Каталог :: Медицина

Реферат: Методология определения стоимости медицинской услуги

Рынок штурмует социум! Сегодня нет ни од­ной сферы производства, распределения,
обме­на, потребления, нет ни одной структуры жизне­обеспечения отдельной
личности и общества в целом, которые не испытывали бы не только воздействие, но
и явственный результат бездум­но насаждаемой рыночной эйфории. Волна рыночных
отношений, накрыв науку, образова­ние, культуру, здравоохранение, больно
ударила по их внутренней общегуманистической, общо
-социальной сути. Высветив перспективу их рыночной
мутации в сторону от интересов чело­века и общества, дикий рынок непроизвольно,
вопреки своим желаниям, активно будит мента­литет профессиональной совести,
чести и досто­инства врача, ученого, педагога, писателя и др., будит
ответственность и заставляет сопротив­ляться безоглядной коммерциализации всех
сфер общественной деятельности.
Однако реальность такова, что некоммерчес­кая суть фундаментальной науки,
культуры, об­разования, здравоохранения должна реализовать­ся в рыночном
пространстве. Поэтому, занимая нерыночные позиции при рыночной организа­ции
общественного производства, работая на обеспечение функциональной
жизнеспособности общественного организма, они должны опреде­литься с решением
сложной проблемы: как сбалансированно строить
отношения с обществом и отдельной личностью в условиях рынка, чтобы в обмен на
оказываемые услуги, т. е. на результаты своей
производственной деятельности, получить возможность не только окупить затраты
своего труда, не только обеспечить простое, но и рас­ширенное воспроизводство
своей деятельности опять-таки во имя удовлетворения не только своих собственных
интересов, но и интересов общества и отдельного человека. Причем надо найти
такие формы, которые сводили бы воеди­но профессиональные и
социально-экономичес­кие интересы производителей социально-значи­мых услуг с
интересами общества и личности, не наступая, а соблюдая законы товарного
произ­водства, что возможно лишь при целенаправлен­ной корреляции различных
форм взаимодей­ствий между ними на некоммерческую суть об­щесоциальных услуг.
Говоря иначе, необходим баланс некоммерческих интересов данных сфер
деятельности с рыночной системой организации общественного производства.
Попробуем опре­делиться с поиском механизма данного баланса между медициной,
обществом и пациентом.
Корневой, исходной методологической точкой отсчета выявления возможности или
невозмож­ности, полной или частичной возможности пере­вода здравоохранения на
рыночные рельсы явля­ется ответ на вопросы: что собой представляет стоимость
медицинской услуги? В чем особен­ность содержания стоимости, себестоимости и
цены медицинской услуги? Каков механизм це­нообразования товар — медицинская
услуга? В какой степени и при каких условиях данные кате­гории товарного
производства могут работать на целевую установку медицинской деятельности -
обеспечение здоровья общества и отдельной лич­ности, а когда — нет? Поиск
решения данных проблем экономики здравоохранения не может проходить в стороне
от столбовой дороги нара­боток экономической теории, ее фундаменталь­ных
положений. Он может быть успешным лишь в тесной связи с фундаментальной
экономичес­кой наукой, при опоре на все то позитивное, что накопила
экономическая теория на протяжении более 300 лет своего существования. И это
законо­мерно, объективно обусловлено, так как эконо­мические отношения в
здравоохранении являются органической частью целостной системы
произ­водственно-экономических отношений, явля­ющихся предметом исследования
экономической теории. Поэтому нам предстоит, решая вышеназ­ванную задачу,
вспомнить, как решаются в об­щетеоретическом плане интересующие нас проб­лемы
и в какой степени их решение приемлемо для медицины.
Вопрос о том, что собой представляет сто­имость товара, что лежит в основе
механизма це­нообразования, с давних времен волнует и про­давцов, и
покупателей независимо от того, явля­ются ли они мелкими
товаропроизводителями или крупными предпринимателями. Ведь уро­вень их
доходов и соответственно уровень их благосостояния зависят от цен и их
колебаний на рынке.
В экономической теории в подходе к пробле­мам ценообразования к сегодняшнему дню
четко обозначились следующие основные направления: теория спроса и предложения,
теория полезнос­ти, теория трудовой стоимости, теория издержек производства,
теория предельной полезности и др. Экономическая мысль постепенно двигалась в
поисках закона цен от поверхности явлений к их сущности — от теории спроса и
предложения и теории полезности к теории трудовой
стоимос­ти. Затем, испугавшись сущности, метнулась 
в сторону теории издержек производства и теории предельной полезности. Каждая из
вышеназван­ных теорий по своему объясняет механизм цено­образования. Учеными и
практиками экономи­ки, организации и управления здравоохранением в вопросах
ценообразования медицинских услуг используются в той или иной степени три из  
пяти сложившихся направлений: теория спроса и предложения, теория трудовой
стоимости, те­ория издержек производства. Теория полезности и ее современные
варианты предельной полез­ности медициной отбрасыв
аются с порога. Оста­новимся на этом подробнее.
Изучая процессы ценообразования, каждый из нас сталкивается прежде всего с
тем, что цены товаров находятся в зависимости от спроса и предложения. Еще в
XVII веке экономистами был сформулирован закон спроса и предложе­ния, суть
которого выражается в следующем: цена товаров прямо пропорциональна спросу на
данный товар и обратно пропорциональна его количеству. В другой редакции
закон звучал так: цена товаров прямо пропорциональна количес­тву покупателей
и обратно пропорциональна ко­личеству продавцов. Не видя различий между
це­ной и стоимостью, сторонники этой теории ут­верждали, что товар стоит
ровно столько, сколько за него дают денег или других товаров при данном
соотношении спроса и предложения, что, дескать, движение цен всецело зависит
от соотношения спроса и предложения. Однако эта теория заходила в тупик,
когда надо было отве­тить на центральный вопрос: чем определяются цены при
равенстве спроса и предложения? Нес­пособность теории спроса и предложения
отве­тить на этот вопрос заставило многих экономис­тов квалифицировать данную
теорию как несос­тоятельную и продолжить поиск закона цен. Ведь не был
определен центр, вокруг которого происходит колебание цен.
Насколько же механизм ценообразования, вы­текающий из закона спроса и
предложения, при­меним к ценообразованию медицинских услуг, даже если отвлечься
от того, что не определен центр колебания цен? Вдумчивое отношение к данному
вопросу очень быстро обнаруживает не­суразность его постановки для
здравоохранения. Ведь в соответствии с логикой теории спроса и предложения чем
выше заболеваемость, тем бо­лее высокой должна была бы быть цена меди­цинской 
услуги. Осрбенно взлет цен должен был бы наблюдаться при эпидемиях, когда
спрос на медицинские услуги значительно опережает предложение. Что будет с
обществом, если балом в ценообразовании медицинских услуг станет править закон
спроса и предложения и уровень дохода врачевателей 
будет привязан к уровню за­болеваемости и зависеть от перепадов потреб­ности во
врачевании? Если доходы врачевателей будут снижаться с сокращением спроса на
меди­цинские услуги, что грозит нанесением ущерба их социально-экономическому
благополучию, то они объективно .окажутся в
положении эконо­мического принуждения поддержания высокой планки
заболеваемости. Далее, по законам мар­кетинга для социально-экономической
самоза­щиты своих интересов медики должны были бы предпринимать меры: работать
на опережение возможной неблагоприятной для них рыночной ситуации и заранее
моделировать желаемую им рыночную конъюнктуру. А это означает, что они должны
были бы приветствовать появление и рост заболеваемости (язык не поворачивается
го­ворить: "насаждать заболеваемость"), так как это
позволило бы стабильно заполнять приемные па­циентами. Но такое возбуждение
экономическо­го интереса у производи
телей медицинских услуг перечеркивает на корню гуманную суть,
професси­ональное предназначение функций врачевателей, поэтому несовместимо с
медициной, отторгает­ся медициной. Но и общество со своей стороны не должно
подталкивать медиков, принуждать их к насилию над своей профессиональной
со­вестью. Общество в целях ограждения себя и своего 
врачевателя от рыночного диктата закона спроса и предложения, опасного для
социума по своим медико-социальным последствиям, пос
тавлено перед двоякой объективной необходимо­стью: во-первых, вывода
медицинской деятельнос­ти из орбиты рыночной зависимости; во-вторых, возложения
на себя обязательств по созданию вра-чевателям 
профессиональных общественно нор­мальных условий производства и воспроизводства
медицинской деятельности, а также общественно нормального жизненного
обустройства медицин­ских работников. Врач во всех общественно-эко­номических
системах — фигура социальная, внеры­ночная. Врачам надо платить в первую
очередь за то, чтобы люди не болели, т.е. за профилактику. А затем лишь за
лечение. Почетен тот врач, у ко­торого подопечные здоровы и не болеют. Это
требует соответствующей квалификации и об­щественного признания затрат
врачебных уси­лий, что на весах закона спроса и предложения не выверишь, не
измеришь.
Итак, теория спроса и предложения не смогла объяснить закономерности
ценообразования по отношению к обычным товарам. Тем более она бессильна
раскрыть закон движения цен на та­кой специфический товар, каковым является
ме­дицинская услуга, и не в состоянии определить стоимостные пропорции
взаимного обмена ме­дицинской деятельностью между различными структурными
звеньями самой медицины, ее органическими элементами единой
медико-тех­нологической цепочки — поликлиникой, стаци­онаром, скорой помощью,
клинике-диагности­ческим центром, аптекой и т.д.
Невозможность объяснить формирование цен на основе теории спроса и предложения
побуди­ла экономистов начать поиск объективной осно­вы цен, т. 
е. центра, к которому они тяготеют,
непосредственно в свойствах самого товара. Как известно, товары являются, с
одной стороны, полезными вещами, полезными услугами, а с другой — продуктами
производства, изготовление которых требует определенного количества труда. Одни
экономисты стали искать объектив­ную основу цен в полезности вещей, другие — в
количестве труда, затрачиваемого на их произ­водство. Развитие первой точки
зрения привело к теории полезности, а развитие второй — к те­ории трудовой
стоимости.
Сторонники данной теории считают, что чем полезнее продукт для человека, тем
выше дол­жны быть его стоимость и цена. Согласно сос­тавленной ими шкале
потребностей, самую вы­сокую стоимость должны были бы иметь пище­вые продукты,
а низкую — предметы роскоши: алмазы, бриллианты и др. Между тем реальная
действительность свидетельствовала об обрат­ном. Ввиду явного несоответствия
теории полез­ности общеизвестным фактам многие экономис­ты пришли к выводу, что
полезность вещей и ус­луг не может быть тем общим, что делает товары
соизмеримыми и определяет закон движения цен. На этом основании теория
полезности была объявлена несостоятельной. Абсурдность дан­ной теории наиболее
четко высвечивается в ме­дицине. Нельзя объяснить более высокую цену за
операцию желудка тем, что она полезнее, чем лечение зуба. И не надо долго
разъяснять окру­жающим, что медицинские услуги качественно разнородны,
несоизмеримы и невзаимозаменя­емы и то, что полезно для одного пациента, мо­жет
быть жизнеопасным для другого.
Итак, на основе теории полезности открыть закон движения цен не удалось ни
для обычных товаров, ни для специфических общесоциаль­ных, к которым
относятся медицинские услуги.
Проникнуть в глубину содержания товарно-денежных отношений, открыть внутренние
вза­имосвязи рыночной организации общественно­го производства, его
закономерности, выстроить отражающую их объективную систему экономи­ческих
категорий, соотнести их сущность с кон­кретными формами проявления в
повседневной хозяйственной действительности, определить ха­рактер эволюции
рыночных отношений и их мо­дификацию удалось лишь теории трудовой сто­имости.
Остановимся на некоторых ее положе­ниях, имеющих непосредственное отношение к
методологическим подходам исследования сто­имости и цены медицинской услуги, ее
научным инструментариям. Необходимо прежде всего от­метить, что теория трудовой
стоимости четко выстраивает субординацию экономических кате­горий: общественно
необходимые затраты, сто­имость, цена, издержки
производства, рыночная стоимость, рыночная цена и т. 
д. Согласно науч­но выверенным постулатам, стоимость товаров определяется
количеством труда, затраченного на его
производство. Цена является денежным выражением стоимости. Чем больше труда
требу­ется для изготовления того или иного товара, тем выше его стоимость и
наоборот. Изменение сто­имости товаров в свою очередь вызывает измене­ние цен.
А не наоборот, т.е. изменение цен на рынке, не подкрепленное изменениями затрат
общественно необходимого труда, не меняет сто­имостного содержания товара. Цены
двигают об­мен товаров, перемещая стоимость из одних рук в другие. Стоимость и
цена соотносятся между собой как сущность и явление. Сущность может оставаться
стабильной и иметь при этом различ­ные формы своего проявления.
К научным инструментариям исследования рыночных отношений следует также
добавить и более дробные понятия вышеназванных катего­рий, расчленение
которых обусловлено необхо­димостью соотнесения индивидуального уровня их
формирования с возможностью их общес­твенного признания. Например, происходит
дифференциация понятий: стоимости на общес­твенную стоимость и
индивидуальную; издержек производства на общественные издержки и
ин­дивидуальные, или то же самое, разделение се­бестоимости на общественную
себестоимость и индивидуальную.
Четкая опора на трудовые затраты как един­ственно объективную основу социально
справед­ливых обменных процессов между различными видами и носителями
общественно-производ­ственной деятельности позволила теории трудо­вой стоимости
открыть закон движения цен, а именно закон стоимости. Суть его заключается в
том, что обмен товаров должен совершаться в соответствии с количеством
общественно необ­ходимого труда, затраченного на их 
производство. Закон стоимос
ти требует, во-первых, чтобы на производство товаров затрачивалось не более
общественно необходимого времени; во-вторых, эквивалентного обмена товаров в
среднем; в-третьих, чтобы сумма цен, являющихся
денеж­ным выражением стоимости, была равна сумме стоимостей; требуют развивать
наиболее рента­бельные предприятия.
На рынке совпадение в обменных процессах стоимости и. цены (сущности и явления)
— факт довольно редкий. Цены на рынке обычно не
сов­падают со стоимостью, отклоняются от стоимос­ти, колеблются вокруг
стоимости в зависимости от соотношения спроса и предложения. Р
адиус отклонения цен от стоимости в ту или иную сто­рону ограничен родством
цены со стоимостью. Если цены выходят за пределы, предписываемые им законом
стоимости, разрывают свою пупови­ну со стоимостью, то общий баланс стоимостных
пропорций в обществе нарушается, обществен­ное производство, распределение,
обмен, пот­ребление расстраиваются. Порядок восстанавли­вается лишь тогда,
когда цены входят в берега закона стоимости и обеспечивают в средн
ем эквивалентный обмен товаров. Цены, складыв
а­ясь под давлением рынка, приобретают 
конъюнктурно-рыночную характеристику и начинают соответственно выступать как
цены рынка или, иначе говоря, как рыночные цены.
Стоимость же товара — это 
сущностная основа цены также в свою очередь и
спытывает воздей­ствие рынка, диктат производству рыночного
платежеспособного спроса через рыночное дей
ствие механизма ценообразования. Механизм
рыночного ценообразования требует коррекции производства товаров в соответствии
с рыночной потребностью, т. е. сигнализирует
производству, что необходимо рынку, а что нет, какие нужно производить затраты,
а какие нет. В результате стоимость также
приобретает характеристику "рыночности" и
выступает как рыночная сто­имость, обогащая содержание стоимости 
рыноч-ностью.
Итак, во всей полноте своих характеристик стоимость 
товара определяется общественно не­обходимыми затратами для производства и
вос­производства товара, общественная значимость затрат которых складыва
ется под воздействием рыночного спроса и предложения.
Вместе с развитием товарной формы произ­водства развивается и ценообразование,
меняют­ся его практика, его формы. Стоимость товара преобразуется в цену
производства. Рыночные цены начинают выступа
я” как рыночные цены производства. Появляются 
монопольные цены, государственные 
социально-регулируемые цены. Но при всех их 
многообразимх формах в каждой из них остается зависимос
ть от своей внутренней основы — стоимости. Говоря иначе, цена про­должает
оставаться явлением, а стоимость — ее сущностью, т.е. модификация цен не
отменяет закона стоимости и его требований. Если при модифицированном
ценообразовании  закон спроса и предложения начинает действовать сам по себе,
не считаясь с законом стоимости, то последний опять-таки через расстройство 
экономики, через экономические кризисы с
неумоли­мой жесткостью, насильственно, восстанавлива­е
т ценовые пропорции, приводит их в соответ­ствие со своими требованиями и тем
самым напоминает обществу о первородстве стоимости над ценой, закона стоимости
над законом спроса и предложения.
В какой же степени теория трудовой стоимости схватывает 
сущностные черты построения соци­ально-справедливых экономических
взаимосвя­зей между медициной и обществом и личностью? В какой мере она
способна синхронизировать их интересы в рыночной среде? Как с ее позиции
раскрывается содержание стоимости и цены ме­дицинской услуги? Попытаемся дать
свое виде­ние некоторых из вышеназванных проблем.
Приступая к исследованию сущности содержа­ния стоимости и цены медицинской
услуги, мы сразу же наталкиваемся на неординарность фор­мирования в экономике
здравоохранения катего­рий товарного производства, констатируем осо­бое место,
которое занимает медицинская услуга {ув 
мире обычных товаров. Неординарность кате­горий стоимости и цены медицинской
услуги сразу же выявляется при анализе исходных мо­ментов их формирования и
построении их внут­ренне сущностных 
субординационных связей. Вспомним, как трактует теория трудовой сто­имости
стоимость товаров. Она исходит из того, что стоимость товара определяется
общественно необходимыми затратами для производства и воспроизводства товаров,
общественное призна­ние необходимости затрат которых складывается под
воздействием рыночного спроса и предложе­ния. Ст
ыкуя это понимание содержания сто­имости, его 
факторобразующие элементы с про­цессом формирования стоимости медицинских
услуг, мы отмечаем следующее. Во-первых, зат­раты труда и в сфере
здравоохранения должны быть общественно необходимыми, обществом признаваемыми.
Во-вторых, общественная приз-наваемость должна
выражаться в согласии об­щества обеспечить в обмен на предоставляемые обществу
и личности медицинские услуги воз­можность нормального производства и
воспро­изводства на общественно нормальном уровне. Однако, в-третьих,
обнаруживаем, что рынок не может быть мерилом потребности общества в
медицинской помощи и, следовательно, регули­ровать функционирование
медицинского произ­водства. Одно из объяснений состоит в том, что рынок имеет
дело только с платежеспособным покупателем. Неплатежеспособных он просто
выталкивает из рыночного потребления. Поэто­му рыночный спрос не отражает
полного, истин­ного спроса общества на те или иные товары и услуги.
На какой же спрос должны ориентироваться здравоохранение и медицина? На
платежеспо­собный или истинный? Сбрасывание с медицин­ского производства
неплатежеспособных покупа­телей медицинских услуг чревато опасными
ме­дико-социальными последствиями не только для неплатежеспособных, но и
платежеспособных. То есть платежеспособные вынуждены считаться с
неплатежеспособными и ради собственного здоровья и обеспечения производства
здоровой работоспособной производительной силой допус­кать их к медицине.
Причем, не только в форме гуманитарной помощи и
иных дискретных пода­чек в целях саморекламы, но и в организации общесоциальных
структур по охране здоровья, не укладывающихся в рыночные закономерности.
Медицинское производство — это общесоциаль­ный элемент жизнеобеспечения любого
социума. Оно вне политики, но быть вне экономики не может. Но в экономике оно
стоит выше рынка, над рынком. Связь между общественным произ­водством и
потреблением медицинских благ мо­жет быть только прямой, а не косвенной и
уста­навливаться должна без рыночного опосредования, 
без рыночного регулирования. Поэтому при общей
рыночной организации производства в целях самосохранения нации медицина на
объ­ективном основании должна быть выведена из системы коммерче
ских интересов. В соответ­ствии с этой объективной предопределенностью от
экономических категорий товарного произ­водства в сфере экономики
здравоохранения так­же объективно отпадают рыночные характерис­тики стоимости,
цены, цены производства и т.д. Для экономики здравоохранения н
ет понятий: рыночная стоимость, рыночная цена, рыночная цена производства
медицинской услуги. Есть просто понятия: стоимость, цена, цена производ­ства.
Поэтому использование "рыночности" дан­ных
категорий в теории и практике экономики здравоохранения некорректно.
Итак, общество отторгает в стоимости, цене медицинской услуги жесткую привязку к
рынку, формирование их содержания не может происхо­дить под воздействием
рыночного платежеспособ­ного спроса. Это ведет к тому, что из 
фактороб-разующих компонентов стоимости выключается рыночное воздействие. И
стоимость медицин­ской услуги определяется общественно необхо­димыми затратами
для производства и воспроиз­водства медицинской помощи на общественно
нормальном для общества уровне, без опосредо-вания 
в признании их общественной полезности рынком. Место рыночного фактора, 
воздейству-ющего на формирование стоимости обычных то­варов, занимает фактор
социальности — фактор, отражающий общесоциальную, объективно де­терминированную
потребность общества в необ­ходимости поддержания здоровья всех членов общества
независимо от материальных источни­ков их существования. Это не укладывается в
требования рыночных закономерностей. Но со­ответствует внутренней потребности
жизнеобес­печения общества. В противном случае — при прекращении жизни нации —
все проблемы рыночной организации общества просто-напросто отпадают. "Рыночная
организация" — прилагатель­ное к существительному "Жизнь человека... Жизнь
социума...". Существительное — первично,
при­лагательное — вторично. Поэтому общество обяза­но, соблюдая требования
объективной необходи­мости по жизнеобеспечению социума, взять, осо­бенно в
условиях форсированного перехода к рыночной экономике, весь процесс, все фазы
движения медицинского производства и воспро
изводства под государственную опеку и оградить здравоохранение, его
организаций и функци­онирование от жесткости и
агрессивности рыночных отношений. Между прочим, в том числе и в интересах самих
рыночных отношений.
Вышеизложенным далеко не исчерпывается характер неординарности категорий
обществен­но необходимых затрат врачевания, стоимости и цены медицинской
услуги. Всесторонний соци­ально-экономический анализ их особенностей выходит
за рамки представленной статьи.
Теория издержек производства и основанный на ней 
затратный принцип ценообразования ме­дицинских услуг являются предметом
особого рассмотрения. Тем более что официальные раз­работки, подготовленные
высшими государ­ственными структурами, ориентируют ценообра­зование именно на 
затратную методологию. Сви­детельством этого являются рекомендации по
расчетам тарифов на медицинские услуги в сис­теме обязательного медицинского
страхования приказом № 16 от 14 апреля 1994 г.