Каталог :: Медицина

Реферат: Хронический энтерит

             Челябинская Государственная Медицинская Академия             
                                                   кафедра факультетской терапии
                                     зав.кафедрой д.м.н., профессор Синицын С.П.
                                             преподаватель к.м.н. Евдокимов В.Г.
                                    Реферат.                                    
                           Хронический энтерит.                           
                                                                       Выполнил:
                                Челябинск 2005 г.                                
     Под термином хронический энтерит (ХЭ) большинство авторов понимают
полиэтиологическое заболевание тонкой кишки с соче­танием элементов воспаления,
дисрегенераторных, дистрофиче­ских изменений и атрофии преимущественно в
слизистой оболоч­ке стенки тонкого кишечника, сопровождающиеся нарушением
функций тонкой кишки и развитием энтеральной недостаточности.
     ЭТИОЛОГИЯ
Среди причин, приводящих к развитию энтерита, выделяют инфек­ционные
процессы, локализующиеся преимущественно в желудочно-кишечном тракте. Имеют
значение также инвазии простейшими и глистами, а также качественные и
количественные нарушения пита­ния, эндогенные и экзогенные интоксикации,
патологические висцеро-висцеральные рефлексы, ионизирующие излучения,
механиче­ские и термические факторы, лекарственные препараты, различные
аллергены, злоупотребление алкоголем. Нередко начало болезни связано с
перенесенной пищевой токсикоинфекцией, вирусными заболеваниями (аденовирусы,
вирус гриппа и др.), не-идентифицированными микробными агентами. В развитии
этого за­болевания следует учитывать химическое загрязнение окружающей среды
(загрязнение радионуклидами, тяжелыми металлами, пести­цидами, гербицидами).
Несбалансированное питание (дефицит бел­ка, витаминов, микроэлементов),
загрязнение нитратами питьевой воды и пр.).
Патологический процесс, как правило, не охватывает равномерно всю тонкую
кишку, а локализуется преимущественно в тощей или подвздошной кишке.
     ПАТОГЕНЕЗ
В патогенезе ХЭ определенную роль играет нарушение функциони­рования
нейроэндокринных желёз кишечника (АПУД-система), ко­торые контролируют и
координируют основные процессы, проте­кающие в ЖКТ: секрецию различных
ферментов и жидкостей, вса­сывание, экскрецию, моторику, трофику.
В патогенезе ХЭ имеют значение и моторно-эвакуаторные расстрой­ства:
нарушается оптимальный контакт субстратов химуса со слизи­стой оболочкой
тонкой кишки; может произойти закисление химуса. Нарушение ощелачивания, как
известно, вызывают инактивацию ферментов и усугубляют мальабсорбцию. При ХЭ
выявлены наруше­ния иммунного статуса: отмечается значительное снижение
уровня секреторного IgA по сравнению с нормой при многократном повы­шении
содержания IgG, снижение РБТЛ периферических Т-лимфоцитов и
лимфокинпродуцирующей активности . Т-лимфоцитов, а также дисбаланс
гуморального иммунитета в системе IgA, IgM, IgG. Установлено понижение
бактерицидных свойств кле­точных элементов кишечника и пищеварительных
секретов. Созда ются условия для дисбиоза: происходит изменение экологической
системы кишечника, которое характеризуется нарушением динами­ческого
равновесия между иммунным статусом макроорганизма и микробными ассоциациями,
заселяющими кишечник.
     
Тип диареиПатогенетические механизмыСтул
Гиперсекреторная (повышенная сек­реция воды и элек­тролитов в просвет кишки)Бактериальные энтеротоксины, жёлчные кислоты, жирные кислоты с длинной цепью, слабительные, увеличение гидростатического давления вследствие поражению лимфатических сосудов кишечника (лимфангиэктазия, лимфома, амилоидоз и т.д.), увеличение гидростатического давления вследствие правожелудочковой недостаточности и т.д.Обиль­ный, во­дянистый
Гиперосмолярная (сниженная аб­сорбция воды и электролитов)Нарушения всасывания (глютеновая энтеропатия, ишемия гонкой кишки, врожденные дефекты аб­сорбции], нарушение мембранного пищеварения, дефицит панкреатических ферментов, дефицит жёлчных кислот, недостаточное время контакта хи­муса с кишечной стенкойПолифе­калия, стеаторея
Гипер и гипокине­тическая (повы­шенная или пони­женная скорость транзита кишечно­го содержимого)Нейрогенная стимуляция (диабетическая энтеропа­тия и др.), гормональная стимуляция (серотонин, простагландины, секретин, панкреозимин), фармакологическая стимуляция, замедление транзитаЖидкий или ка­шицеоб­разный, необиль­ный
Гиперэкссудативная (c6poc воды и электролитов в просвет кишки)Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), кишечные инфекции с цитотоксическим действием, ишемическая болезнь тонкой и толстой кишки, энтеропатии с потерей бел­каЖидкий, необиль­ный, слизь, кровь
Дисбиоз, а также другие этиологически значимые факторы способ­ствуют развитию воспалительных, дисрегенераторных, дистрофиче­ских, а в далеко зашедших случаях и атрофических процессов в слизистой оболочке тонкого кишечника. В результате снижаются синтез энтероцитарных ферментов, их транслокация на наружную поверхность щеточной каймы, сорбция полостных ферментов на мембранах энтероцитов, что обусловливает нарушение полостного и мембранного пищеварения, Изменение микроструктуры цитоплазматической мембраны энтероцита в первую очередь приводит к уг­нетению лактазной, затем мальтазной и сахарозной активности. Это сопровождается нарушением не только процессов гидролиза, но и пищеварительно-транспортного конвейера через щеточную кайму и клеточное пространство с замедлением перехода в кровь различных молекул. Таким образом, развивается недостаточность пищеварения - малабсорбция, т. е. развивается энтеральная недостаточность, про­являющаяся патологическими изменениями как пищеварительных, так и внепищеварительных функций тонкой кишки. В патогенезе диареи участвуют 4 механизма; кишечная гиперсекре­ция, повышение осмотического давления в полости кишки, наруше­ние транзита кишечного содержимого и кишечная гиперсекреция. КЛИНИКА Симптомы ХЭ можно разделить на две группы: кишечные (энтеральные) и внекишечные. К энтеральным симптомам относятся: вздутие преимущественно в средней части живота, урчание. Явле­ния метеоризма обычно нарастают во второй половине дня, т. е. в период наибольшей активности пищеварительных процессов. Взду­тие живота обычно сочетается с болями, реже причиной болевых ощущений являются спастические сокращения кишок. Осложняю­щие заболевания мезаденит и гаглионит сопровождаются упорными, постоянными болями вокруг пупка или в подложечной области, усиливаются при движении, особенно при тряске, при дефекации. При ХЭ поносы являются наиболее характерным симптомом и встречаются в 90-95% случаев. Наибольшее число дефекаций при­ходится на вторую половину дня и совпадает с нарастанием других признаков кишечной диспепсии - метеоризма, урчания, газоотделе­ния и болей в животе. Реже ХЭ сопровождается запорами, но лишь при тяжелом течении заболевания на фоне истощения. Одним из опорных пунктов при диагностике ХЭ считается наличие «плеска» при прощупывании слепой кишки, которая в этих случаях пальпируется в виде растянутого урчащего тяжа. Этот признак очень стоек, он сохраняется при исчезновении других признаков болезни и восстановлении общего состояния больных. Наличие пле­ска в слепой кишке может быть объяснено перегрузкой слепой кишки недостаточно переваренными остатками пищевого химуса, особенно углеводами, продуктами бродильного и гнилостного бро­жения, поступающими с газами из тонкой кишки. Болезненность в точке Поргеса слева и выше пупка на уровне 12 грудного и пояс­ничного позвонка имеет диагностическое значение лишь в случаях изолированного еюнита. В формировании типичного для энтерита копрологического симптомокомплекса участвуют многие факторы. В первую очередь это расстройства пищеварения и всасывания пищи, нарушение водного и электролитного обмена, кишечная энзимопатия, кишечный дисбактериоз, изменение моторной и тонической функции кишок. Раз­ная степень вовлечения того или иного фактора определяет и раз­личную характеристику копрологического симптомокомплекса. Весь комплекс типичных копрологических признаков ХЭ - стеаторея, креаторея, амилорея, типичная, окраска кала (глинистый вид) полифекалия - встречается редко. У большинства больных встре­чаются отдельные копрологические элементы энтерита в разных со­четаниях, не всегда постоянных. Наиболее типичным признаком считается стеаторея. Вне кишечные симптомы ХЭ более разнооб­разны, появление их связано, в том числе и с малабсорбцией. О расстройствах белкового обмена свидетельствуют гицо- и диспротеинемия. Гипоальбуминемия обусловлена нарушением всасывания пептидов и аминокислот, потерей белка вследствие развития экссудативной энтеропатии, т. е чрезмерной экскреции альбуминов в просвет кишечника. Развиваются гипопротеинемические отеки, эн­докринные дисфункции, панкреатическая недостаточность, остеопо-роз. Нарушение жиролипидного обмена проявляется снижением концентрации холестерина, общих липидов и их фракций в сыво­ротке крови вследствие нарушения гидролиза и всасывания жирных кислот, угнетения энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Снижается синтез стероидных гормонов, развивается гипероксалурия, создаются условия для образования оксалатных камней в поч­ках и мочевых путях. Снижается всасывание жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Ги­повитаминоз А проявляется ксерофтальиией; гиповитаминоз Д -остермаляцией; Е - миопатией; К - геморрагиями. При недостатке витамина B1 развиваются парестезии, боли в конечностях, расстрой­ства сна; В2 - хейлит, ангулярный стоматит; никотиновой кислоты - глоссит, пеллагроидные изменения кожи; аскорбиновой кислоты -кровоточивость десен; витамина К - петехии, экхимозы; витамина Д - боли в костях, вследствие остеомаляции, слабость проксимальных мышц конечностей; витамина В12 и фолиевой кислоты - макроцитарная анемия. Ряд клинических симптомов обусловлен нарушением обмена элек­тролитов: гапонатриемией (артериальная гипотензия, тахикардия, сухость кожи, языка, а также жажда); гипокалиемией (мышечная слабость, боли в мышцах, ослабление сухожильных рефлексов, сни­жение мышечной моторики, экстрасистолией, изменениями ЭКГ);гипокальциемией (ощущение онемения губ, пальцев, повышенная нервно-мышечная возбудимость, остеопороз); недостаточность мар­ганца - снижение половой функции. Недостаток всасывания железа сопровождается микроцитарной гипохромной анемией, хотя чаще развивается анемия смешанного характера. При заболеваниях тонкой кишки различают три степени тяжести нарушения всасывания. 1 степень характеризуется преобладанием местных кишечных сим­птомов, повышенной утомляемостью, небольшой потерей массы тела (до 5 кг); 2 степень - отмечается более выраженная потеря массы тела (до 10 кг), общие расстройства становятся более выраженными, развивают­ся трофические нарушения, гиповитаминозы, электролитные нару­шения, у части больных гипохромная анемия, гипофункция половых и других эндокринных желез. При рентгенологическом исследова­нии - отсутствие изменений в тонкой кишке или проявления дискинезии. 3 степень - дефицит массы тела более 10 кг. У всех больных выра­женные клинические качественные нарушения питания: симптомы витаминной недостаточности, трофические нарушения, нарушения водно-электролитного обмена, анемия, гипопротеинемические отеки; плюригляндулярная недостаточность. При рентгенологическом исследования у большинства больных -изменения рельефа слизистой тонкой кишки, выраженные наруше­ния моторной функции и тонуса кишечника (преобладают замед­ленный пассаж бария по тонкой кишке, дистония, кишечная гипер­секреция). Классификация энтеральной недостаточности (Фролькис А. В,, 1989). I. По этиологии и характеру функциональных нарушений А. Врожденная и наследственно приобретенная (первичная, пре­имущественно селективная). а) Первичная недостаточность пищеварительной функции тонкой кишки: 1) недостаточность дисахаридаз, 2) недостаточность энтерокиназы, 3) недостаточность пептидаз (глютеиновая болезнь). б) Первичная недостаточность всасывательной функции тонкой кишки: 1) первичные нарушения всасывания моносахаридов, 2) первичные нарушения всасывания аминокислот, 3) первичные нарушения вса­сывания жиров, 4) первичные нарушения всасывания витаминов, 3) первичные нарушения всасывания минеральных веществ, о) пер­вичные нарушеяия всасывания электролитов. Б. Приобретенная (вторичная, преимущественно генерализованная). а) энтерогенная: (энтериты, болезнь Крона, инфекционные, парази­тарные, сосудистые и другие заболевания кишечника). б) гастрогенная (язвенная болезнь, гастриты и т. д.). в) панкреатогенная (панкреатиты, муковисцидоз, опухоли и т. д.). г) гепатогенная (острые и хронические заболевания печени, внутри и внепеченочный холестаз). д) пострезекционная (вследствие операций на ЖКТ). е) эндокринная (сахарный диабет, гипер-гипотиреоз и т. д.). ж) медикаментозная. з) лучевая. II. По клиническому течению а) латентная (выявляемая только с помощью функциональных тес­тов), б) явная: 1-с начальными клиническими проявлениями, II - с выраженными клиническими проявлениями, III - терминальная стадия. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. В поликлинике. ■ копрологическое исследование (стеаторея и др. признаки энтерального синдрома), рН кала, редуцирующие субстанции в фе­калиях. ■ исследование крови на общий белок, белковые фракции, протромбин, кальций, каротин, холестерин, железо, электролиты и т. д. ■ эффект элиминационных диет (безглютеиновой, с исключением молока и молочных продуктов, некоторых видов жиров и т. д.) ■ эффект некоторых лекарственных средсгв (антибиотики, панкреатические ферменты, ряд витаминов, микроэлементов и др. II. В стационаре широкого профиля ■ проба на толерантность к лактозе, другим дисахаридам. ■ рентгенологические методы. III. В специализированном гастроэнтерологическом стационаре ■ тест на всасывание Д-ксилозы ■ количественное определение жира в фекалиях ■ тесты с меченными липидами ■ тесты на всасывание витамина В12 ■ тесты на всасывание меченого кальция ■ дыхательные тесты ■ тест с альбумином, меченым хромом, для диагностики экссудативной энтеропатии. ■ биопсия тонкой кишки с морфологическим исследованием и определением активности интестинальных ферментов. ■ секретин-панкреазиминовый тест для исследования внешней секреции поджелудочной железы. ■ энтероскопия с гистологическим, гистохимическим и иммуноло­гическим изучением биолтата ■ определение иммуноглобулинов в сыворотке крови Таким образом, подводя итоги всему вышеизложенному, ложно от­метить следующее. При оказании помощи больному, у которого за­болевание протекает с основным клиническим синдромом в виде диареи, необходимо решить следующие задачи: 1) является ли диа­рея острой или хронической; 2) установить диагноз заболевания, симптомом которого является диарея; 3) назначить при заболевани­ях известной этиологии этиотропную, а в остальных случаях - оп­тимальную патогенетическую терапию. ЛЕЧЕНИЕ Тактическая терапии Тактическая терапия медикаментозная 1. Антибактериальная терапия (при наличии упорной диареи, не­поддающейся лечению диетой и вяжущими средствами с учетом чувствительности патогенного микроба). Антибиотики: эритроми­цин, олеандомицин, тетрациклин, ампициллин, канамицин, таривид, цифран и др. Сульфаниламидные препараты: бисептол, сульгин, фталазол и др. Производные нитрофурана: фурадонин, фуразолидон. Также можно применять и антисептики. Группа хинолонов: нитроксолин, 5-НОК. Комбинированные препараты: эрцефурил, интетрикс, энтероседив, депендал-М и др. 2. Для восстановления кишечной флоры одновременно или после применения антибактериальных препаратов назначают биологиче­ские препараты: колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерин или бификол, ацилакт, нормафлор, колипротейный бактериофаг. Препараты, регулирующие развитие кишечной флоры - бактисубтил, линекс, энтерол, хилак-форте. 3. Витаминотерапия: С, А, Д, РР, К, группы В. 4. При выраженной диарее: висмут азотнокислый, белая глина, уг­лекислый кальций, дерматол, альмагель, поликарбофил кальция и др. Из симптоматических средств - имодиум, лопедиум, лоперамид, реасек, реабен, каопектат, лиспафен, смекта, неоинтестопан, атта-пульгит, таннакомп. В ряде случаев назначение индометацина и ацетилсалициловой кислоты - ингибиторы биосинтеза простагландинов, уменьшающих выделение воды и электролитов. 5. Применение препаратов, способствующих сорбции желчных ки­слот - билигнин, полифепан, холестирамин, вазазан, квесгран и др. 6. При необходимости введение белковых препаратов. 7. Применение анаболических стероидов: ретаболил, феноболин, силаболин и др. 8. Препараты, стимулирующие пищеварительную и всасывательную функции тонкой кишки: эфедрин 25-50 мг - 2-3 раза в день, Эл-Дофа (100-200 мг) 2-3 р в день. Антагонисты кальция (верапамил и форидон), которые увеличивают время продвижения химуса по ки­шечнику и улучшают процессы всасывания. Сомастотин, который увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных пептидов кишечника, уменьшает часто­ту стула и массу кала. Или же можно применить синтетический аналог сомастотина - октреотид. 9. Внутривенное введение электролитных смесей и препаратов; внутрь глюкозо-инсулиновые растворы, цитраглюкосолан, регидрон и др. 10. Для снижения скорости эвакуации: атропин, платифнллин, метацин, имодиум, который снижает тонус и моторику кишечника, вследствие связывания с опиатными рецепторами. При преоблада­нии гипермоторного компонента и выраженном болевом синдроме -но-шпа, галидор, феникаберан, а также спазмоанальгетики: баралгин, миналгон, спазган, спазмалгон, тритан, новиган. Значительно тормо­зят моторную функцию кишечника препараты, действующие на ЦНС - фенобарбитал, седуксен и ганглиоблокаторы. К регуляторам моторики желудочно-кишечного тракта также относится антагонист допамина домперидон (мотилиум), который повышает тонус сфинк­теров и показан при диареях, связанных с гипокинезией кишечника. Для стимуляции двигательной активности рекомендуются: резерпин, церукал, реглан, метоклопропамид, калимин 60 и калимин форте, изобарин. При соляритах - новокаин и ганглерон. 12. При диарее, ассоциированной с пищевой аллергией - димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил, перитол, терфена, интал. 13. Седативные препараты и транквилизаторы. При секреторной недостаточности желудка: ацидин-пепсин, бетацид, абомин и др. При экскреторной недостаточности поджелу­дочной железы: панкреатин, фестал, панзинорм, креон, мезим-форте и др. При снижении функции желчевыводящих пугей, показаны препараты, содержащие желчь: холензим, аллохол, таблетки «Лио-бил» и «Фламин» в достаточно больших дозах - аллохол по 3 др. 4 р в день. Принципы лечения хронической диареи различных типов

Преобла­дающий тип

Заболевания

Освоенности лечение диареи

Принципы лечения

Секретор­наяКишечные инфекции, терминальный илеит, диарея постхо-лецистэктомическаяРегидратация, холестира-мин, ингибиторы секреции: сандостатин (октреотид)Диета №4, элиминаци-онные диеты (аглютено-вая, аиактозная и др.)
Гиперос-молярнаяГлютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, амилоидоз, первичная лимфангиэктазия, вариабельная гипогаммаглобулинемияСтимуляторы всасывания: сандостатин (октреотид), форидон, анаболические гормоны, ферменты (панзинорм, лактаза), комплексная метаболическая терапияАнтибактериальные препараты: интетрикс, бисептол, фуразолидон, невиграмон, нитроксолин, эрцефурил, энтероседив, депендал-М

Гиперэкс-

судативная

Болезнь Крона, не­специфический язвен­ный колитСульфасалазин, салофальк, кортикостероидыбактериальные препара­ты: багтисубтил, бифи-думбагтерин, бификол
Гиперкине­тическаяСиндром рзздражённ оro кишечника, эн­докринные дискинезииМодуляторы моторики: дебридат (тримебутин), мотилиум (домперидон), имодиум (лоперамид, энтеробене), метоклопрамид, церукал. Психотерапия, лечение основного заболеванияВяжущие, обволакиваю­щие средства, адсорбен­ты (неоинтестопан, десмол, смекта, таннакомп)
Немедикаментозная терапия Диета. Ни одно из новых средств лечения не может в полной мере дать эффект соответствующего лечебного фона, каким является дие­та. Основные принципы лечебного питания при ХЭ следующие: достаточное введение в организм всех необходимых для нормальной жизнедеятельности пищевых веществ, особенно животных белков (мясо, рыба, творог, яйца и т. д.); необходимость хорошего усвоения пищи с одновременным уменьшением нагрузки на органы пищева­рения в период обострения заболевания, что достигается специаль­ным подбором продуктов и их кулинарной обработкой (пища ва­рится в воде или на пару, дается в протертом виде); улучшение функционального состояния органов пищеварения с помощью тре­нировки их в период начинающейся ремиссии, что достигается по­степенным расширением диеты. В легких случаях ХЭ лечение ино­гда ограничивается только диетой. В диету включают от 120 до 130 г белка, жиры ограничивают до 50-70 г, а углеводы до 250-300 г. Используют различные варианты диетического стола 4. При хрони­ческих заболеваниях кишечника в период обострения, сопровож­дающиеся поносом, повышенным газообразованием, болями в брюшной полости, назначается диета 46. В период обострения из рациона исключают пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторую функцию кишечника. В зависимости от причины диареи ряд пищевых продуктов могут оказать отрица­тельное действие на кишечник, что проявится в усилении диареи: молоко, сливки, сыры, доколад, сахар, картофель, различные соки, кофе, чай, кола и др. Сроки ее применения очень индивидуальны: от 1-2 месяцев до нескольких лет. При нормализации стула и уменьшения болей можно расширить диету путем употребления тех же продуктов и блюд, но не в протертом виде - диета 4в (все блюда должны быть в неизмельченном виде). Допускается запекание в ду­ховке. Дополнительнс разрешаются спелые помидоры, листовой са­лат со сметаной, сладкие сорта ягод и фруктов в сыром виде но 100-200 г в сутки. Особенно важна диета при лечении глютеновой энтеропатии и гипо;актазии. Назначение диеты, лишенной глютена и лактозы является этиотропной терапией при лечении этих заболе­ваний и приводит к полному устранению клинических симптомов. Для многих больных эта диета является оптимальной в течение всей жизни. Фитотерапия: лекарственные травы уменьшают метеоризм, дают спазмолитический эффект, повышают секрецию пищеварительных желез. Лечебный эффект дают отвар травы ромашки, мяты, тысяче­листника, мелеса, шалфея, календулы, горячий чай из зверобоя и тысячелистник. Терапевтический эффект оказывает препарат из листьев эвкалипта - хлорофиллипт: по 25 капель спиртового рас­твора внутрь 3 раза в день и в клизме: к 500 мл воды добавляют 10 мл 1% раствора хлорофиллипта. СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное При выявлении дисбиотических нарушений продолжение коррекции микробнор состава кишечного содержимого в течение 2,5-3 мес соответственно с видом дисбиоза. По показаниям применение средств, влияющих на моторику кишеч­ника: реглан, церукал, бромоприд, домперидон, клометол и др. При необходимости миотропные спазмолитики или спазмоанальгетики: баралгин, миналгон, спазган и др. Повторные курсы ферментной терапии (2-3 месячных курса в год). Немедикаментозное Рациональная диетотерапия. Фитотерапия. Санаторно-курортное лечение: диетическое питание, прием трав, климатотерапия, ЛФК, минеральные воды - внутрь, ванны. Грязе­лечение - аппликации - гальваногрязь, диатермогрязь. Иглорефлек-сотерапия и т. д. Курорты: Белокуриха, Ессентуки и. т. д.