Каталог :: Медицина

: Литература - Гинекология (опухоли яичников)

     ТЕМА: ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ.
     По  современной классификации все образования , которые определяются в
области придатков матки относятся к опухолям яичников. Но по старой
классификации к опухолям яичников относят кисты и кистомы.
     Киста - ретенционное образование, которое образуется в результате накопления
секрета внутри этого образования (то есть не за счет истинного роста). Кисты во
основном возникают на фоне гормональных изменений и на фоне хронического
воспалительного процесса в области малого таза.
     На первом месте по частоте бывают фолликулярные кисты, которые
образуются на фоне воспаления. Это, как правило, односторонние образования,
которые возникают на месте кистозно-атрезированного фолликула, однокамерные,
тонкостенные. В диаметре 6-8 см. В этой кисте накапливается жидкость,
содержащая эстрогены, которые продуцируются внутренней выстилкой капсулы.
Жидкость желтого цвета.
     На втором месте - кисты желтого тела. Их строение сходно со строением
желтого тела, которое образуется во вторую фазу менструального цикла: они
односторонние, капсула более толстая, образуются в репродуктивном возрасте
(16-40 лет). Кисты желтого тела часто имеют разрыв, кровоизлияние, нередко они
подвергаются обратному развитию. По этому женщин с кистами желтого тела можно
наблюдать в течение 2-х месяцев и смотреть бимануально.
     Параовариальная киста- образуется между листками широких связок,
которые отходят от боковой поверхности матки. То есть такая киста располагается
не в яичнике, а рядом. Как правило, образуются на фоне хронического аднексита.
Такие кисты продуцируют секрет и капсула растягивается, гормоны не
продуцируются. Имеют очень тонкую стенку, поэтому ее трудно вылущить. 
     Если через 2 месяца киста не исчезает, то необходимо оперативное
вмешательство. Так как киста - это не опухоль, то операция ограничивается
цистэктомией - удаление кисты.
     Кистомы - это истинные опухоли яичников, они способны к росту, то есть их
увеличение идет не за счет накопления секрета, а за счет роста. Кистомы бывают
доброкачественные, потенциально злокачественные, злокачественные.
     Патогенез образования опухолей яичников не изучен. Особенности патогенеза:
     1.  Гормональные изменения
·       гиперпродукция гонадотропинов: ФСГ, ЛГ
     2.  Подтверждает теорию  гормональных изменений в основе возникновения
опухоли, то что у больных определяются рецепторы к эстрогенам и прогестерону в
опухолевой ткани, следовательно опухоль чувствительна к гормонам, особенно это
касается эндометриоидных цистаденокарцином.
     3.  У женщин, страдающих опухолью яичников, часто в анамнезе имеются указания
на гормональные нарушения - гормональное бесплодие, нарушения менструального
цикла (аномальные маточные кровотечения, и др), ранее или позднее наступление
менархе, поздняя менопауза (последнее кровотечение - это менопауза, а период
после этого кровотечения называется постменопауза!).
     4.  Имеет место отягощенная наследственность - можно проследить эту патологию
по женской линии.
     5.  У женщины имеет место сочетанная патология - например рак молочной железы
и рак эндометрия.
     6.  Прием гормональных контрацептивов (эстрогенно-прогестероновых) уменьшает
риск развития  рака яичников на 50%.  Так как контрацептивы снижают уровень
гонадотропинов.  Также действуют лактация, беременность.
     7.   Имеют значение также вирусы: вирус папилломы человека второго типа -
особенно при возникновении серозных опухолей яичников.
     8.  Немаловажное значение имеет стресс, как фактор инициализирующий
гормональные нарушения. Поэтому опухоли яичников относятся к болезням
цивилизации.
     9.  Эндогенные факторы: токи высокой частоты, рентгеновское облучение.
Отмечен определенный повышенный уровень заболеваемости опухолями яичников  в
отдельных регионах с неблагоприятной экологической обстановкой. Морфогенез
яичников заканчивается к 18 неделе беременности - если женщина страдает
выраженным токсикозом первой половины, экстрагенитальной патологией
(гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пороки сердца), то есть имеются
нарушения микроциркуляции, то идет воздействие внутриутробно на яичники.
     70% женщин с впервые выявленной опухолью яичника имеет 3 стадию заболевания,
что соответственно сказывается на прогнозе в отношении жизни.
     Таким образом, выделяют группы риска.
     1.  Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого
таза. Таким женщинам необходимо в комплексе терапии этих заболеваний
рекомендовать применение гормональных контрацептивов.
     2.  Женщины, страдающие гормональными нарушениями - нарушение менструального
цикла, гормональное бесплодие (отсутствие беременности).
     3.  Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках - цистэктомия, и др.
     4.  Отягощенная наследственность - опухоли яичников, эндометрия у близких
родственников.
     5.  Женщины у которых рак молочной железы.
     Надо сказать про первично-множественный рак - это опухоли, где имеет место
единый патогенез (гормональные нарушения - лежат в основе опухолей яичников,
опухолей матки, молочной железы, толстой кишки). На современном этапе на первом
месте стоит рак молочной железы. Когда говорят о первично-множественных
опухолях, то говорят о метахромных опухолях, которые развиваются
последовательно в указанных органах и синхронные опухоли - развиваются
одновременно.
     6.  Женщины у которых была патологическая беременность.
     Для  опухолей яичников очень трудно найти скрининг - выявление определенного
симптома у большой группы больных.  Например при раке шейки матки - осмотр
шейки и биопсия. Начать углубленное обследование необходимо начинать у женщин,
у которых обнаружено объемное образование более 3 см в области придатков матки
при бимануальном исследовании.
     Обследование при опухоли яичников:
     1.  Бимануальное исследование - не теряет своей актуальности даже при наличии
хорошей аппаратуры. Образование может быть бугристое, неподвижное за счет
спаечного процесса и т.д
     2.  Осмотр в зеркалах: шейка матки доступна для исследования, можно сделать
осмотр эндометрия, взять аспират.
     3.  Пункция  брюшной полости и получение смыва, который исследуется
цитологически.
     4.  Под контролем УЗИ делают пункцию образования, а затем опять
цитологическое исследование.
     5.  УЗИ: абдоминальный датчик, вагинальный датчик.
     6.  На современном этапе не используется - пневмопельвиография ( можно
увидеть яичники), гистеросальпинграфия ( можно увидеть матку и трубы , а
яичников при этом не видно).
     7.  Компьютерная томография, ЯМРТ - более точные, послойные исследования.
Уточнение метастазов в лимфоузлах.
     8.  Исследование кишечника на предмет опухоли (ректороманоскопия,
ирригоскопия), исследование молочных желез (мамография, УЗИ), исследование
состояния эндометрия.
     9.  Так как могут быть метастатические опухоли яичников (из желудка -
метастаз Крукенберга, кишки, поджелудочной железы) поэтому надо исследовать
ЖКТ.
     10. Определение опухолевых маркеров - максимально информативное исследование.
Опухолевый маркер - это определенная белковая субстанция, которая появляется в
крови у больного со злокачественной опухолью. В норме эти субстанции не
определяются. Это исследование играет большую роль в мониторинге. Эти маркеры
выявляются у 60-70% больных, то есть ведущим моментом в диагностике не
являются. У нас существует один универсальный маркер опухолевого процесса - это
маркер трофобластической болезни - хорионический гонадотропин - определяется у
100% больных трофобластической болезни. Бывает несколько групп маркеров:
·       плацентарные антигены (хориогонин, плацентарный лактоген,
бета-глюкопротеин). Наиболее информативные для трофобластической болезни, и
хорионкарциномы яичников. Тем не менее может быть эктопическая продукция
хорионического гонадотропина опухолью шейки матки.
·       Онкопетальные антигены - их строение сходно со строением ткани
эндодермального листка - раковоэмбриональный антиген, альфа-фетопротеин
(определяется и контролируется на протяжении беременности, и его рост
свидетельствует об уродстве плода) у небеременных женщин (положителен при
гепатоцеллюлярного рака, опухоли яичников, опухоли эндометрия и шейки матки).
Раковоэмбриональный антиген является маркером опухоли яичника, желудка,
кишечника.
·       Метаболические маркеры опухоли - эта группа находится в стадии
активного исследования. Это ферменты - щелочная фосфатаза, диэстераза - маркеры
рака эндометрия. Простогландины.
·       Антиген ассоциированный с карциномой  яичника  - это наиболее
широко распространенный маркер.
·       Антиген ассоциированный с серозной карциномой яичника.
     11.Лапароскопия
     Последние два антигена определяются для точной диагностики, но  определяются
не в 100%. Используются для наблюдения (исследуются до операции и после
операции, на предмет наличия метастазов, эффективность лучевой терапии и т.д.).
     КЛИНИКА.
     Клинические проявления   при опухолях яичника не патогномоничны.  Нарушения
менструального цикла, нарушения функции смежных органов и т.д.
     КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.
     1 стадия - опухоль ограничена яичником
     1а - капсула интактна, один яичник
     1б - оба яичника, капсула интактна
     1с - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в
асцитической жидкости или смыве из брюшинной полости
     2 стадия  - распространение опухоли на малый таз.
     2а - матка, трубы
     2б - другие ткани таза
     2 с - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшинной
полости.
     3 стадия - внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в
регионарных лимфатических узлах.
     3а - микроскопические определяемые внутрибрюшинные метастазы
     3б - макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2 см
     3 с - внутрибрюшинные метастазы более 2-х см и/или  метастазы в регионарных
лимфоузлах
     4 стадия - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные).
     Метастазирование в лимфатические узлы происходит по ходу сосудов -
параортальные лимфатические узлы, по ходу внутренней подвздошной вены и
артерии.
     Гистологическая классификация (проф. Серова). Объясняется многообразие
гистологических типов, тем что существует  гистогенетическое многобразие тканей
самого яичника. Мы остановимся на основных:
     1.  Эпителиальные опухоли встречаются наиболее часто.
·       Серозные опухоли яичника. Как правило, встречаются в возрасте
40-50 лет, односторонние, как правило содержат секрет. В 60% эти опухоли
обызвестляются.
·       Муцинозные опухоли. Особенностью их является то, что это
многокамерные, односторонние опухоли и достигают гигантских размеров. На
разрезе видна слизь.
·       Эндометриоидные опухоли. Особенностью их является то, что
гистологическая структура сходна с тканью эндометрия. Опухоль содержит
рецепторы к эстрогенам. Содержимое коричневого цвета, так как каждый месяц
происходит небольшое кровотечение из эндометриоидной ткани - “шоколадная”
кистома.
·       Темноклеточные опухоли - встречаются крайне редко,
определяются по наличию темных клеток. Также обызствляются.
·       Опухоли Гремора -  как правило, односторонние, плотного
строения, не часто обызвестляются, часто доброкачественные. Продуцируют
эстрогены, что проявляется бесплодием, маточным кровотечением за счет
гиперплазии эндометрия, преждевременное половое развитие, более длительные
ментструации. Эта опухоль сочетается с муцинозной опухолью.
     2.  Опухоли из  стромы полового тяжа
·       гранулезно-клеточные опухоли - продуцируют эстрогены.
Озлокачествляется редко, но дает проявляется гиперэстрогении
·       андробластома - опухоль, продуцирующая андрогены. Чаще болеют
молодые женщины. Односторонняя опухоль, как правило, небольших размеров,
желто-оранжевого цвета. В клинической картине преобладают симптомы
девирилизации, маскулинизации.
·       Текомы - это очень грозная опухоль яичника, односторонная.
Встречается редко, в основном в постменопаузе. Сочетаются с полисерозитами
(гидроторакс, асцит и др.). имеют доброкачественный характер. Триада Мейца -
текома, гидроторакс, асцит. Текомы крайне редко озлокачествляются.
     3.  Герминогенные опухоли
·       дисгерминома. Встречается в молодом, детском возрасте.
Чувствительна к лучевой терапии.
·       Тератомы - дермоидная киста (зрелая тератома) - на разрезе
содержит зрелые зачатки - зубы, волосы, и т.д. Озлокачествляется крайне редко,
в отличие от незрелой тератомы.
     4.  Метастатические опухоли - опухоль Крукенберга. Первичный очаг - желудок,
кишка. Это двустороннее образование, небольших размеров (8-10 см в диаметре),
подвижны, бугристы. На разрезе имеют ячеистое строение, с солидными участками и
слизью.
     Окончательный диагноз ставится только после гистологического заключения.
Лапароскопия при этом является лечебно-диагностической процедурой.
     Объем оперативного вмешательства при злокачественной опухоли яичника:
·       экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника -
удаление шейки матки, матки, придатков. Большой сальник удаляются потому что в
18-20% случаях обнаруживают микрометастазы, сальник активно участвует в
накоплении и продукции асцитической жидкости (особенно при запущенных стадиях).
·       Аднексэктомия - при доброкачественном процессе.
     При операции производят внимательный осмотр внутренней выстилки кисты (могут
быть злокачественные разрастания). Во время операции выполняют экспресс
гистологическое исследование.
     В комплексную терапию рака яичников включают химиотерапию (6-8 курсов).
Широко используют препараты платины. Лучевая терапия используется в 3-4
стадиях, при дисгерминоме. Если в опухоли обнаружены рецепторы к гормонам, то
включают гормональную терапию (депо-провера, 17-ОПК).
     Используют тимоген, интерферроны - крайне осторожно.