Каталог :: Медицина

: История болезни - Фтизиатрия (Диссеминированный туберкулез легких)

Санкт-Петербургская Государственная
Медицинская Академия им.И.И.Мечникова
Кафедра фтизиопульмонологии.
Зав.кафедрой: проф. Иванов А.К.
Преподаватель:Алтунина М.М.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Больной: x, 46 лет.
Диагноз: основное  заболевание-
Диссеминированный туберкулёз лёгких в
фазе инфильтрации и распада, БК"+".
сопутствующие заболевания- нет
осложнения- нет
Куратор: студентка 541 группы
лечебного факультета
Черепанова О.В.
Срок курации: 13.01 - 28.01.98г.
Спб 97
.
_ 2ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
2Фамилия 0: x
2Имя: 0 x
2Отчество: 0 x
2Возраст: 0 46 лет
2Профессия: 0 слесарь-сантехник, слесарь-монтажник.
2Дом. адрес: 0
2Дата поступления: 0 23 сентября 1997г.
_ 2ЖАЛОБЫ.
2На момент поступления: 0 на повышение температуры тела до 38.9 С
и незначительную потливость в течении всего дня,  насморк со сли-
зистым отделяемым,  умеренно выраженную слабость ( продолжает рабо-
тать),потерю аппетита и снижение массы тела на 3 кг;  на сухой ка-
шель с однократным выделением в течении дня слизистой мокроты без
примеси гноя и крови.
Жалоб со стороны других органов и систем нет.
2На момент осмотра: 0 жалоб нет.
_ 2ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ КОНТАКТ.
Бытовой (в рабочем коллективе имеется туберкулёзный больной).
_ 2АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ . 0.
Больным себя считает с 1994г., когда впервые находился на лечении
в туберкулёзном диспансере по поводу первичного туберкулёза,  выявлен-
ного при профилактическом осмотре. Подробности  и срок лечения больной
не помнит, из препаратов назвал тубозид и аэрозоли, БК "-". До настоя-
щего времени находился на диспансерном учёте .
С 26 августа после переохлаждения почувствовал себя плохо, подня-
лась температура до 38.2 С, появились незначительная потливость  в  те-
чении всего дня,  насморк со слизистым отделяемым, умеренно выраженная
слабость (но продолжал работать).Снизился аппетит, больной отметил по-
худание на 3 кг в течении месяца. Появился сухой кашель с редким выде-
лением слизистой мокроты без примеси гноя и слизи.Обратился к врачу, и
с 23 сентября находится на лечении в туберкулёзном диспансере. В тече-
нии 3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние
улучшилось.
.
_ 2АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в 1952-м году в Тамбове. Отклонений в физическом и интел-
лектуальом развитии не было.Закончил 8 классов школы.  С 1968г живёт в
Санкт-Петербурге. Закончил ПТУ. Служил в армии в танковых войсках, где
несколько раз находился на лечении по поводу заболеваний лёгких.Был
женат, разведён.  Имеет двое  детей.
Длительное  время  работал  слесарем-сантехником. Сейчас  работает
слесарем-монтажником на заводе в горячем цеху, имеет постоянный контакт
с заводской пылью,стружкой. Психо-эмоциональная обстановка в коллективе
нормальная.
Живёт в однокомнатной квартире. Питание регулярное, достаточное,
сбалансированное.Особой диеты  не  придерживается.  Занимается  лыжным
спортом.
2Перенесённые заболевания.
В 1971г. -- воспаление лёгких.
В 1973г. -- двухсторонняя пневмония.
2Наследственность.
Со слов больного,  родители и близкие родственники сходных  по
клинике и этиологии заболеваний не имеют.
2Вредные привычки.
Больной курит  с  1968-го года по 1 пачке папирос "беломорканал"
в день. Другие вредные привычки отрицает.
2Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции в виде кожной  сыпи,приступов  удушья  и
отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
2Эпидемиологический анамнез.
Гепатитом и другими инфекционными,  в том  числе венерическими,
заболеваниями  не  болел.ВИЧ не инфицирован.  Контакт с ВИЧ инфициро-
ванными и инфекционными больными отрицает.  С больными животными контакт
отрицает.В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6
месяцев инъекций  не делалось.  Последние 6  месяцев за пределы области
не выезжал.
Стул регулярный;  каловые массы обычной консистенции, коричневого
цвета, оформленные, без примеси крови и слизи; 1 раз в сутки.
2Страховой анамнез.
Длительность последнего больничного листка 115 дней.  Общая продол-
жительность больничных листков по данному заболеванию за  последний  ка-
лендарный год -- 13 дней.
.
_ 2ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние удовлетворительное,сознание ясное,  положение активное.
Температура тела нормальная.
Телосложение правильное.  Рост 178 см,  вес 70 кг,  нормостениче-
ский тип конституции.
Выражение лица без  особенностей.  Работоспособность  нормальная,
аппетит хороший.
2Слизистые 0 рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зу-
бы здоровые,  белого цвета,  нижние шестёрки имеют кариозную пигмента-
цию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
2Кожные покровы 0  обычной  окраски,  умеренно влажные,  эластичные.
Отёков нет.
2Оволосение 0 умеренное. Волосы здоровые, блестящие. слегка секутся.
Ногти бледно-розового цвета, неломкие.
2Подкожножировая клетчатка 0   выражена  умеренно. (Толщина  кожной
складки около пупка 3см).
2Миндалины 0 не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфати-
ческие узлы (подчелюстные,  ярёмные,  шейные, затылочные, подмышечные,
локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружа-
ющими тканями и между собой не спаянные.
2Мышечная система: 0 развитие удовлетворительное, тонус хороший, бо-
лезненности при ощупывании нет,  гипертрофии/атрофии  отдельных  групп
мышц нет.
Деформации 2 костей и суставов 0 не наблюдается.  Суставы  подвижные,
безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
2Щитовидная железа 0 нормальной величины, обычной консистенции, без-
болезненная.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка  в области сердца не изменена.  Усиление пульсации
сонных артерий не наблюдается.  Набухание и пульсация шейных  вен  от-
сутствует. Верхушечный  толчок  пальпируется  в  V межреберье на 1.5см
кнутри от l.medioclavicularis,  площадью 1см,  средней силы. Сердечный
толчок не пальпируется.  Эпигастральной пульсации нет. "Кошачье мурлы-
канье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется.
Патологической пульсации  нет. 2Пульс 0  одинаковый  на  обеих руках,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.
Частота -- 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпи-
руется.
Границы 2 относительной сердечной тупости 0:
1Правая 0:IV межреберье- правый край грудины.
III межреберье -  1.5 см кнаружи от правого края грудины.
1Верхняя 0: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.
1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis
III межреберье - l.parasternalis
Границы 2 абсолютной сердечной тупости 0:
1Правая 0: IV межреберье - левый край грудины
1Верхняя 0: IV ребро у края грудины
1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы  относительной
сердечной тупости.
Сосудистый пучок  не выходит за пределы грудины в I-м и II-м меж-
реберьях.
При 2 аускультации 0:  тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологи-
ческих ритмов нет.
2Артериальное давление 0: 120/80 мм рт ст.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка правильной формы,  симметричная, обе половины рав-
номерно активно участвуют в акте дыхания.  Надключичные и подключичные
ямки симметричные,  хорошо выраженные.  Межрёберные промежутки  хорошо
контурируются, эластичные, безболезненные.
Нос не деформирован. 2Дыхание 0 свободное,  ровное, нормальной глуби-
ны, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.
2Пальпация 0 грудной клетки безболезненная.  Грудная клетка эластич-
ная. Голосовое  дрожание  одинаковое  с  обеих  сторон  в симметричных
участках.
При 2  топографической перкуссии 0:
1Границы правого лёгкого 0:
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
1Границы левого лёгкого 0:
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих  лёгких  спереди  на 3 см выше ключиц,  сзади -- на
уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по   l.axillaris media сос-
тавляет 6 см.
Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.
Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.
При 2 сравнительной  перкуссии 0 над всей поверхностью лёгких опреде-
ляется ясный лёгочный звук.
При 2 аускультации 0 в межлопаточном пространстве выслушиваются немно-
гочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной  поверх-
ностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые,  чистые, влажные. Зубы здо-
ровые, белого  цвета,  нижние шестёрки с участками кариозной пигмента-
ции. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы,  активно участвует в акте дыхания.  Пупок
не выпуклый, вены не расширены.
При 2  поверхностной пальпации 0: живот мягкий, безболезненный.
При 2 глубокой пальпации 0:  в левой повздошной области  определяется
1сигмовидная кишка 0  плотно-эластической  консистенции;  безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируется
1слепая кишка 0: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
1поперечно-ободочная кишка 0  обычной  кон-
систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
1большая кривизна  желудка 0 пальпируется в
виде валика с ровной поверхностью,  расположенного на 2 см выше  пупка
по обе стороны от средней линии тела
1привратник 0 не пальпируется
1нижний край  печени 0  не выступает из под
рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
1селезёнка 0 не   пальпируется.  Перкуторно
определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-
руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
_ 2ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1.Клинический анализ крови.
2.Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови.
4.Анализ мокроты на МБК туберкулеза.
5.Кровь на RW.
6.Форма N 50.
7.Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифо-
паратифозную группы.
8.Анализ кала на я/глист.
9.Обзорная рентгенография грудной клетки.
10.Компьютерная томография грудной клетки.
11.ЭКГ.
12.Фибробронхоскопия.
13.Исследование функции внешнего дыхания.
_ 2РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.
1.  2Клинический анализ крови.
24.09.97г.                         05.12.97г.
Hb -129 г/л                       --"--
Эритроциты - 4*10 512 0 г/л           --"--
Цветной показатель - 0.96         --"--
Лейкоциты - 11*10 59 0 г/л            6*10 59 0г/л
Палочки - 12%                     3%
Сегменты - 64%                    51%
Эозинофилы - 3%                   3%
Лимфоциты - 13%                   36%
Моноциты - 8%                     5%
СОЭ - 35 мм/ч                     6 мм/ч
2. 2Общий анализ мочи 0.
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1024
Белок - нет
Сахар - нет
Лейцоциты - ед. в поле зрения
БК "-"
3. 2Биохимический анализ крови.
24.09.97г.                              05.12.97г.
Общий белок - 68.4 г/л
Альбумины - 53.%
Глобулины - 46.2%
АЛГ - 0.18 ммоль/л/ч
АСТ - 0.1 ммоль/л/ч
Общий биллирубин - 14.45 мкмоль/л
Сахар - 5.2 ммоль/л
Мочевина - 5.1 ммоль/л
Креатинин - 0.08 ммоль/л
Холестерин общий - 5.2 ммоль/л
Фибриноген - 4.25 г/л                    3.2 г/л
СРБ - 1
4. 2Анализ мокроты.
Цвет - серый
Характер - слизистый
Консистенция - полувязкая
Запах - нет
Эпителий - 1
Альвеолярные макрофаги - 3
Лейкоциты - 1
МБ туберкулеза  обнаружены в большом количестве
5. 2RW.
Отрицательная.
6. 2Форма N 50.
ВИЧ не инфицирован.
7. 2Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и  ти-
2фопаратифозную группы.
Не обнаружено.
8. 2Анализ кала на я/глист.
Не обнаружены.
9. 2ЭКГ 0.
Ритм синусовый.
ЧСС - 66.
Реполяризация без особенностей.
10. 2 Обзорная рентгенограмма грудной клетки.
В правом лёгком в  прикорневой  зоне  определяется  негомогенный
инфильтрат размером 6*6 с размытыми контурами, соприкасается с корнем,
в верхне-латеральном углу которого имеется участок, подозрительный на
зону распада, неправильной формы, с нечёткими границами.  Корень рас-
ширен. Имеются множественные мономорфные очаги в окружающей ткани.
В левом лёгком  в прикорневой зоне имеются множественные  очаги
различных размеров, нечеткие, сливаются.  Корень интактный.
11.  2Компьютерная томограмма грудной клетки.
В правом  лёгком  в прикорневой зоне имеется полость размером
2*2 см с нечёткими внутренними и наружными контурами, четко контрасти-
руется "дорожка" к корню; толщина стенки полости около 4мм. В окружающей
ткани имеются множественные мономорфные очаги.
12. 2 Исследование функции внешнего дыхания.
Вентиляционная способность лёгких в норме.
13. 2 Бронхоскопия.
При эндоскопии:  гребень бифуркации по средней линии, эластичный,
подвижный; слизистая розовая; трахеобронхиальный угол свободный.
Слева: умеренно утолщенная слизистая,  розовая;  просвет  бронхов
свободен до субсегментарных.
Справа: просвет бронхов свободен  до  субсегментарных;  слизистая
утолщена, розовая.Утолщения легко ранимы. Расширены устья бронхиальных
желёз.
Секрет в бронхах слизистый.
Заключение: гипертрофический бронххит.
_ 2ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании 2 жалоб 0: - на повышение температуры тела до 38.2 С
- на незначительную потливость в течении все-
го дня
- на  умеренно  выраженную  слабость (больной
продолжал работать)
- на потерю аппетита и снижение массы тела на
3 кг за месяц
- на сухой кашель с редким выделением слизис-
той мокроты без примеси гноя и слизи
2указания туберкулёзного контакта: 0  у больного имется  бытовой
контакт по туберкулёзу на работе
2данных анамнеза 0:
- в 1994 году больной находился на
лечении по поводу первичного туберкулёза
- при обращении в  ГТД  в  течении
3-х дней после начала химиотерапии температура спала,  состояние резко
улучшилось
2объективного осмотра:
- при аускультации  вмежлопа-
точной  области выслушиваются  незначительные мелкопузырчатые влажные
хрипы
2данных дополнительного  исследования: 0  -
в  крови: умеренный лейкоцитоз  (  11*10 512 0  г/л),  лимфопения  (13%),
моноцитоз (8%), ускорение СОЭ (35),повышение фибриногена (4.25 г/л)
- в  мокроте  БК туберкулеза в большом количестве
- на рентгенограмме и томограмме
в правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный инфильт-
рат размером 6*6 с размытыми контурами, с участком распада, тесно
соприкасаемый с корнем, Корень реактивен. Множественные очаги в окру-
жающей ткани.
В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные сливающи-
еся очаги различного размера. Корень интактный.
можно сформулировать _ окончательный диагноз .:
основное заболевание-   2Диссеминированный
2туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и  распада. 0  2БК "+".
сопутствующие  заболевания - нет
осложнения - нет.
_ 2ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО.
Необходимо соблюдать основные принципы лечения туберкулёза:
1.Раннее применение химиотерапии.
2.Длительность лечения:  от 6 месяцев и больше взависимости от
индивидуальной динамики.
3.Выбор оптимального  режима химиотерапии (комбинация препара-
тов, дрза, способ введения, длительность приёма каждого препарата).
4.Преемственность лечения: стационар -- санаторий -- диспансер.
5.Комплексность терапии, включающей базисную химиотерапию, па-
тогенетическую и симптоматическую терапиии.
_Схема лечения.
Режим III, стол N. 11.
1. 2 Этиологическое:
23.09.97г.
- Проба на стрептомицин: 1.0 в/м
с 25.09.97г.
- рифампицин по 0.6 ежедневно
- тубазид 0.6 в/м
с 06.10.97г.
- тубазид 0.6 per os в выходные дни
- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
с 13.10.97г.
- tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра
с 23.10.97г.
- стрептомицин 1.0 в/м
- рифампицин 0.6 ежедневно
- тубазид 0.6 per os в выходнве дни
- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
- tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ.  р-ра  ежеднвно,  кроме
выходных дней
с 14.11.97г.
- супрастин 1т.*2 раза в день
с 19.11.97г.
- S. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
- супрастин 1т.*3 раза в день
с 17.12.97г.
- пиразинамид 18.12 - 1т., с 19.12 - 0.5 * 3 раза в день
с 24.12.97г.
- аэрозоли с АСС и тубазид 0.15 N.15 ежедневно
- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
- тубазид 0.6 per os ежедневно
- пиразинамид 0.5 * 3 раза в день
- протионамид 0.25 * 3 раза в день
2. 2 Патогенетическое:
с 23.09.97г.
- Calcii chloridi 0.25 п/к по схеме
- Acidi nicitinici 1.0 в/м N. 15
- Sol. Thyosulfati natrii 30% - 10.0 в/в струйно N.20
- Sol. Vit. B 46 0 2.0 в/м N.15 чередовать с
Sol. Vit. B 41 0 2.0 в/м N.15
с 17.11.97г.
- супрастин 1т. 2 раза в день
- Sol. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
с 24.11.97г.
- супрастин 1т. * 3 раза в день
- Sol. calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
- преднизолон 60 мг в/в капельно на физ. р-ре N.2
_ 2ПРОГНОЗ.
Учитывая своевременное  обращение за медицинской помощью,  благопо-
лучный социальный статус и отсутствие у больного сопутствующей патоло-
гии , при условии соблюдения больным профилактических мер и регулярно-
го диспансерного обследования прогноз для полного  выздоровления  бла-
гоприятный, для жизни - благоприятный, трудовой прогноз -
трудоспособность сохранена.
_ 2ПРОФИЛАКТИКА.
1. Необходимо  обеспечить  регулярное  диспансерное  наблюдение за
данным больным.
2. В течении 2 лет весной и осенью необходимо проводить приём ту-
бозида в течении 2-3 месяцев.
3. Необходимо исключить контакт с бактериовыделителями.
4. Необходимо избегать  провоцирующих  факторов:  переохлаждения,
простудных заболеваний, стрессов, избавиться от привычки к курению.
5. Необходимо сбалансировать диету с употреблением высококалорий-
ных продуктов и нормализовать режим сна и бодрствования.  Возможно за-
нятие спортом под контролем врача.
_ 2ЭПИКРИЗ.
Больной x ,46 лет поступил в ГТД 23.09.97г.
по обращению с жалобами на повышение температуры, потливость в течении
дня,умеренно выраженную слабость ( продолжал работать), потурю аппети-
та, снижение массы тела ,  сухой кашель с однократным выделением  сли-
зистой мокроты. Из анамнеза: в 1994г.  больной находился на лечении по
поводу первичного туберкулёза,  в настоящее время -- III А группа.Име-
ется бытовой туберкулёзный контакт. Объективно: в межлопаточной облас-
ти выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.В крови: умеренный лей-
коцитоз, лимфопения,  моноцитоз, СОЭ -35мм/ч, фибриноген - 4.25 г/л. В
мокроте - ВК "+".  Rg:  с двух сторон в прикорневой зоне имеются  мно-
жественные мономорфные  очаги  с тенденцией к слиянию,  справа имеется
фокус негомогеннгой инфильтрации размером 6*6  см  с  участком  распада
размером 2*2 см с нечёткими границами, правый корень реактивен.
Больному проведён курс базисной химиотерапии в течении 4  месяцев
в сочетании с патогенетической терапией. В динамике: кровь - норма, ВК
"-", Rg - тенденция к рассасыванию очагов с единичными участками  фиб-
роза, корни в пределах нормы.
Больному рекомендовано продолжить курс лечения в ГТД с целью пол-
ного выздоровления  и  профилактики  рецидивов.  С мерами профилактики
больной ознакомлен.  Учитывая своевременное обращение,  болагополучный
социальный статус,  отсутствие сопутствующей патологии и положительную
динамику, прогноз для полного выздоровления благоприятный.
_ 2ДНЕВНИК КУРАЦИИ.
20.01.98г.
Состояние удовлетворительное,  самочувствие хорошее,  температура
тела нормальная. Жалоб нет.
Кожные покровы обычной  окраски,  эластичные,  умеренно  влажные.
Слизистые розовые, влажные, чистые.
Пульс 70 уд/мин,  удовлетворительного  наполнения  и  напряжения,
обычной формы, ритмичный. Тоны сердца ясные.
Дыхание везикулярное, в межлопаточной области выслушиваются влаж-
ные мелкопузырчатые хрипы.
Живот мягкий, безболезненный.
#
22.01.98г.
Состояние удовлетворительное,  самочувствие хорошее,  температура
тела нормальная. Жалоб нет.
Кожные покровы чистые,  слизистые розовые, влажные. Пульс обычных
характекристик, 70 уд/мин. АД - 130/80 мм рт ст.Тоны сердца ясные.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.