Каталог :: Медицина

Лекция: Общие принципы радикальных операций на желудке и кишечнике

           Общие принципы радикальных операций на желудке и кишечнике.           
     Радикальная операция – хирургическое вмешательство, направленное
на удаление пораженного органа.
                              Аппендэктомия.                              
     Аппендэктомия - экстренная операция, требующая немедленного
выполнения, заключающаяся в удалении воспаленного червеобразного отростка.
     Показания: острый приступ аппендицита, хронический аппендицит (в холодном
периоде).
                                Техника операции.                                
     Доступы:
1.      Косой разрез по Мак-Бурнею. Проводится перпендикулярно
линии, проведенной от spina iliaca anterior superior к пупку (linea
spinaumbilicalis), на границе средней и наружной трети, у молодых людей через
точку Ланца – linea bispinalis. Верхняя треть динии должна быть выше linea
spinaumbilicalis, а нижние две трети ниже. Разрез делается через все слои:
кожа, ПЖК, поверхностная фасция, аппоневроз наружной косой мышцы, внутренняя
косая мышца, поперечная мышца живота, внутрибрюшная фасция, париетальная
брюшина.
2.      Косой переменный разрез по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову.
Разрез проводят также как при доступе по Мак-Бурнею, но рассекают только кожу,
ПЖК, и апоневроз наружной косой мышцы живота. Далее тупо раздвигают тупфером,
параллельно волокнам, сначала внутреннюю косую мышцу, а затем поперечную мышцу
живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную
фасцию живота и приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной
брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. Наиболее часто используемый сейчас
разрез.
3.      Нижняя срединная лапаротомия. Разрез по белой линии живота
в ее нижней половине. Используется в тяжелых случаях.
4.      Кожный разрез по Ленандеру. Параректальный разрез, кнутри
от края правой прямой мышцы живота на 1-1,5 см. Середина разреза должна быть на
linea bispinalis. Далее рассекают влагалище прямой мышцы (апоневрозы наружной
косой, внутренней косой и поперечной мышц живота), сама мышца отодвигается
кнутри, задний листок влагалища и брюшину рассекают. В тяжелых случаях для
проведения исследования нижнего этажа брюшной полости.
5.      Поперечный разрез по Колесову. Проводится по linea
spinaumbilicalis. Выполняется редко.
                                Способы операции.                                
     1.      Лигатурно инвагинационный способ.
1)     Антеградный – наиболее часто используемый способ. После
выполнения разреза рану растягивают пластинчатыми крючками и выводят в рану
слепую кишку окончатым зажимом или анатомическим пинцетом. Слепую кишку
различают от остальных отделов кишечника по: сероватой окраске, положению,
наличию мышечных лент, отсутсвию брыжейки и жировых привесков. Затем ищут
червеобразный отросток, который является продолжением свободной линии толстого
кишечника, и оттягивают его кверху, так чтобы была видна вся его брыжейка.
Производится мобилизация червеобразного отростка – его освобождение от брыжейки
в которой по свободному краю идет артерия. Накладывают зажим Кохера на
брыжейку, затем рассекают брыжейку между зажимом и аппендиксом, и накладывают
кетгутовую прошивную лигатуру под зажимом. Эту процедуру повторяют необходимое
количество раз до полного рассечения брыжейки. Далее начинается второй этап –
удаление отростка. На слепую кишку вокруг аппендикса, на 1 см ниже его
основания, накладывают кисетный шов (концы лигатур выводят в сторону
подвздошной кишки, что бы не задеть ее). Отросток пинцетом отводят в сторону за
иссеченный край брыжейки. Накладывают зажим Кохера на основание аппендикса.
Затем зажим снимают и передвигают в дистальном направлении, а на след от зажима
накладывают кетгутовую лигатуру и завязывают ее тройным узлом. Производят
иссечение отростка между зажимом и лигатурой. Далее культю отростка прижигают
йодом и погружают в кисетный шов который затем затягивают и культя оказывается
заключенной в серозную оболочку. В конце наклкдывают Z-образный серозно
мышечный шов.
2)     Ретроградный – при ретроцекальном расположении аппендикса,
при его фиксации спайками глубоко в подвздошной ямке и при некротической форме
аппендикса. Мобилизацию не проводят, а вглубине раны у основания аппендикса в
брыжейке делают отверстие, через которое накладывают лигатуру на отросток.
Затем делают кисетный шов на слепой кишке и отрезают отросток выше лигатуры,
культю обрабатывают и погружают в шов, который затягивают. Далее брыжейка
постепенно рассекается и ее перевязывают.
2.      Лигатурный способ.
У детей и при плохом состоянии стенки слепой кишки. При выполнении операции
этим способом выполняют те же действия, как при антеградном, но не
накладывают кисетный шов и не погружают культю отростка в кисетный шов, а
слизистую оболочку культи обрабатывают карболовой кислотой.
После  удаления аппендикса с помощью тупфера проверяют не накапливается ли
кровь в брюшной полости и если крови много то расправляют илеоцекальный угол,
отыскивают кровоточащие сосуды и тщательно их лигируют. В конце послойно
ушивают рану.
     Общие принципы хирургического лечения язвенной болезни и злокачественных
                              опухолей желудка.                              
При язвенной болезни и опухолях желудка выполняют частичную (2/3 или 1/3 при
язвенной болезни) или полную (при опухолевом процессе) резекцию желудка.
     Показания к частичной резекции желудка.
     Абсолютные:
1.      Перфоративная язва желудка, если нет признаков перитонита.
2.      Органический стеноз привратника, если он операбелен.
3.      Рубцовое сужение пилорического отдела желудка после рубцевания язвы.
4.      Профузное кровотечение.
     Относительные:
1.      Пятилетнее лечение язвенной болезни желудка.
2.      Повторное кровотечение язвы желудка
3.      Пенетрация язвы желудка.
Операция проводится в 3 этапа: мобилизация желудка, отсечение желудка и
удаление жалудка; и 3 способами: Бильрот I, Бильрот II и Бильрот II в
модификации по Гофмейстер-Финстереру.
     

Техника операции

Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Операция Бильрот II в модификации по Гофмейстер-Финстереру проводится следующим образом. Мобилизация желудка – пересечение связок и перевязка сосудов проходящих в них. Начинают по большой кривизне: между зажимами перфорируют lig gastrocolicum и постепенно ее рассекают, следя за тем что бы не повредить проходящие в ней сосуды, и на пересеченные участки накладывают лигатуры. Рассечение проводят влево до малососудистого поля большой кривизны или далее в зависимости от величины резекции, а вправо до начального отдела двенадцатиперстной кишки. Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и тупо проделав в нем отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассекают бессосудистую часть малого сальника (lig. hepatogastricum); накладывают на a. gastrica dextra, а затем на a. gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают. Лигатуру на центральный отрезок левой желудочной артерии накладывают на последующих этапах операции. Отсечение желудка. Далее проводят подготовку петли тонкой кишки к анастомозу. Для этого в бессосудистой зоне брыжейки поперечно-ободочной кишки делают отверстие и через него тощую кишку подводят к задней стенке желудка. Затем на двенадцатиперстную кишку накладывают 4 жома (два раздавливающих и два эластических), между двумя раздавливающими жомами кишку пересекают, а вокруг эластических накладывают обвивной сквозной шов. Затем культю желудка укрывают салфетками и отодвигают, а на культе двенадцатиперстной кишки затягивают обвивной шов после снятия раздавливающего жома, и затем вокруг первого шва накладывают кисетный шов. Удаление желудка. На желудок накладывают два жома проксимальнее раздавливающего, один со стороны большой кривизны на 1/3 желудка, другой со стороный малой кривизны на 2/3 желудка, затем по раздавливающему жому желудок отсекают и жом снимают. Далее зашивают культю желудка на 2/3 со стороны малой кривизны двойным обвивным швом, а затем погружают его сплошным серозно-мышечным. К оставшейся части культи подводят участок тощей кишки (или конец двенадцатиперстной при операции по Бильрот I) и сначала подшивают участок приводящей петли к зашитой культе желудка со стороны малой кривизны, таким образом, что приводящий участок петля оказывается выше отводящего, а затем сшивают заднюю стенку желудка со стенкой кишки серозно-мышечным швом на протяжении будущего соустья. Вскрывают просвет кишки на протяжении 7 см и накладывают сквозной шов на внутреннюю губу анастомоза, далее на наружную губу накладывают шов Шмидена, который погружают серозно-мышечным швом. В конце операции приводящую петлю тонкой кишки подводят к ранее ушитому участку культи вновь образованной малой кривизны и фиксируют ее 2-3 серозно-мышечными швами. После проверки проходимости анастомоза, его выводят в отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки и пришивают к краям этого отверстия. Операцию заканчивают туалетом брюшной полости и послойным зашиванием разреза. Операция Бильрот II. При этой операции иссеченный край желудка зашивается полностью, а анастомоз между петлей тощей кишки и желудком накладывается на задней стенке желудка. Для этого петлю кишки сшивают со стенкой желудка серозно-мышечным швом, делают разрез в кишке и желудке, разрезанные края прошивают обвивным швом, затем сшивают швом Шмидена противоположные края и в конце заканчивают серозно-мышечным швом поверх шва Шмидена. При операции по Бильрот I, культю двенадцатиперстной кишки не зашивают, а обкладывают салфетками и затем подшивают к желудку вместо петли тощей кишки по той же схеме как при Бильрот II. При обнаружении опухолевого процесса в желудке производят субтотальное удаление желудка вместе с близлежащими лимфатическими узлами, большим сальником, а иногда и частью других органов. Список литературы. 1. Г.Е. Островерхов и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Курск, 1995 г. 2. Янсон Роберт М. Хирургия. Что и зачем делает хирург: подробное описание 73 операций. Минск, 1998 г. 3. И.М. Матяшин, А.М. Глузман, Справочник хирургических операций. Киев, 1979 г.