Каталог :: Медицина

: История болезни - Педиатрия (правосторонний паротит)

                   Национальный медицинский университет                   
                           им. А.А.Богомольца.                           
                      Кафедра детских инфекционных болезней                      
Зав. кафедрой     проф.Крамарев С.А.
Преподаватель : асс.Дмитриева Е.А.
                         И С Т О Р И Я    Б О Л Е З Н И                         
Больной: x
Диагноз: паротитная инфекция,нервно - железистая форма,
правосторонний паротит, cерозный менингит.
КУРАТОР студент V курса, 19 группы
II лечебного факультета
Бохонский Р.В,
Дата курации: с 28.10.97 по 11.11.97 г.
                                 К И Е В - 1997                                 
I. О Б Щ И Е    С В Е Д Е Н И Я
Больной             : x
Возраст              : 9 л.
Пол                     : ж
Домашний адрес    : г.Киев Ватутинский район
Место работы        : школа 313 класс 3 В
Мать : Галина Григориевна
Место работы : Инжинер
Отец :  безработный
Дата заболевания  : 21.10.97
Дата  обращения к врачу: 28.10.97
Дата поступления в стационар: 29.02.97
Диагноз направившего учреждения: паротитная инфекция,нервно - железистая
форма, правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ?
Диагноз при поступлении: паротитная инфекция,нервно - железистая форма,
правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ?
Диагноз клинический: паротитная инфекция,нервно - железистая форма,
правосторонний паротит, cерозный менингит.
II. Ж А Л О Б Ы   Б О Л Ь Н О Г О
При поступлении в стационар больная предявляет жалобы на общую слабость,
отсутствие аппетита, небольшую головнцю боль, утомиляемость ,боль в глазах
при взгляде на свет, припухлость за ухом, жажду.
III. А Н А М Н Е З  З А Б О Л Е В А Н И Я
Первые  симптомы  заболевания    появились    внезапно 21.10.97, с появлением
припухлости за ухом,  повысилась  температура (37,2 С) .В течении недели
наблюдалась участковым педиатром.26.10.97 состояние ухудшилось, повысилась
тошнота, была 1 раз рвота, появлением головная боль, боль в глазах.  28.10.97
- сонливость, головная боль, температура 38,2 С, плохой  аппетит,  общая
слабость, чувство недомогания, рвота. Вызвали  врача - педиатр дал
направление на госпитализацию.
                            IV. Э П И Д А Н А М Н Е З                            
Доставлена КСП . Живет дома, дома больных нет,  питается  дома. В классе есть
случай заболевания епидемическим паротитом.
                  V. А Л Л Е Р Г И Ч Е С К И Й   А Н А М Н Е З                  
Больная отмечает плохую  переносимость  молочно-кислых продуктов, после
употребления которых появляется понос.  Так же отмечает непереносимость
сульфаниламидов,  пенницилинов, витамина С, послеприема которых отмечает зуд
кожи.  Аллергические реакции у кровных родственников нет.
                          VI. А Н А М Н Е З   Ж И З Н И                          
Больная родилась в  срок. Беременность и роды матери протекали нормально.
Ребенком рос и  развивался  нормально,  от сверсников в умственном и
физическом развитии  не  отставал. Условия  быта удовлетворительные.
Перенесла  ветряную оспу, ОРВИ, пневмония 2 раза, наружный отит. Привита по
схеме, патологических прививочных реакций  нет.
Наследственность не отягощена.
                    VII. О Б Ъ Е К Т И В Н Ы Е   Д А Н Н Ы Е                    
Температура тела 37.1 С. Состояние больной средней тяжести, положение в
постели активное. Сознание  не  нарушено. Поведение и психоэмоциональные
реакции адекватны. Кожа  телесного цвета. Сыпи, рубцов, изъязвлений нет.
Влажность  кожи  обычная,  эластичность  без изменений.  Подкожная  жировая
клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы не пальпируются. Больная
правильного телосложения. В области правого уха пальпируется
припухлость,упруго-еластичной консистенции малоболезненое. При пальпации
подчелюсных слюнных желез - без патологий.
Развитие мышечной системы нормостеническое. Рост -  130 см. Вес - 40 кг.
Конституциональный тип - астенический. Форма и цвет ногтевых фаланг пальцев
не изменены. Болей в  суставах и по ходу мышц не испытывает,  отечности  и
изменений кожи в области суставов нет, нарушений формы  суставов или
изменений их подвижности не обнаружено. При  пальпации икроножных мышц
болезненности не обнаружено.
При осмотре области сердца патологических  выпячиваний, деформаций не
обнаружено. Пульсация в прекардиальной  области не обнаружена. Пальпаторно
верхушечный толчок определяется по среднеключичной линии слева,  умеренно
резистентный,  локальный.
При выслушивании сердца: ритм  сердца  правильный,  выслушиваются 2 тона,
пульс одинаков на обеих руках, ритмичный,  80 ударов в минуту. Артериальное
давление 110/60.
При осмотре полости рта: язык обычной величины, розового цвета, слегка покрыт
белесоватым налетом. Зубы целы,  некоторые из них поражены кариесом. Мягкое и
твердое небо  без видимых налетов,  пятен.  Миндалины  не  увеличены,
гнойные пробки не определяются. Живот обычной формы и  конфигурации. Обе
половины живота семитричны, активно  учавствуют  в  акте дыхания, локальных
выпячиваний, втяжений в области  передней брюшной стенки не обнаружено. Кожа
живота  бледно  розового цвета. Грыжевые выпячивания не определяются. При
перкуссии живота в гипогастральной  области и в области обоих фланков
отмечается  высокий  темпанит. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук.
Симптом  Кера - отрицательный.  Симптомы  Ортнера,  Воскресенского, Щеткина-
Блюмберга - отрицательны. При пальпации нижний  край печени не
пальпируется.Небольшая болезненость при пальпации в т.Губернгрыця.
Пальпаторно селезенка  не  определяется. Почки пропальпировать не удалось.
Симптом Пастернацкого  отрицателен с обеих сторон.
Грудная клетка астенической формы, обе половины симметричны. В акте дыхания
дополнительная мускулатура участия  не принимает. Дыхание носом свободное,
брюшного типа. Ритм  дыхания правильный, 20 дыханий в минуту. Резистентность
ребер и межреберных промежутков  выражены  удовлетворительно.  При
сравнительной перкуссии легких определяется легочой тон. Над пространством
Траубе тимпанический звук сохранен.  При  аускультации легких на симметричных
участках выслушивается  везикулярное дыхание.     Боли в поясничной,
надлобковой областях не  обнаружено.
Мочеиспускание безболезненно, обычной  частоты  (4  раз  в сутки),
преимущественно в  дневное  время, моча прозрачная, и каких  либо изменений в
цвете и запахе мочи не обнаружено.      Головные боли , беспокойна. Сон
ровный,  глубокий.  Память сохранена. Настроение бодрое.Легкая регидность
затылочных мышц. Снижение зрения, слуха за время болезни  не  отмечает.
Обаняние не снижено, вкус не извращен.
                       VIII. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й                       
                                  Д И А Г Н О З                                  
На основании жалоб больной : повышение температуры, ухудшение самочувствия.
На основании данных объективного исследования, припухлость за правым ухом
можно поставить диагноз правосторонний паротит. Наличие головной боли ,
болезненость при взгляде на свет ,тошноту ,рвоту (в анамнезе), наличие слабой
регидности затылочных мышц можно заподозрить менингит.Болезненость в т.
Губернгрица  позволяет заподозрить панкреатит.
Совокупность всего вышеперечисленного дает нам право поставить следующий
предварительный диагноз : Паротитная инфекция,нервно - железистая
форма,средней тяжести.Правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ?
                      IX. П Л А Н   О Б С Л Е Д О В А Н И Я                      
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Биохимический анализ крови.
5. Биохимия мочи на диастазу.
                       X. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ                       
     1. Общий анализ крови
Э - 4,0 на 1012/л
Hb - 132 г/л
ЦП -0,9
Л - 4,9 109 /л
Эозинофилы 3 %
Базофилы - 1 %
Палочки - 3 %
Сегменты - 43 %
Лимфоциты - 46 %
Моноциты - 4 %
СОЭ - 5 мм /ч
Заключение : повышение количества лимфоцитов позволяет заподозрить наличие
вирусной инфекции.
     2. Общий анализ мочи
Количество - 200 мл
Цвет - соломенно-желтый
Удельный вес - 1014
Реакция - слабо-кислая
Сахар - нет
Уробелин - норма
Эритроциты - 2-3 в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з
Заключение : без патологий
     3.Анализ мочи на диастазу
а-амилаза - 45 г/л в ч.
Заключение : содержание а-амилазы не превышает нормы.
                         XI.  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ                         
Эпидемический паротит необходимо дифференцировать с заболеваниями схожими по
клиническому течению. Вторичные паротиты развиваются в течении тяжелых острых
инфекционных болезней.Отличаются, что бываю обычно односторонними, как
правило дают нагноение и появляются после основных симптомов болезни.
Токсические паротиты возникают при остром и хроническом отравлении хим.
веществами, развиваются медлено и часто сопровождаются осложнениями со
стороны слизистой оболочки рта.
Шейный лимфаденит  отличается наличием хронического очага в зеве и
локализации припухлости в области верхних шейных лимфатических узлов, а не в
ямке между верхней челючтью и сосцевидным отростком.
Туберкулезный менингит отличается медленым  постепенным развитием, повышением
давления спиномозговой жидкости и содержанием в ней микобактерий туберкулеза.
Отсутствие вышеперечисленных  особенностей позволяет исключить все диагнозы
кроме паротитной инфекции .
                            XII.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ                            
На основании данных предварительного диагноза, лабораторных исследований и
дифференциальной диагностики можно поставить окончательный диагноз :
паротитная инфекция,нервно - железистая форма,средней тяжести,
правосторонний паротит, cерозный менингит.
                   XIII. П Л А Н  Л Е Ч Е Н И Я  Б О Л Ь Н О Й                   
1. Постельный режим.
2. Диета.
3. Интенсивная терапия.
4. Дезинтоксикационная терапия.
                        XIV. Л Е Ч Е Н И Е  Б О Л Ь Н О Й                        
Принципы лечения данного  заболевания:  основу  лечения составляют - режим,
диета,  медикаментозная  терапия.  Длительность постельного режима
определяется по  индивидуальным показаниям. Сроки соблюдения его зависят от
тяжести и  длительности болезни. Первостепенное место в лечении занимает
рациональное  питание. Суточный рацион должен включать: белков - до 100
грамм, жиров - 60-80 грамм, углеводов - 500 грамм. С целью усиления
метаболических процессов рекомендуется назначать коферменты  -
кокарбоксилазу, АТФ.
Схема лечения курируемого больного:
1. Постельный режим.
2.     Диета (стол N15).
3.     Карта интенсивной терапии :
     Глюкоза 10 %  - 50,0                 Дезинтоксикационная терапия
Физ. раствор 10,0
р-р хлорида калия 4 % -10,0
реополиглюкин 100,0
Вит. С - 2,0
кокарбоксилаза - 50,0 (улучшение метаболических процессов)
но-шпа - 0,5           (спазмолитик - гипотензивное средство)
Еуфилин 2,4 % 1,0 (стимуляция дыхания)
Димедрол 1,0         (десенсибилизация)
Фуросемид 1,0       (дегидратация)
XV. Д Н Е В Н И К И
29.10.97  Состояние больной  средней  тяжести, сознание ясное. Температура
тела не повышена. Положение в постели активное. Больная предявляет жалобы  на
общую слабость,головную боль,рвоты и катаральных явлений нет, кожа
чистая,справа между дугой нижней челюсти справа и сосцевидным отростком -
припухлость, легкая регидность затылочных мышц, светобоязнь.
Объективно: пульс 80 уд/мин,  АД  115/65.Легкие - без патологий, сердце -
норма.Живот мягкий ,слегка болезненый в т.Губернгрица
Больной назначено лечение : режим, диета, соответствующее лечение Глюкоза
,Физ. раствор р-р хлорида калия, реополиглюкин, Вит. С ,кокарбоксилаза ,  но-
шпа , Еуфилин , Димедрол , Фуросемид .Дозировка согласно листу назначения.
2.11.97Состояние с положительной динамикой,средне тяжелая ,менингиальные
знаки выражены слабо,головные боли не беспокоят рвоты нет. Температура тела
не повышена. Положение в постели активное, кожа чистая,справа между дугой
нижней челюсти справа и сосцевидным отростком - припухлость.
Объективно: пульс 80 уд/мин,  АД  110/60.Легкие - без патологий, сердце -
норма. Живот мягкий ,слегка болезненый в т.Губернгрица
Больной назначено лечение : режим, диета, соответствующее лечение Глюкоза
,Физ. раствор р-р хлорида калия, Фуросемид .Дозировка согласно листу
назначения.
                               XVI. П Р О Г Н О З                               
Прогноз для жизни при соответствующем лечении  благоприятен. Прогноз для
полного выздоровления  благоприятен  при соблюдении режима, диеты и при
адекватном  лечении.
                               XVII. Э П И К Р И З                               
Больная x 9 л. была госпита-
лизирована в инфекционное отделение 28.10.97 с жалобами на головную боль,
слабость,утомляемость, светобоязнь,припухлость за правым ухом, тошноту, рвоту
съеденной пищей, отсутствие аппетита.Объективно : припухлость еластичной
консистенции, регидность затылочных мышц, болезненость в т.Губернгрица.В
результате проведенных клинических и лабораторных методов исследования и
дифференциальной диагностики был поставлен диагноз : паротитная
инфекция,нервно - железистая форма, правосторонний паротит, cерозный
менингит.
Во время нахождения больной  в клинике было  проведено симптоматическое,
общеукрепляющее лечение в результате  чего наступило  улучшение  общего
состояния  больной.   Больная выписана 11.11.97  из клиники домой.
Рекомендовано: наблюдение участкового педиатра.