Каталог :: Медицина

Реферат: Терапия (Подагра)

Подагра (греч. poclos—нога, agra—захват, дословно «нога в капкане») известна
с древнейших времен, но классическое ее описание связывают с име­нем
английского клинициста XVII века Т. Сиденгамма. Это третья по частоте (после
РА и ДОА) артропатия, встречающаяся как в острой (подострой), так и в
хронической форме. Частота ее в Европе и США составляет 0,01—0,3 % случаев
всех заболеваний, а среди болезней ревматической природы— 1,5— I. Обычно
заболевают мужчины (80—98 %) 35—50 лет.
     Этиология и патогенез. Подагра относится к болезням «ошибок метабо­лизма»
и микрокристаллическим артропатиям, связана с почти постоянной гиперурикемией —
повышением содержания в сыворотке крови мочевой кисло­ты (более 0,25—0,32 м
моль/л) и выпадением микрокристаллов мочевой кисло­ты в ткани сустава, почки,
сосудистую стенку, реже — сердце, глаза и т. д. Без выпадения микрокристаллов
мочевой кислоты в ткани организма подагры как заболевания нет, а есть лишь
существенный фактор риска ее развития — гиперурикемия.
Различают первичную (наследственную) подагру, связанную с наследуе­мыми
дефектами в определенных ферментных системах, в результате чего наб­людается
либо гиперпродукция мочевой кислоты в организме (метаболическая форма), либо
нарушение ее экскреции почками (почечная форма), либо имеет место и то и
другое (смешанная форма). Подагра нередко входит в состав наследуемого так
называемого метаболического синдрома, включающего так­же ожирение, сахарный
диабет, гиперлипидемию и повышение артериального давления. Значительно реже
встречаются так называемая вторичная подагра, связанная с приобретенной,
значительной и длительной гиперурикемией (лей­козы в период их лечения
цитостатиками, что приводит к массивному распаду клеток крови с
высвобождением из них ядерных пуриновых оснований; пораже­ние почек с
нарушением их азотовыделительной функции; хроническая свин­цовая
интоксикация, некоторые синюшные врожденные пороки сердца). Очень
существенным моментом патогенеза подагры является то, что выпадение
мик­рокристаллов мочевой кислоты в ткани сопровождается реактивным
воспале­нием с деструкцией (синовит в суставах, интерстициальный нефрит в
почках). Хронический подагрический синовит весьма сходен по своей
агрессивности с синовитом при РА, поэтому следствием его и является
инвалидизирующий, деформирующий, обезображивающий полиартрит в поздних
стадиях, малоотличимый от РА. Общепризнанными факторами риска для развития
подагры считаются повышенное употребление с пищей продуктов, содержащих
избы­точное количество пуринов (мясо, особенно мозги, печень, язык, почки,
рыба, грибы, бобовые, арахис, шпинат, шоколад), жиров, углеводов,
употребление алкоголя, чая, кофе, переедание вообще и малая физическая
активность.
     Клиническая картина. Классическим проявлением подагры считается острейший
моно(олиго)-артрит, развивающийся за несколько часов, обычно ночью, в первом
плюснефаланговом суставе стопы. Артрит этот сопровождает­ся острейшей болью
(«нога в капкане»), быстро развивается багровая, а затем синюшная, горячая на
ощупь опухоль мягких тканей; температура тела повы­шается до 38—40 °С. В
клиническом анализе крови обнаруживают лейкоцитоз (10—20 . ЮУл); СОЭ 30—50
мм/ч.
Нередко все эти клинические проявления врачи принимают за флегмону' стопы или
рожу и назначают неадекватное лечение.
Волна острого артрита длится 6—7 дней и постепенно стихает. Первые годы
подагра протекает приступообразно: 2—3 раза в год без видимых причин;
возникает описанный выше острый артрит, при этом в патологический процесс
могут вовлекаться все новые и новые суставы, обычно конечностей. На 4—8-й год
течения подагры в области пораженных суставов или регионарных сухожи­лий, а
также в области ушных раковин, апоневрозов черепных мышц образуют­ся
безболезненные, средней плотности подкожные бугристые образования. Ко­жа над
ними не изменена, слегка желтовато просвечивает. Это так называемые
подагрические узлы, или тофусы (греч. tophus — пористый камень, туф),
кото­рые есть не что иное, как отложение микрокристаллов мочевой кислоты в
плот­ной соединительной ткани. Тофусы имеют тенденцию вскрываться, и тогда из
них выделяется крошковатая масса белесого цвета. Именно в этой тофуснон
стадии заболевание уже начинает расцениваться как подагра, т. е. нередко на
4—8—12-й год течения подагры. Но бывают случаи, когда даже выделения из
тофусов врачи принимают за гной и не диагностируют подагру даже в этот
пе­риод, хотя мурексидная проба с крошковатыми массами из тофусов дает пато-
гномоничную для кристаллов мочевой кислоты пурпурную окраску (мурек-сид—смесь
азотной кислоты и аммиака).
Очень часто параллельно с подагрической артропатией исподволь разви­вается
подагрическая почка (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, изостенурия,
повышение артериального давления с периодическими почечны­ми коликами).
Развитие почечнокаменной уратной болезни — один из харак­терных признаков
подагры. Гистологически подагрическая почка включает в себя тофусы в
паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз,
артерио- и артериолосклероз с развитием нефроцирроза. Уремический финал
нередок при подагре. В качестве раритета описаны случаи острой почечной
недостаточности, развивающейся вследствие острой блокады почечных канальцев
уратами при так называемых подагрических кризах. По­ражение подагрой других
органов (клапаны сердца, перикард) встречается очень редко. Подагрическая
артропатия агрессивна и приводит к деформирую­щему полиартриту, весьма
сходному с РА. Часто она годами протекает под диагнозом РА, поэтому
адекватное лечение отсутствует. Агрессивность подаг­рической артропатии
находит отражение в рентгенологических изменениях — в возникновении круглых,
«штампованных» дефектов эпифизов костей, окру­женных склеротической каймой, а
также кистевидных (круглой и овальной формы) дефектах, нередко разрушающих
кортикальный слой кости (костные тофусы?). Возможны костные эрозии как
интраартикулярные, так и периарти-кулярные центральной и краевой локализации.
     Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагноз подагры обосновы­вается
наличием соответствующих факторов риска, включающих и наследст­венность,
характерным развитием артропатии, ранним присоединением нефро-патии, наличием
гиперурикемии (концентрированной мочевой кислоты в крови более 9 мг после трех
дней беспуриновой диеты — с исключением мяса, рыбы, ливера, бобовых, шпината,
шоколада) и гиперурикурии (в суточной моче со­держание мочевой кислоты более
700 мг), характерными рентгенологическими изменениями, наконец, проведением
мурексидной пробы с содержимым тофу- сов на предметном стекле. В синовиальной
жидкости под микроскопом обнару­живают характерные кристаллы мочевой кислоты.
Дифференциальная диагностика подагры и РА нетрудна, сложнее диффе­ренцировать
подагру и хондрокальциноз (псевдоподагра). Хондрокальциноз возникает обычно у
пожилых людей (чаще у мужчин), характеризуется, так же как и подагра,
периодической острой артропатией с поражением обычно коленных (в общем любых)
суставов и симфиза. Часто провоцируется другими острыми заболеваниями (в том
числе и подагрой). Суть этой также микрокри­сталлической артропатии
заключается в отложении в хряще суставов микро­кристаллов, чаще всего
пирофосфата кальция. Патогенетически заболевание связывают с гиперфункцией
паращитовидных желез. Патогномоничным счи­тают обнаружение в синовиальной
жидкости микрокристаллов пирофосфата кальция и рентгенологическое выявление
кальцификации гиалинового или фиброзного хряща, характерно поражение менисков
коленного сустава. Изред­ка хондрокальциноз сочетается с подагрой.
     Лечение. Всем больным подагрой показаны диетические ограничения, снижение
общей калорийности пищи, резкое ограничение продуктов, богатых пуринами (см.
выше), обильное питье (до 2 л в день), исключение алкоголя,
молочно-растительная пища. При остром приступе подагры применяют НПВП:
бутадион по 0,15 г 4 раза в сутки в первые три дня, затем по 0,15 г 3 раза в
тече­ние недели. Вместо бутадиона может быть назначен реопирин, индометацин,
а при отсутствии эффекта — преднизолон (25—30 мг/сут). Ацетилсалицило-вую
кислоту давать не следует, так как она эффективна лишь в больших, часто
токсических дозах (не менее 4 г/сут). При прогредиентном течении подагры
необходимо длительное лечение противоподагрическими базисными препара­тами
либо уменьшающими синтез мочевой кислоты в организме [урикоста-тики —
аллопуринол (милурит) в суточной дозе 0,3—0,4 г в течение не менее 12 мес],
либо увеличивающими выделение мочевой кислоты с мочой (урико-зурики —
антуран, бенемид, этамид; антуран по 0,1 г 3—4 раза в день). Одно­временно с
последними препаратами назначают обильное питье и гидрокарбо­нат натрия до 3
г в день.
При поражении почек урикозурики не назначают. Противопоказаниями к назначению
аллопуринола являются поражение печени, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, кожные заболевания.