Каталог :: Медицина

: Литература - Акушерство (заболевания почек и беременность)

ЛЕКЦИЯ №12.
ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ.
Часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%),
мочекаменная болезнь (0.1 - 0.2%).
Пиелонефрит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний. Среди
инфекционных на втором месте после ОРЗ.
Женщины в 5 раз чаще болеют , чем мужчины (анатомические особенности - уретра
4 см, широкая, расположена горизонтально).
История заболевания пиелонефритом начинается с раннего детства. Обострения
пиелонефрита, начавшегося в детстве могут быть в связи с половой жизнь.
(Цистит первой брачной ночи). Далее наступает беременность.
Сейчас пиелонефрит встречается чаще в латентной форме, со стертой клинической
симптоматикой, с отсутствием болей в поясничной области. Только лабораторная
диагностика позволяет поставить диагноз.
Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в послеродовом периоде
35%, в родах 17%.
УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
Гестационный пиелонефрит - возникающий впервые время беременности ( останется
на всю жизнь).
Изменения со стороны мочевыводящей системы - гормональная перестройка с
преобладанием прогестерона ведет к расслаблению гладкой мускулатуры матки,
мочевого пузыря, мочеточников, кишечника.
·       Гипотония мочеточника
·       расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников
·       нарушение кровообращения в почке и лоханках
Это приводит к стазу мочи и возникновению рефлексы (пузырно-мочеточниковый,
мочеточнико-лоханочный). Моча разрывает чашечки и попадает в кровяное русло (
гематогенный путь) и попадает в паренхиму почек.
Застою мочи способствует также матка ( особенно страдает правый мочеточник -
чаще поэтому возникает правосторонний пиелонефрит). Правая яичниковая вена
находятся в одном соединительнотканной футляре с мочеточников, и варикозно
расширенная вена механически препятствует оку мочи.
Усиленный выброс кортикостероидов. Кортикостероиды - провокаторы хронических,
латентных инфекций, увеличивается возможность распространения инфекции.
Беременность является провоцирующим моментом для обострения имеющихся
процессов.
Особенности микро и макроорганизма.
Микроорганизмы:
·       возбудители - условно-патогенные микроорганизмы
·       не чувствительны к антибактериальной терапии
Макроорганизм:
·       снижение иммунитета ( частое применение химических веществ, стрессы и
т.д.)
·       при снижение иммунитета формируются несколько хронической очагов
инфекции (извращение иммунологической реактивности).
Госпитальная инфекция. Это устойчивая флора, которая сидит на предметах,
инструментарии.
ОПАСНОСТИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
В первые дни после родов не восстанавливается до конца измененная
мочевыделительная система и присоединяются те же изменения, которые произошли
в родах.
Роды: головка всегда травмирует - приводит к отеку слизистой, мелкоточечным
кровоизлияниям. Нарушенная функция слизистой оболочки мочевого пузыря и
уретры. Характерно отсутствие позывов на мочеиспускание ( на первые сутки).
Все это приводит к нарушению самоочищающих механизмов мочевого пузыря
(фагоцитоз).
Если изменения не глубокие, то через 3 дня бактериурия исчезает. Если
изменения глубокие, то при попадании микробов в мочевой пузырь дается толчок
обострению или возникновению нового заболевания.
ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ ПИЕЛОНЕФРИТА.
·       Гинекологические заболевания (воспалительные заболевания матки,
цервикального канал, влагалища, уретры). Также возможен гемато- и лимфогенный
путь. Возбудитель тропен к мочевыводящей системе, так как у гениталий и
мочевой системы общие эмбриональные закладки (эпителиальный покров одинаков).
·       Гематогенный путь - из больных миндалин (хронический тонзиллит),
кариозных зубов, колит.
Возбудители пиелонефрита.
Группы энтеробактерий: Е. Соli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella до 14%,
синегнойная палочка и энтерококк до 15%, могут быть грибы, микоплазмы.
Для пиелонефрита характерна монокультура. Но может быть и ассоциация -
сочетание палочек и кокковой флоры. Ассоциация микробов подозрительна:
·       на хронический процесс
·       на загрязнение (контаминация) мочи
Таим образом перед лабораторным анализом обязательно проводится гигиена
наружных гениталий, и берется средняя порция мочи. Катетеризация не
проводится.
КЛИНИКА.
Температура субфебрильная, боли не резкие, чувство не ловкости в поясничной
области, дизурические явления отсутствуют.
КЛИНИКА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА:
·       выраженная интоксикация
·       высокая температура до 40 градусов
·       недомогание
·       головная боль, ознобы
·       боли в поясничной области (одно или двухсторонние)
·       дизурические явления
·       вынужденное положение с прижатыми к животу ногами
·       при мочекаменной болезни - боли до потери сознания.
СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА.
·       При беременности на 23-28 неделе (максимальный подъем кортикостероидов).
·       На 32-34 неделе , когда матка достигает максимума в размерах
·       39-40 недель - головка прижата ко входу в малый таз.
·       После родов - 2-5 сутки, 10-12 сутки.
Пиелонефрит клинически  проявляется по разному в разные сроки беременности.
В первом триместре - для пиелонефрита характерная острая картина ( нет еще
максимальной гормональной перестройки).
Во втором и третьем триместре - стертая картина. Если во втором и третьем
триместре есть острые боли, то можно думать о мочекаменной болезни.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. С острым аппендицитом, острым холециститом,
почечной или печеночной коликой, общие инфекционные заболевания.
Со стороны акушерства: угроза преждевременных родов, преждевременная отслойка
нормальной расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами,
хорионамнионит, эндометрит, миометроэндометрит, аднексит.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ.
Пиелонефрит опасен для беременности в смысле:
·       угроза прерывания беременности, которую провоцирует болевой синдром,
лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательный микроорганизмов
кишечной группы ( так как они повышают возбудимость матки).
·       Опасность внутриутробной гипоксии, гипотрофия
·       внутриутробное инфицирование плода
·       гестоз беременных - чрезвычайно частое осложнение беременности при
пиелонефрите. До 80% случаев пиелонефрита сочетается с гестозом беременных.
Пиелонефрит может быть в чистой форме или в сочетании с гестозом. А если 
пиелонефрит  изолированно сопровождается беременность , то отеки не
возникают, АД в норме, за исключением тяжелых форм пиелонефрита, диурез
достаточный. Если есть сочетание с гестозом - отеки в 90% случаев,
повышение Ад, протеинурия, изменения со стороны сосудов глазного дна.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.
КРОВЬ.
При остром процессе высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ,
снижение гемоглобина. В биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия. В
тяжелых случаях повышены креатинин и мочевина.
При хроническом процесс - снижение гемоглобина, так как почки участвуют в
эритрпоэзе, так как вырабатыают гуморальный фактор - эритропоэтин. На фоне
невысокого лейкоцитоза и повышенной СОЭ.
МОЧА.
·       Проба Зимницкого - гипопротенурия, никтурия.
·       Общий анализ мочи - щелочная реакция, осадок мочи - лейкоцитоурия (
верхняя граница нормы  -  6-8 в поле зрения), отсутствие цилиндров,
лейкоцитурия (пиурия). Редко при закупокре мочеточников с одной стороны могут
отсутствовать выделение гноя и моча не содержит лейкоциты.
·       Проба Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже - количественное
определение форменных элементов. Проба Нечипоренко - норма для беременных:
лейкоциты 4000, цилиндры 100, эритроциты 2000.
·       Исследование мочи на бактериурию проводится только в бактериологической
лаборатории. Бактериурия истинная - выделение возбудителя в монокультуре ( то
есть одного) в количестве 0.1 млн и более клеток в нескольких анализах мочи.
Бактериологическое исследование позволяет выявить выделение возбудителя,
степень бактериурии, позволяет провести антидиаграмму. Мето трудоемкий, поэтому
существуют и другие боее легкие ориентировочные методы: бактериоскопия 
- микроскопия мазка осадка мочи. Если 10 бактерий в полез зрения - то
соответствует 0.1 млн/мл. При фазово-контрастной микроскопии -  1 микроб
соответствует 0.1 млн/мл.; химические экспресс-методы: точность 80-85%.
Нужны для отбора пациентов для более точного исследования: нитрит-тесты,
ТТХ-тест, каталазу-тест. Эти вещества маркируют биохимический состав, изменяя
свой цвет.
При лабораторном исследовании можно выявить значительную бактериурию ,
которая не сопровождается клиническими проявлениями - это так называемая
бессимптомная бактериурия - значимая бактериурия при отсутствии клинических
проявлеинй пиелонефрита и при отсутствии других лабораторных изменений ( не
изменена проба Зимницкого и др.). бессимптомная бактериурия может быть
расценена как стадия перехода острого пиелонефрита в хронический или
завершение или начало острого процесса.
Но может существовать долго - большинство считают ее в таком случае
проявлением  хронического пиелонефрита. Бессимптомную бактериурию следует
счтать одной из фор пиелонефрита до тех пор пока это диагноз не будет
достоверно отвергнут (различные пробы вплоть до биопсии почек).
·       УЗИ. При рутинном исследовании беременной наравне с УЗИ матки ,
плаценты и т.п. всегда производят осмотр почек. Признаки поражения -
изменение толщины чашено-лоханочной системы, расширение ЧЛС.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕНЫХ С ДИАГНОЗОМ ПИЕЛОНЕФРИТ.
Женщины сначала делятся на 3 степени риска:
1 Степень - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности впервые.
2 степень - хронический пиелонефрит возникший до беременности.
3 ст. - хронический пиелонефрит до беременности с азотемией, гипертонией.
Пиелонефрит единственной почки.
При 1-2 ст. Можно разрешить беремнность, при этом женщина должна находится на
диспансерном учете у уролога-нефролога и акушера-гинеколога, а также
проходить регулярный контроль мочи: каждые 2 недели общий анализ мочи, а в
период с 22-28 недель ежедневно.
При 3 ст. Беременность противопоказана так как состояние почек угрожает
здоровью и жизни женщины и плода.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПИЕЛОНЕФРИТОМ СУЩЕСТВУЮЩЕГО ДО БЕРЕМЕННОСТИ.
При первом обращении женщин с пиелонефритом надо ее госпитализировать в
плановом порядке - во время которой должен быть уточнен диагнз ( поставить
форму). Вторая госпитализация показана при обострении. Третья госпитализация
показана при появлении осложнений беременности - поздний токсикоз, гипоксия
плода, гипотрофия.
ЛЕЧЕНИЕ: проводится обязательно в условиях стационара.
В первом триместре из антибиотикактериальных средств назначают только группу
пенициллинового ряда, поскольку высока опасность тератогенного действия.
После 15 недель возможности значительно возрастают.
Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин - менее токсичен, карбенициллин,
пенициллин, ампиокс, используются на протяжении всей беременности.
Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов (только
гентамицин, стрептомицин противопоказан так как вызывает глухоту).
Группа макролидов - эритромицин, олеандомицин.
Сульфаниламидные препараты - уросульфан, этазол.
Химиотерапевтические средства:
·       нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон) лучше всего фурагин так
как меньше всего раздражает слизистую желудка, другие препараты этого ряда
чаще приводят к тошноте и рвоте.
·       Производные 8-оксихинолинов - 5-НОК, нитроксилин, неграм
(налидиксовая кислота)- сочетание препаратов налидиксовой кислоты
неблагоприятно с нитрофуранами так как ведет к снижению бактериостатического
эффекта.
Противопоканы : стрептомичин, левомицетин (приводит к функциональной
незрелости печени плода, лейкопении и гипопластической анемии), тетрациклин
(оказывает вредное влияние на костную систему и закладку зубов, дети имеют
зубы желтого цвета), сульфаниламидне препараты пролонгированого дейвтвия
(бисептол 480, бактрин - действуют на красный кровяной росток).
Все эти средства применяют до тех пор пока не будут получены положительные
результаты по клиническим данным и лабораторные критерии  при этом будут - 2-
3 нормальных анализа мочи.
СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА МАКРООРГАНИЗМ.
·        Для улучшения оттока мочи   - спазмолитики
·       десенсибилизирующие средства
·       инфузионная терапия при тяжелых состояниях (альбумин, гемодез,
реополиглюкин, полиионные растворы, глюкоза, гидрокарбонат натрия. Общий
объем вводимой жидкости 2.5 - 3 л). Если есть сочетание с гестозом то объем
жидкости до 1 л.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
·       Растительные средства - улучшают отток мочи и дезинфицируют мочу:
толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, кукурузные
рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный
морс (содержит бензоат натрия, котораый в печени преобразуется в гиппуровую
кислоту которая обладает дезинфицирующим действием).
·       Диета: без ограничения соли и жидкости, ограничение только если есть
гестоз.
·       С лечебно-профилактической целью женщина должна принимать коленно-
локтевое положение по 5 минут несколько раз в течение дня.
·       В некоторых случаях приходится катетеризировать мочеточники ( в
специальных стационарах), если не помогает то необходимо прерывание
беременности.
Прерывание беременности показано при:
1.    сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза
2.    отсутствие эффекта от проводимого лечения
3.    острая почечная недостаточность
4.    гипоксия плода
Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечение
противопоказнао так как инфекция в почках способствует развитию осложнений в
послеоперационном периоде. Кесарево сечение производят только по акушерским
показаниям ( ПОНРП и др. )
Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников ,
поэтому во время родов назначают спазмолитики обязательно.
Лечение после родов - лечение должно проводится в течение 2-3 недель.
Рекомендовано обязательное раннее вставание с постели, что способствует
лучшему оттоку мочи. Лечение проводится теми же препаратами, но надо
отказаться от эритромицина (имеет очень высокую концентрацию в молоке), но
появляется возможность использовать сульфаниламиды пролонгированного
действия. Критерии выздоровления - 2-3 нормальных анализа мочи. После выписки
поставить на учет к урологу, наблюдать в течение 3-5 лет.
Женщинам с пиелонефритом противопоказаны гормональные контрацептивы так как
они создают условия для обострения.