Каталог :: Медицина

Курсовая: История болезни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Матченко Людмила Анатольевна Пол: Женский Возраст: 14.09.1954 (50 года) Адрес: Фрунзенская набережная д. 32 кв. 223 Телефон: 1234567 Место работы: не работает Дата и время госпитализации: в 12:00 08.10.2004 Поступил в 1 т/о в 12:20 (холл) Диагноз при поступлении: обострение хронического гастрита, хронический панкреатит, анемия неясного генеза, Cr кишечника (?)

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Общую слабость, снижение работоспособности. Боли в животе по ходу кишечника. Запоры. Небольшие подташнивания в течение длительного времени. А также ноющие боли в области желудка. ANAMNESIS MORBI В течение последних двух лет боли беспокоят постоянно, особенно после приёма пищи, иногда ночью. Чувство переполнения и тошнота присоединились в последний год. Не лечилась и не обследовалась. Длительно страдает запорами, лечится народными средствами. В последний раз запор длился около 10 дней. В больнице в связи с проведённой терапией восстановился регулярный стул нормального цвета и запаха. В последние несколько дней отмечает учащение мочеиспускания, особенно ночью. Болей и резей при этом не испытывает. ANAMNESIS VITAE Родилась и выросла в Москве в семье рабочих. Есть старший брат. Росла и развивалась нормально. По окончании школы поступила в ПТУ. Окончив его работала до недавнего времени на заводе дефектовщиком. Последние два года не работает. Бытовой анамнез: проживает в 1-о комнатной квартире. Материально обеспечена удовлетворительно. Питается регулярно. Профессиональный анамнез: наличие в анамнезе профессиональных вредностей (холод, работа с деталями машин, вдыхание производственной пыли).Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Перенесенные заболевания: периодически грипп, ОРВИ. В детстве болела мало. Перфорация апендицита в 1995 году. В 40 лет выявили псориаз. Варикозное расширение вен на ногах по словам больной появилось после родов. 10 лет страдает геморроем внутренним и наружным. В анамнезе 1 роды, 1 выкидыш и 6 абортов. Сахарный диабет, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Эпидемический анамнез не отягощен. Аллергии нет.

STATUS PRESENS

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение нормальное. Конституция нормостеническая. Рост 165 см., вес 60 кг. Кожные покровы бледной окраски, чистые, сухие, эластичные. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Тонус мышц нормальный. Суставы не изменены. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен в полной мере. Регионарные лимфоузлы (затылочные, задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются. t=36.8 C*.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. При сравнительной перкуссии – звук легочный. Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии справа 5 см, слева 5 см. Топографическая перкуссия Высота стояния верхушек Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы. Спереди слева: 3,5 см выше уровня ключицы. Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Сзади слева: 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5,5 см. Нижние границы легких

Топографические

Линии

Правое

легкое

Левое

Легкое

ОкологрудиннаяV ребро-
СреднеключичнаяV ребро-
Передняя подмышечнаяVI реброVI
Средняя подмышечнаяVII реброVII
Задняя подмышечнаяVIII реброVIII
ЛопаточнаяIX реброIX
ОколопозвоночнаяX реброX
При аускультации выслушивается равномерное везикулярное дыхание.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка в области сердца не изменена. Пульсации в эпигастральной области нет. Тоны сердца Выслушиваются нормально. Шумы не выслушиваются. ЧСС – 80 ударов в минуту. Ритм правильный. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, напряжен. На момент исследования АД на правой и левой руке – 120/80 мм.рт.ст. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей (бедренные, подколенные, тыла стопы, задние большеберцовые) – одинаковая с обеих сторон. При аускультации артерий патологических изменений не выявлено. Имеется варикозное расширение вен на обоих ногах особенно отчетливо заметное на голени.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледные; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы санированы. Язык нормальной величины и формы, с белым налётом, влажный. Сосочки языка выражены хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий. Определяется болезненность в эпигастральной области, некоторая болезненность по ходу толстого кишечника. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова- Стражеско-Василенко установлено: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и нижних третей l. umbilioiliaceae sinistra, на протяжении 14 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотно эластической консистенции, подвижная в пределах 5-6 см немного безболезненна, урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l. umbilioiliaceae dextra, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотно эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см. Аппендикс не пальпируется. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в соответствующих областях: на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, плотно эластической консистенции, с гладкой поверхностью, незначительно болезненны, урчат. Поперечный отдел ободочной кишки пальпируется в пупочной области, поперечно расположен, диаметром 3 см, подвижен, незначительно болезненный, урчит. Методом перкуссии, глубокой пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 5 см выше пупка. Большая кривизна желудка обращена выпуклостью книзу в виде мягкого гладкого валика, подвижность которого ограничена, незначительно болезненна, урчит. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует. Симптом Мейо-Робсона отрицательный. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

ГЕПАТО-БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА

Печень не увеличена, безболезненна. Размеры 10х8х7. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.

СЕЛЕЗЁНКА

Селезенка не пальпируется. Передний край не выходит за пределы передней подмышечной линии. Задний – за пределы левой лопаточной линии. Верхняя граница располагается на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Ширина притупления равна 5 см, длина притупления – 7 см.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

В последние три дня отмечает учащенное мочеиспускание в ночное время. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Дизуретических явлений нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Боковые доли щитовидной железы не пальпируются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика, плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 30 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. В позе Ромберга устойчива. Наблюдается общая умеренная слабость. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи 3. Биохимия крови. 4. ЭГДС. 5. Анализ кала на скрытую кровь. 6. Анализ мочи по Нечипоренко. 7. Колоноскопия. 8. Электрокардиография. 9. УЗИ органов брюшной полости. 10. Консультация гинеколога. 11. Стернальная пункция. 12. Тест на H. pylori. Данные лабораторного и дополнительных методов исследования Клинический анализ крови

Показатели

Результат

Норма

Единицы измерения

Гемоглобин68140-180Г/Л
Эритроциты3,124,7-6,1*10^12/Л
Цветовой показатель-0,85-1,1
Гематокрит4342-52%
Средний объем эритроцитов-75-94Мкм ^3
Средний диаметр эритроцитов-6,9-7,7Мкм
Тромбоциты-180-400*10^9/Л
СОЭ521-10Мм/ч
Лейкоциты6,44-9*10^9/Л
Палочкоядерные нейтрофилы41-6%
Сегментоядерные нейтрофилы7647-72%
Лимфоциты1319-37%
Моноциты43-11%
Общий анализ мочи

Показатель

Результат

Единицы измерения

Количество100Мл
ЦветЖелтый
ПрозрачностьПолная
Относительная плотность1007
Реакциянейтральная
Белок0,01%Г/Л
Глюкоза-Ммоль/л
Кетоновые тела-
Реакция на кровь-
Билирубин-
Уробилиноиды-
Желчные кислоты-
Индикан-
Анализ мочи по Нечипоренко
Лейкоциты12.75
Эритроциты250
Цилиндрыне обн.
Анализ кала. Консистенция мягкая. Цвет коричневый. Мышечные волокна: с исчерченностью – немного без исчерченности – умеренно. Крахмал: немного. Иодофильная кислота: немного Лейкоциты: 0 – 1 в поле зрения. Биохимический анализ крови

Показатель

Результат

Норма

Единицы измерения

Общий белок7,065-85Г/Л
Альбумин3532-52Г/Л
Глобулины-28-33Г\Л
А/г коэффициент-0,95- 1,6
Креатинин6145-130Мкмоль/л
Холестерин4,03,9-5,9Ммоль/л
Триглицериды1,20,8-1,94Ммоль/л
b-липопротеиды-3-6Г/л
Билирубин общий88,5-20,5Мкмоль/л
Билирубин прямой--
Билирубин непрямой--
Аланинаминотрансфераза520-40Eu/l
Аспартатаминотрансфераза1090-40Eu/l
Щелочная фосфатаза1670-140Eu/l
Глюкоза5,23-6,1Ммоль/л
Тимоловая проба20-4
Холестерин ЛПВП-1,42-6,5Ммоль/л
Холестерин ЛПНП-0-3,9Ммоль/л
Железо3,36,6 - 28
Анализ крови. Реакция Вассермана.

Показатель

Результат

Реакция преципитации с кардиолипиновым антигеномотрицательно
Анализ крови на выявление поверхностного антигена вируса гепатита В (HBS-АГ) и определение антител к HCV (гепатит С)

Показатели

Результат

HBS-АГ реакция в ИФАотрицательно
HCV реакция в ИФАотрицательно
Электрокардиограмма Синусовая тахикардия. Горизонтальное положение ЭОС. Изменения миокарда с перегрузкой левого желудочка. Данные гастроскопии. Пищевод свободно проходим. Недостаточность кардии. Слизистая желудка бледная. В антральном отделе желудка «полные» эрозии. Хронический дуоденит. Консультация гинеколога. Жалобы на дискомфорт в области влагалища. Постменопауза 5 лет. Гинекологический статус: слизистая матки не эрозирована. Тело матки в anteflexio, плотное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные. Своды свободные. Выделения слизистые. Заключение: данных за острую гинекологическую патологию нет. Клинический диагноз и его обоснование Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести. Сочетанные: хронический активный эрозивный гастрит антрального отдела в стадии обострения. Сопутствующие: Геморрой наружный и внутренний. Диагноз ЖДА поставлен на основании: Hb = 68 г/л, железо сыворотки = 3,3 мкмоль/л. Учитывая недообследованность больной (колоноскопия, стернальная пункция) точно судить об этиологии анемии не представляется возможным. У больной высокое СОЭ (52 мм/час), нет гинекологической патологии (больная в менопаузе, гинеколог при осмотре патологии не выявил), нет ХПН (что может вызвать анемию), гемороидальных кровотечений не отмечала. Полностью исключить онкопроцесс в правой половине толстой кишки не представляется возможным. При отсутствии патологии толстой кишки после проведения колоноскопии возможно проведение стернальной пункции. Больной следует сразу назначить препараты железа. Длительно наблюдать её, оценивая эффективность терапии. Лечение Режим палатный 1. Ферроплекс. 2. Диета: исключить раздажающую пищу (всё отварное и на пару). Питание дробное и частое. Пить минеральную воду. 3. Антациды, обволакивающие: альмагель (через час после еды и на ночь). 4. Омез 1 капсула на ночь. МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной: Матченко Л. А. Диагноз при поступлении: анемия неясного генеза. Обострение хронического гастрита. Преподаватель: Белая О. Л. Студент: Мирошкин З. В. Москва, 2004 год.