Каталог :: Медицина

: История болезни - терапия (синдром артериальной гипертензии)

Паспортная часть.
Ф.И.О.: Бутенко
Возраст:  18  лет
Профессия: студент строительного ПТУ N24
Место жительства:  г. Сясьстрой Ленинградской области
Дата поступления в клинику:  04.04.97г.
Жалобы.
На  момент поступления больной предъявлял жалобы нашум в  ушах, боли  в
затылке, головокружение. Со стороны других  органов  и систем жалоб нет.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с декабря  1996 года, когда  впервые появились
симптомы  заболевания:    шум     в     ушах,    головокружение,   головные
боли с  локализацией   в   затылочной области.  Впервые  обратился к врачу в
декабре  1996   года.  С
этого   времени  стал  принимать  раунатин,  лечение  оказалось
малоэффективным. Всвязи с этим больной получил  направление  на
госпитализацию.
4   апреля   1997  года был госпитализирован.   За  время пребывания    в
стационаре  состояние  больного   улучшилось: снизилось   артериальное
давление,   исчезли   головные   боли
головокружение, шум в ушах.
Anamnesis vitae.
Родился  в  г.  Сясьстрое, Ленинградской области.  Рос  и развивался
нормально. Учится в строительном ПТУ.  В  армии  не служил. Материально-
бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.
Перенесенные   заболевания:   остеохондроз   шейного   и грудного  отделов
позвоночника с 1991 года, в  1996  году  имел /%`%+., носовой перегородки.
Вредные привычки отрицает. Семейный положение: холост, детей нет.
Наследственность  не отягощена.
Аллергологический анамнез:  на запахи,  пищевые продукты,   лекарственные
препараты  и   химические   вещества аллергические реакции отрицает.
Эпидемиологический анамнез:
туберкулез,  гепатит, тифы, малярию, дизинтерию и  венерические заболевания
отрицает.
За   последние   2  года  за  пределы   С-Петербурга   и Ленинградской
области не выезжал. Операций по переливанию крови не  было. Последние полгода
инекций не получал. Контакта с ВИЧ-
инфицированными не имел.
Страховой анамнез:
Больничный лист с 4 апреля 1997 года.
Status praesens objectivus.
Состояние больного  удовлетворительное. Сознание ясное.   Положение
активное. Рост 175 см, вес 66 кг.  Окружность грудной  клетки  87  см.
Индекс  Пинье  +22.  Тип  конституции астенический.  Внешний вид больного
соответствует  паспортному возрасту.
Кожные  покровы: Обычной окраски и влажности,  в  области лица  и  туловища
(на  спине  и груди)  имеются  множественные папулезно-пустулезные
высыпания.   Ногти   овальной    формы,
ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Волосы  густые,  сухие,
блестящие, не секутся. Видимые  слизистые оболочки носа, рта, коньюктив
бледно-розового цвета, блестящие,чистые.   Склеры   белые.  Тургор  тканей
сохранен.   Питание удовлетв
орительное. Подкожножировая клетчатка развита умеренно, распределена
равномерно.  Толщина жировой  складки   в  области пупка 2.0 см, области
лопаток 0.5 см. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные,   подчелюстные,
над   и   подключичные,   подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные -
неувеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц   сохранены,
одинаковы  с   обеих   сторон.   Кости   не деформированны.
Суставы  правильной  формы,  движения  в  полном  обьеме, безболезненные.
Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров.
Позвоночник имеет   физиологические  изгибы.  Лопатки  ассиметричны,  нижний
c#.+  правой  лопатки
распологается на 2 см. выше  нижнего  угла
левой лопатки, вертикальная ось позвоночника отклонена в лево  в грудном
отделе. При осмотре шеи щитовидная железа не увеличена.
Исследование сердечнососудистой системы
Осмотр области сердца.
Форма  грудной   клетки   в области  сердца  не  изменена. Верхушечный толчок
визуально и пальпаторно определяется  в  5-ом межреберье,   на  1.5  см.
кнутри от  linea   medioclavicularis,
средней   силы,   площадью   2.5  см¤.   Сердечный   толчок   не
пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье  справа  у  грудины и
на  верхушке  сердца  не  определяется.   "Пляска   каротид"  отсутствует.
Пальпируется   физиологическая  эпи
гастральная пульсация. При  пальпации  лучевых артерий пульс одинаковый на
обеих руках, синхронный,  ритмичный, частотой 65 ударов в минуту,
удовлетворительного наполнения,  не напряженный, форма и величина пульса не
изменены.
При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется:
4-ом межреберье - на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины;  в 3-ем
межреберье на 0.5 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя  граница  относительной сердечной  тупости  определяется между linea
sternalis и linea parasternalis  на  уровне 3-го ребра.
Левая граница относительной сердечной тупости определяется: в 5-ом межреберье
на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis;   в 4-ом межреберье на 1.5 см.
кнутри от  linea  medioclavicularis;
в 3-ем межреберье по linea parasternalis.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница: в 4-ом межреберье по левому краю грудины.
Верхняя  граница:  на  4-ом  ребре,  между  linea  sternalis  и
parasternalis.  Левая:  на  0.5 см.  кнутри  от  левой  границы относите
льной    сердечной   тупости.   Сосудистый    пучок
распологается  -  в  1 и 2-ом межреберье, не  выходит  за  края грудины.
При  аускультации на верхушке сердца первый тон ясный,  чистый, соотношение
между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца  второй  тон
ясный, чистый,соотношение  между  первым  и
вторым тоном не изменено, акцент II тона на  аорте и легочной артерии
отсутствует. Артериальное давление на момент осмотра 116/70
Система органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, астенического типа, симметричная.   Обе
половины   ее   равномерно    и    активноучаствуют  в  акте  дыхания. Тип
дыхания  -  брюшной.   Дыхание `(b,(g-.% с частотой  20 дыхательных движений
в минуту, средней
глубины.
Пальпация:
Грудная  клетка безболезненная, эластичная. Голосовое умеренное по силе,
одинаковое с обоих сторон.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких.
¦                             ¦ правое                  ¦ левое   ¦
l. parasternalis               верх. край ¦
6-го ребра
l. medioclavicularis             ниж. край
¦                           ¦ 6-го ребра
¦l. Axillaris anterior        ¦ 7 ребро                 ¦ 7 ребро ¦
¦                             ¦                         ¦         ¦
¦l. axillaris media           ¦ 8 ребро                 ¦верх.край¦
¦                             ¦                         ¦ 9 ребра ¦
¦l. axillaris posterior       ¦ 9 ребро                 ¦ниж. край¦
¦ 9 ребра ¦
¦l. sсapularis                ¦ 10 ребро                ¦ 10 ребро¦
¦l.  paravertebralis  на  уровне  остистого  отростка   11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких: спереди на  3  см. выше  ключицы,  сзади
на   уровне   остистого   отростка   7 шейного  позвонка.  Ширина
перешейков  полей  Кренига  6  см. Активная  подвижность нижнего края
легких по  linea  axilaris media 6 см.  справа  и  слева. При сравнительной
перкуссии  над  всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Аускультация: над всей поверхностью легких  выслушивается везикулярное
дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система.
Слизистые щек,  губ,  твердого  неба розового цвета. Десны розовые, обычной
влажности.
Осмотр   языка:  язык  обычных  размеров,  розовый,  влажный, чистый, сосочки
сохранены. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.
Живот.
Живот  округлой  формы,  симметричный,  брюшная  стенка равномерно  участвует
в  акте дыхания.   При   поверхностной пальпации   живот  мягкий,
безболезненный.
Глубокая  пальпация.   В левой подвздошной  области  определяется
безболезненная,    эластичная,    смещающаяся, неурчащая, с ровной
поверхностью сигмовидная кишка  диаметром 2  см.  Слепая кишка диаметром 2.5
см пальпируется  в  правой подвздо
шной   области,   безболезненная,  подвижная,   слегка урчащая.
Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого,  эластичного
цилиндра, диаметром 3 см,  не  урчащая, легко смещается,  безболезненная,  с
ровной поверхностью.      Большая кривизна желудка методом баллотирующей
пальпации определяе
тся на 3 см. выше пупка. Печень при пальпации не выходит из под края реберной
дуги.  Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени
по Курлову 11*9*8 см.
Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний  полюс  по
linea axillaris media на уровне  9  ребра, нижний полюс по linea axillaris
media на уровне 11 ребра.
Мочевыделительная система.
Почки  не пальпируются. Симптом Гольдфляма с  правой  и левой  стороны
отрицательный. Пальпация по ходу  мочеточника безболезненна.
Предварительный диагноз:
На   основании  жалоб,  анамнеза, данных  объективного  исследования  у
больного  можно заподозрить синдром  артериальной гипертензии.
Сопутствующие заболевания.
Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника,