Каталог :: Медицина

Курсовая: Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный и лекарственный) слабой степени активности. Опухолевое поражение печени

             Челябинская Государственная Медицинская Академия             
                                                   кафедра факультетской терапии
                                     зав.кафедрой д.м.н., профессор Синицын C.П.
                                             преподаватель к.м.н. Евдокимов В.Г.
                                    Эпикриз.                                    
                                 Нина Алексеевна                                 
     Диагноз: Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный и
   лекарственный) слабой степени активности. Опухолевое поражение печени?   
                                                                       Выполнил:
                                Челябинск 2005 г.                                
     I Паспортная часть
1. Кузнецова Нина Алексеевна
2. 70 лет (2 апреля 1935г.)
3. Пол женский
4. Пенсионер
5. г. Челябинск, ул. Дзержинского 99А-88
6. Поступила по экстренным показаниям
7. Дата поступления 15 марта 2005 г.
     II         После сбора анамнеза, я выделил следующие синдромы:
     
  1. гепато- и спленомегалии
1.1 Размеры печени по Курлову больше нормы 13х12х10 (9х8х7±2см) 1.2 Размеры селезёнки: длинник 20 см, поперечный размер измерить не удалось
  1. «малых печёночных признаков»
2.1 На коже спины имеются телеангиоэктазии 2.2 Пальмарная эритема
  1. холестаз
3.1 Цвет кожных покровов, склер глаз темно-желтый 3.2 Кожный зуд, более интенсивный ночью Ведущим синдромом у пациента считаю синдром холестаза. Этот синдром встречается наиболее часто при следующих заболеваниях: 1. Гемолитическая анемия 2. Мегалобластная анемия 3. Хронический гепатит 4. Цирроз печени 5. Холангит 6. Холелитиаз с симптомом обтурации 7. Обтурация опухолью желчевыводящих путей Симптомокомплекс гепато- и спленомегалии при: 1. Хроническом гепатите 2. Цирроз 3. Опухоль 4. Киста 5. Абсцесс 6. Туберкулёма 7. Эмфизема лёгких 8. Спланхоптоз Симптомокомплекс «малых печёночных признаков» при: 1. Хронический гепатит 2. Цирроз печени III Я попытался построить алгоритм клинического поиска: Цвет кожных покровов – светло-желтый цвет мочи - тёмный цвет кала – тёмный

ДА НЕТ надпочечная желтуха печёночная и подпечёночная желтухи Круг заболеваний сузился до: 1. Хронический гепатит 2. Цирроз печени 3. Холангит 4. Холелитиаз с симптомом обтурации 5. Обтурация опухолью желчевыводящих путей Положительны ли симптомы Керра, Грекова-Ортнера, есть ли болезненность при пальпации кожи в области желчно-пузырной точки, в области правого акромиального отростка лопатки, между ножками кивательной мышцы справа?

ДА НЕТ 1. Холангит 1. Хронический гепатит 2. Холелитиаз с симптомом обтурации 2. Цирроз печени 3. Обтурация опухолью желчевыводящих путей Есть ли признаки выраженной портальной гипертензии («голова медузы», асцит, метеоризм)

ДА НЕТ Цирроз печени Хронический гепатит Вывод: Скорее всего у пациента хронический гепатит Гепатит: - вирусный - аутоиммунный - лекарственно-индуцированный - алкогольный гепатит Злоупотребляла ли алкогольными напитками? НЕТ ДА Принимала ли продолжительное алкогольный время лекарство? гепатит
НЕТ ДА лекарственно-индуцированный гепатит Аутоиммунная этиология, скорее всего, исключается в связи с продолжительным приёмом гормональных препаратов по поводу ревматоидного артрита. А вот вирусный гепатит исключить нельзя до проведения параклинических исследований. IV Предварительный диагноз: Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный и лекарственный) V План обследования ОАК 25.03 29.03 Тромбоциты 412*109 405*109 ОАМ 29.03 Белок 0,066 Лейкоциты 13-20 Эритроциты 2-4 Плотность 1006 Б 21.03 1.04 ГГТФ 102,8 Общий бил-ин 205 225 - прямой 100 130 - непрям 105 95 Тимол. пр. 6 ед. 2 ед. АлАТ 148 АсАТ 156,9 Щ.Ф. 48,5 Хронический гепатит слабой степени активности, т.к. уровень аминотрансфераз более чем в три раза, но менее десяти, выше нормальных показателей. Коагулограмма 25.03 АПТВ 48% ПТИ 75% Тромбин. вр. 30 Иммунологическое исследование Анти HCV - (+) Скорее всего, этиологическим фактором болезни является вирус гепатита С. УЗИ 11.03 Диффузное изменение печени (эхогенность повышена, контур ровный) Сцинтиграфия печени Очаговое поражение печени. Гепатоспленомегалия. Очаговое поражение печение может свидетельствовать о возможном опухолевом процессе в паренхиме печени. Для этого считаю целесообразным назначить исследование для определения α-фетопротеина, а также КТГ. VI Окончательный диагноз. Хронический гепатит смешанной этиологии (вирусный и лекарственный) слабой степени активности. Опухолевое поражение печени? Для постановки окончательного диагноза нужно провести дополнительные методы исследования (α-фетопротеин, КТГ), а также динамическое наблюдение за пациентом. VII Лечение: 1. Режим - избегать переутомления и сильные раздражители 2. Диета - стол №5 по Певзнору - режим питания дробный 5-6 раз в день 3. Мембраностабилизирующая и коферментная терапия: - гептрал 5-10 мл в/в 2-3 нед., затем перорально до 1600 мг/день - урсосан 8-10 мг/кг/сут - цитоМак 0,015 в/в 10-12 дн. 4. Дезинтоксикационная терапия - гемодез - р-р глюкозы 5% VIII Этиопатогенез. Среди причинных агентов следует назвать в первую очередь вирусы. В 75-90% случаев хронический гепатит следствие вирусного гепати­та. В настоящее время известно несколько вирусов - возбудителей ге­патита: А, В, С, D, E, F, G, TTV и др. В формировании хронического гепатита основ­ную роль играют вирусы В (HBV), С (HCV), D (HDV). Роль виру­сов гепатитов F,G,TTV уточняется, по течению они приближаются к вирусному гепатиту С. В структуре хронических вирусных пораже­ний печени на долю гепатита В приходится 40% больных; гепатита В в сочетании с D - 5%; гепатита С - 33%; G - 6%, неопределенно­го генеза - 16%. Кроме вирусов причиной развития хронического гепатита могут быть также: • экспозиция ксенобиотиков, в частности медикаментов; • аутоиммунные реакции; • криптогенные (неизвестные). повреждающий агент несовершенство иммунной защиты повреждение мембран гепатоцитов с высвобождением липопротеидов, вход. в сост. АГ персистенция вируса
разрушение гепатоцита Т-кл. и АТ Хронический гепатит образование АТ к гепатоцитам и др. элементам печени иммунное воспаление в паренхиме печени