Каталог :: Медицина

: Терапия (ревматизм)

Ревматизм
Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - инфекционно-аллергическое
заболе­вание с преимущест­венным поражением сердца и сосудов. В этиологии
этого заболевания ведущую роль играет бета-гемолитический стрептококк группы
А. В связи с особенностями иммуногенеза ревматизм склонен к рецидивированию и
прогрессированию.
Клиническая картина этого заболевания хорошо из­вестна и, несмотря на ряд
сообщений об изменении кли­ники ревматизма у детей в современных условиях,
про­должает оставаться достаточно типичной. В практиче­ской деятельности с
высокой степенью надежности можно пользоваться диагностическими крите­риями,
сформули­рованными А. А. Киселем-Джонсом с дополнениями А.И. Не­стерова.
Они разделяются на основные, или “большие”, и до­полнительные, или “малые”,
диагностические критерии.
     К основным относятся: а) кардит; б) полиартрит; в) хо­рея; г)
            кольцевидная эритема; д) ревматические подкож­ные узелки.            
     Дополнительными принято считать клини­ческие и лабораторные;
     клинические - это предшествую­щая ревматическая атака или ревматическое
по­ражение сердца, артралгии, лихорадка, доказательства по эф­фективности
анти­ревматической терапии, утомляемость, боли в животе, носовые кровотечения и
др.;
     лаборатор­ные-острые фазовые реакции: СОЭ, С-реактивный бе­лок,
лейкоци­тоз, повышение уровня опаловых кислот и т. д., удлинение интервала Р -
Q на ЭКГ, повышение проницаемости капилляров.
Диагноз ревматизма считается достоверным при нали­чии двух основных 
крите­риев или одного основного и двух дополнительных. В последние годы
по реко­менда­ции ВОЗ для постановки достоверного диагноза считается
обязательным дополнительное подтверждение предшест­вующей стрептококковой
инфекции (увеличение уровня антистрептолизина-О - АСЛ-О - или других
стрепто­кокко­вых антител, выделение из зева стрептококка груп­пы А, недавно
перенесенная скарлатина).
Характерными признаками ревматического полиарт­рита могут считаться
сле­дующие: выраженный болевой синдром с нарушением функции, летучий харак­тер
болей, поражение преимущественно средних и крупных суста­вов. В случаях менее
типичного течения заболевания боли в суставах выражены умеренно, функция их не
нарушена. Поражение суставов при ревматизме обычно нестой­кое и быстро исчезает
при проведении противо­воспалительной терапии.
Уже в остром периоде заболевания у 80-85 % боль­ных с первой атакой и
прак­тически у всех больных с рецидивами обнаруживаются признаки поражения
сердца, что является основным критерием для постановки диаг­ноза. Миокардит 
- самое частое проявление сердечной па­тологии при ревматизме у детей. При
миокардите наблю­даются значительное ухудшение состояния ребенка, блед­ность
кожных покровов, расширение границ сердца, тахи­кардия или брадикар­дия,
глухость тонов, иногда их раздвоение, могут отмечаться признаки
недоста­точности кровообращения.
Для современного течения ревматизма более харак­терны умеренные изменения
миокарда. Общее состояние изменяется мало, удается отметить нерезко
выра­женную тахикардию, реже - брадикардию, умеренное расшире­ние границ
сердца влево, снижение звучности 1 тона, реже - приглушение обоих тонов.
На ЭКГ может наблюдаться удлинение атриовентрикулярной проводимости и
изменение конечной части желудочкового комплекса. Для правильной оценки
данных ЭКГ наиболее важно не столько обнаружение каких- либо изменений,
сколько их динамика.
Более чем у половины детей уже в остром периоде удается обнаружить пораже­ние
клапанного аппарата сердца - эндокардит. Наиболее часто поражается
мит­ральный клапан, реже - аортальный. Характерный при­знак поражения
митраль­ного клапана - это появление систолического шума “дующего” тембра. В
начале атаки эндокардиальный шум характеризуется умеренной гром­костью,
лабиль­ностью, относительно небольшой ирра­диацией. Большую помощь в
диагностике эндокардита митрального клапана может оказать фонокардиография.
Эндокар­диальный шум записывается как высокочастот­ный, чаще всего связан с 1
тоном, убывающий или ленто­видный, по продолжительности занимает половину или
большую часть систолы. В 10-15 % случаев наблюдается поражение клапанов
аорты. В начале заболевания аортальный диастолический шум, который лучше
всего выслушивается в точке Бот­кина на глубоком выдохе, очень короткий,
мо­жет не иметь типичного в последующем льющегося характера, не всегда
посто­янный. Трудности диагностики возрастают вследствие того, что в
начальных стадиях этот шум может не регистрироваться на ФКГ. При первой атаке
относи­тельно редко, чаще при рецидивах, могут одновременно поражаться два
клапана - митральный и аортальный.
При современном течении ревматизма вовлечение в патологический процесс перикарда
наблюдается редко. Признаки перикардита обычно встречаются при остром,
гиперергическом течении заболевания и сочетаются с вы­раженными изменениями
других оболочек сердца.
Поражение нервной системы при ревматизме у детей чаще всего проявляется в виде 
малой хореи. Заболевание может возникнуть остро, но нередко отмечается
постепен­ное развитие патологического процесса. Дети становятся несобран­ными,
раздражительными, изменяется их пове­дение, появляются непроизволь­ные движения
(гиперки­незы) разной степени выраженности. Гиперкинетиче­ский синдром часто
больше выражен с одной стороны (теми- хорея). Одновре­менно у большинства
больных появляется гипотония мышц; у 20-30 % больных хореей имеется поражение
сердца. Довольно редко при современном течении ревматизма наблюдаются такие
внесердечные проявления ревма­тизма, как ан­нулярная эритема и абдоминальный
синд­ром. Появление этих симптомов харак­терно для самого острого периода
заболевания.
Основная роль в постановке диагноза ревматизма и его профилактике принад­лежит
участковым педиатрам, поскольку именно они, как правило, впервые сталки­ваются
с этими больными. Правильное ведение стрепто­кокковой инфек­ции, начатое не
позднее З-го дня от ее начала, практически гарантирует ребенка от заболева­ния
ревматизмом. Профилактика возникновения этого заболевания (первичная
профилактика ревматизма) должна обеспечиваться участковыми педиатрами, а
также ЛОР-специалистами.
В понятие первичной профилактики ревматизма вклю­чаются меры общего
са­нитарно-гигиенического харак­тера, уменьшающие стрептококковое окруже­ние и
опас­ность стрептококкового заболевания: борьба со скучен­ностью,
про­ветривание и влажная уборка помещений, соблюдение личной гигиены,
свое­временная изоляция больного со стрептококковой инфекцией и т.д. Большая
роль в проведении этих мероприятий принадлежит вра­чам детских дошкольных
учреждений и школ.
После диагностики острого стрептококкового заболе­вания ребенка активно
на­блюдает врач; через 7-10 дней от начала заболевания производят анализ крови
и мочи, и при отсутствии в них патологии и хорошем самочувст­вии больного он
может быть выписан в детское учрежде­ние. После перенесенной ангины каж­дый
ребенок в тече­ние месяца должен находиться под наблюдением участ­ко­вого
педиатра и кардиоревматолога, поскольку в этом периоде чаще всего появ­ляются
первые симптомы ревма­тизма. При возникновении эпидемических вспышек
стреп­тококковой инфекции (ангин, острых фарингитов, скар­латины и т. д.) или
при одновременном появлении не­скольких случаев острого ревма­тизма, особенно в
за­крытых коллективах в период их формирования (детские дошкольные учреждения,
интернат, пионерский лагерь и др.), наряду с изоля­цией и активным лечением
больных, показана бициллинопрофилактика всем контактировав­шим с больными. С
этой целью однократно вводится бициллин-5 или бициллин-1 
в зависимости от возраста.
При подозрении на атаку ревматизма врач-педиатр должен в максимально
ко­роткий срок вызвать на консуль­тацию врача-кардиоревматолога, а если такая
консуль­тация невозможна в течение суток или диагноз не вызы­вает сомнения,
направить больного в специализирован­ное или в соматическое отделение.
Эф­фективность лече­ния больного ревматизмом, особенно поражений
сердечно­со­судистой системы, определяется не столько выбором
медикаментозного лече­ния, сколько сроками его назначе­ния. Считается
доказанным, что начало рацио­нального лечения больного с сочетания
антибактериальной и про­тивовоспали­тельной терапии в первые 3 дня от момента
возникновения атаки почти в 100 %) гарантирует ребенка от возникновения
клапанных поражений сердца. В связи с этим можно рекомендовать
антиревматическую тера­пию во всех случаях забо­леваний, подозрительных на
атаку ревматизма, не дожидаясь консультации кар­диоревматолога. Лечение всех
больных ревматизмом должно осуществ­ляться в условиях стационара. Терапия
больного опре­деляется прежде всего характером поражения сердца, активностью
процесса, а также состоянием кровообра­щения. В острой фазе заболевания
больному необходим по­стельный режим от 3 нед до 1,5 мес. Уже со 2-й недели
обязательно назначается лечебная физкультура. При обычных формах ревматизма
дети не нуждаются в специальной диете, она на­значается только при наличии
нарушений гемодинамики или назначении гор­мональных препаратов.
В стационаре больной находится 1,5-2 мес. При от­сутствии или минимальных
изменениях в сердце срок пребывания в больнице может быть сокращен до 1 мес.
После стационара всех детей направляют для этапного лечения в местный
санаторий на 2-3 мес; в исключи­тельных случаях лечение может быть
продол­жено амбулаторно.
     После окончания стационарного и санаторного лече­ния больной ревматизмом
поступает под диспансерное наблюдение врача-кардиоревматолога или врача,
кото­рому поручено вести эту группу больных. На всех заво­дится контрольная
карта диспансерного наблюдения. При первом осмотре кардиоревматолог на
основании анамнеза, представленной докумен­тации (выписки из стационара и
санатория), объективных данных оформляет первичный эпикриз в учетной форме 112.
В эпикризе подробно указывают характер течения заболевания, его особенности,
объем и эффективность терапии на всех этапах ведения больного. Особенно
под­робно излагают данные, относящиеся к изменениям в сердце и проявлениям
активности патологического про­цесса (клинические и лаборатор­ные). Следующим
разде­лом эпикриза являются объективные данные и пример­ный план
оздоровительных мероприятий. Желательно, чтобы первичный осмотр больного
ревматизмом прохо­дил совместно с участковым педиатром, а в случае
не­обходимости и с другими специалистами.
Примерная схема диспансерного наблюдения с неко­торыми изменениями
ре­комендуется согласно “Методи­ческим рекомендациям по проведению
диспан­серизации детского населения”, утвержденным МЗ СССР 10.04.74 г. Больных
ревматизмом необходимо наблюдать, независимо от характера атаки и остаточ­ных
явлений, до достижения подросткового возраста, тем более, что, как пока­зывает
опыт кардиоревматологов, повторные атаки в настоя­щее время могут возникать
после окончания вторичной профилактики ревматизма, т. е. позднее 5 и более лет.
Кардиоревматолог наблюдает больного ревматизмом в течение первого года после
поступления ребенка на учет помесячно, обычно во время проведения би­циллино-
профилактики; в последующем - ежеквартально. Од­нако, если у ре­бенка после
атаки имеется поражение сердца (порок сердца, кардиосклероз), наблюдение
долж­но быть более частым (не реже 1 раза в 2 мес). После оконча­ния
бициллинопрофилактики осмотр больного до­статочно проводить 2 раза в год.
Участковый педиатр также наблюдает больного рев­матизмом на протяже­нии
первых 2 лет 1 раз в полугодие, затем - 1 раз в год. Особое значение
прида­ется наблю­дению педиатра при возникновении у ребенка интеркуррентного
за­болевания. При любом инфекционном заболе­вании назначают
антибактериаль­ную и противовоспа­лительную терапию. Обязателен также
лабораторный кон­троль (клинический анализ крови, мочи) после окончания ин-
теркуррентного заболевания. Других специалистов при­влекают для наблюдения по
показаниям, за исключением  ЛОР-врача и стоматолога, которые осматривают
больного не реже 2 раз в год. При профилактических осмотрах особое внимание
обращается на состояние сердечно-сосудистой системы, в частности на появление
новых шумов или измененга характера уже имеющихся, нарушений ритма, изменений
на ЭКГ, которую снимают 2 раза в год. Обычно на этих же осмотрах проводят
пробу с дозированной физической нагрузкой, чтобы оценить адаптацию сер­дечно-
сосудистой системы к тому режиму, который рекомендован боль­ному.
Среди путей оздоровления ребенка, перенесшего рев­матизм, очень важное
ме­сто занимает правильно органи­зованный режим жизни ребенка. Несомненно, что
вопрос о режиме решается строго индивидуально, поэтому можно дать лишь самые
общие рекомендации. Больной, у кото­рого после атаки не имеется при­знаков
поражения сердца и активности процесса, по сути дела, в строгом огра­ниче­нии
режима не нуждается. Он находится на общем ре­жиме, посещает дет­ское
учреждение. До окончания ак­тивной фазы (1-й год с момента атаки) ему
следует зани­маться физкультурой в подготовительной группе, а через год при
хороших результатах функциональных проб - в основной (без занятий спортом в
течение всего 2-го года). Затем, при адекватной реакции на физическую
на­грузку, могут быть разрешены и занятия спортом.
При наличии изменений в сердце после перенесенной атаки, но без нарушения
кровообращения, больной тоже посещает детские учреждения. Занятия
физ­культурой проводятся, занятия спортом не разрешаются.
Наконец, относительно небольшая категория детей с непрерывно-рецидиви­рующим
течением ревматизма при наличии пороков сердца с явлениями деком­пенсации
нуждается в индивидуальном обучении. Дли­тельность освобождения от занятий в
общеобразователь­ной школе индивидуальна. Могут быть рекомен­дованы только
занятия лечебной физкультурой.
Эта же категория детей освобождается от переводных и выпускных экзаменов;
кроме того, от экзаменов иногда освобождают детей, находя­щихся в активной
фазе заболевания (или переносят им экзамены на осень).
Особо важное значение в профилактике повторных  атак  ревматизма придается
правильно проводимой вторичной профилактике ревматизма.
Непосредст­венно профилактику проводят врачи-кардиоревматологи, а при их
отсутствии - врач, ответственный за работу с боль­ными кардиоревматологического
профиля. Контроль за качеством проводимой профилактики возлагается на
за­местителя главного врача поликлиники.
     Метод бициллино-медикаментозной (вторичной) про­филактики ревматизма
заключается во введении препа­ратов пенициллина пролонгированного дей­ствия
(бициллина) в сочетании с назначением внутрь ацетилсалициловой ки­слоты или
другого противовоспалительного пре­парата, чем достигается воз­действие на два
основных звена патогенеза ревматизма - стрептококковую инфек­цию и измененную
реактивность организма ребенка.
Согласно методическим рекомендациям МЗ СССР от 19.02.81 г. по профи­лактике
ревматизма и его реци­дивов у детей и взрослых, бициллино-медика­ментозной
профилактике подлежат все больные ревматизмом независимо от возраста и
наличия или отсутствия порока сердца, перенесшие достоверный активный
ревматиче­ский процесс.
По отношению к детям, перенесшим первичный рев­матизм без признаков клапанного
поражения сердца или хорею без явных сердечных изменений с острым и подострым
течением, с тщательно санированными очагами хрони­ческой инфекции или при их
отсутствии, должна осу­ществляться круглого­дичная 
бициллино-медикаментозная профилактика в течение 3 лет.
Детям, перенесшим первичный ревмокардит с клапан- ными поражениями, хорею с
затяжным и непрерывно- рецидивирующим течением, всем больным с возвратным
ревмокардитом с пороком или без порока сердца, а также с не­санированными
очагами хронической инфекции долж­на проводиться в тече­ние 5 лет
непрерывная, круглогодич­ная бициллино-медикаментозная профи­лактика.
Больным, перенесшим митральную комиссуротомию, должна проводиться дли­тельная
(не менее 5лет с моментаоперации) профилактика, дальнейшее ее про­ведение
определяется характером ревматического процесса.
В настоящее время единственно правильным методом вторичной профилактики
ревматизма может считаться круглогодичная бициллино-медикаментозная
про­филактика (сезонная профилактика, используемая ранее по отношению к
боль­ным ревматизмом, применяться не должна). Круглогодичная
профилактика осуществляется с помощью бициллина-1 или 
бициллина-5. Оба препарата примерно одинаково эффективны, однако
имеются данные о меньшем аллерги­зирующем действии бициллина-1. Поэтому
бициллину-1 следует отдавать пред­почтение при проведении длительной
профилактики.
     Бициллин-1 вводится внутримышечно детям дошкольного
возраста в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 2 нед, детям школьного возраста - в дозе 1
200 000 ЕД 1 раз в ме­сяц. Бициллин-5 применяется у дошкольников в дозе 750000
ЕД, у школьников- 1 500000 ЕД; кратностью введения та же, что и бициллина-1.
Бициллин разводят в 0,5 мл стерильного изотонического раствора натрия хло­рида
или дистиллированной воды (применение для разведения новокаина неже­лательно
из-за возможных побочных реакций) и вводят глубоко внутримышечно в
верхненаружный квадрант ягодицы. После инъекции бициллина больной в те­чение 
часа должен находиться под наблюдением медицинского персонала.
Инъекции бициллина осуществляются только в процедурном кабинете поли­клиники.
Перед назначением препарата необходимо уточнить переносимость больным
пенициллина в прошлом, так как только тщательно собранный анамнез является
наиболее надежным и позволяет судить о переносимости больным представителей
пенициллинового ряда.
Индивидуальная непереносимость препаратов пени­циллина является абсолют­ным
противопоказанием к на­значению инъекций бициллина. У таких больных
огра­ничиваются текущей профилактикой с использованием вместо пеницил­лина
других антибиотиков.
Кроме регулярных инъекций бициллина, включая обя­зательно и летние месяцы, 2
раза в год (весной и осенью) в течение 1,5 мес назначают ацетилсалициловую
кислоту из расчета 0,15 г на год жизни, но не более 1,5 г в сутки. Суточная
доза делится на 2-3 приема. При непереноси­мости ацетилсалициловая кислота
может быть заменена другими противовоспалительными препаратами анало­гичного
действия в половинной лечебной дозе. При проведении сезонных курсов
проти­вовоспалительной тера­пии необходим ежемесячный контроль за состоянием
крови.
В периоде возникновения ангин, обострений хрониче­ского тонзиллита, фарин­гита,
синуита, повторных рес­пираторных заболеваний всем больным ревматиз­мом,
несмотря на получаемую бициллино-медикаментозную профилактику, на­значается
10-дневное лечение антибио­тиками в сочетании с антиревматиче­скими средствами.
Это так называемая текущая профилактика ревматизма. При
оперативных вмешательствах у больных ревматизмом (например, тонзил­лэктомия,
экстракция зуба, аппендэктомия и т. д.) до и после операции необ­хо­димо
проводить лечение препаратами пенициллина в сочетании с антиревмати­ческими
средствами (кроме ацетилсалициловой кислоты).
Важным этапом в диспансерном наблюдении за боль­ными ревматизмом явля­ется их
переход по достижении 15 лет в сеть для взрослых. Обычно подготовка к нему
начинается заранее и наиболее рационально осуществ­лять ее с начала обучения
ребенка в 8-м классе. Учиты­вая, что многие учащиеся после оконча­ния 8-го
класса уходят в ПТУ или средние специальные учебные учреждения, врач-
кардноревматолог в беседе с родителями и больным должен правильно
ориентировать их в отношении последующего выбора подростком профессии.
Не дольше, чем за 6 мес до срока упомянутого перехода, должен быть проведен
последний диспансерный  прием со следующим объемом дополнительного
об­следования:
а) клинический анализ крови и мочи;
б) биохимические (протеинограмма, уровень сиаловых кислот) и
иммунологи­ческие исследования (С-реактивный белок,  АСЛ-О);
в) ЭКГ и ФКГ;
г) рентгенологическое обследование при кардиомегалии;
д) функциональные пробы;
е) осмотры и санация у врача-оториноларинголога и стоматолога.
Последний осмотр больного перед указанной  передачей должен быть проведен в
течение последнего  месяца. Передача, как правило, осуществляется в плано­вом
порядке в летний период времени (до 1 сентября) лично  ревматологу ле­чебной
сети для взрослых, а при его от­сутствии - заведующему терапевтическим
отделением. Подростки, не обучающиеся в общеобразовательных шко­лах (по
состоянию здоровья или другим причинам), под­лежат передаче в сеть для
взрослых индивидуально по достижении 15 лет.
Передача больных ревматизмом производится с на­личием следующей
докумен­тации: а) заполненная форма № 30; б) подробный эпикриз, который
ревматолог сети для взрослых обязан вклеить в поликлиническую исто­рию
болезни.