлять минимальную патологию легких, которая
остается незаметной при простом врачебном осмотре. В дальнейшем, исследуя
мокроту, выясняют, имеет ли заболевание туберкулезную природу и какова
активность процесса.
     Туберкулиновая проба. Туберкулин – комплекс
антигенов, полученный из туберкулезных микобактерий. В клинике туберкулеза его
используют для оценки специфической иммунореактивности (наличия антител к
возбудителю). Один из вариантов туберкулиновой пробы – внутрикожное введение
малой дозы туберкулина. Возникающее в месте инъекции воспаление, иногда
сопровождающееся подъемом температуры, считается положительной реакцией на
туберкулин.
Положительная туберкулиновая проба свидетельствует лишь о том, что данный
индивид в прошлом был инфицирован туберкулезными микобактериями, но не
указывает на активность процесса в данный момент. Ее часто применяют при
обследовании лиц из группы риска для выявления тех, кому требуется
последующее рентгенологическое обследование. Отрицательная туберкулиновая
проба обычно исключает туберкулез.
Резкое изменение чувствительности к туберкулину среди населения –одно из
самых ярких доказательств успехов в искоренении туберкулеза. В начале 20 в.
почти все взрослые были туберкулин-положительными, т.е. фактически каждый
представитель взрослого населения имел вероятность заболеть туберкулезом. В
настоящее время в США, напротив, большинство лиц в возрасте 20-ти лет
туберкулин-отрицательны.
     Лечение. Не существует какого-либо единого
подхода к специфической терапии туберкулеза. Наилучшие результаты дает
длительное лечение, в котором комбинируются постельный режим,
противотуберкулезные лекарственные препараты и хирургическое вмешательство.
Лечение лучше начинать в стационаре, располагающем необходимым оборудованием и
опытным персоналом.
Появление новых химиопрепаратов произвело революцию в лечении туберкулеза.
Среди них наиболее эффективными вначале были антибиотик стрептомицин,
открытый в 1944, и синтетический препарат изониазид, полученный в 1951.
Обычно их применяют в комбинации с пара-аминосалициловой кислотой (ПАСК).
Появились также и другие лекарственные средства, например виомицин,
циклосерин, пиразинамид. Ни одно из них нельзя назвать панацеей от
туберкулеза. Все они могут оказывать токсическое действие и требуют умелого
длительного применения. Легкие случаи заболевания часто удается вылечить
покоем и лекарственными препаратами. Запущенный процесс, особенно с
кавернозным распадом, нередко требует – в дополнение к химиотерапии –
хирургического удаления части легкого.
     Реабилитация. При туберкулезе самое серьезное
значение имеет проблема долечивания. У болезни хроническое, рецидивирующее
течение, поэтому постоянно существует опасность возобновления процесса,
особенно в первые два года после излечения активного туберкулеза. Закончивший
курс лечения пациент сталкивается с проблемой возвращения к нормальной жизни со
всеми ее обязанностями и перегрузками. Если эту проблему решать постепенно и
под медицинским наблюдением, есть надежная гарантия выздоровления. Прием
лекарств может продолжаться и в период реабилитации. См. также 
ИММУНИТЕТ.