Каталог :: Медицина

Реферат: Гипертоническая болезнь

Классификация.

Под артериальной гипертонией понимают повышение артериального давления (систолическое 140 мм рт. ст. и / или диастолическое 90 мм рт. ст.), зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется, по крайней мере, дважды / Н. Каплан, 1996 Стадии артериальной гипертензии (Рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии,1993 и 1996 гг.) Стадия I. Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней. Стадия II. Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения органов-мишеней: - Гипертрофия левого желудочка(по данным ЭКГ и ЭхоКГ); - Генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки; -Протеинурия(20-200 мкг/мин или 30-300мг/л), креатинин более 130 ммоль/л(1,5- 2 мг/% или 1,2-2,0 мг/дл); - Ультразвуковые или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий. Стадия III. Наличие симптомов и признаков повреждения органов-мишеней: -Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность; -Головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия; -Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком соска зрительного нерва или без него; -Почки: признаки ХПН(креатинин более 2,0 мг/дл); -Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, симптомы окклюзирующего поражения периферических артерий. Формы артериальной гипертензии.
Формы гипертензии Систолическое АД, мм рт. ст.Диастолическое АД, мм рт. ст.
Мягкая 140-180 90-105
Умеренная 180-210 105-120
Тяжелая >210 >120
Классификация гипертонической болезни в зависимости от стадии заболевания и ее формы(ВОЗ, 1996).
Формы гипертензии(т.е. степени повышения АД)Стадии гипертензии

I

II

III

Мягкая IAIIAIIIA
УмереннаяIBIIBIIIB
ТяжелаяICIICIIIC
Виды артериальной гипертензии. 1. Систолическая (диастолическое АД менее 90 мм рт. ст.) 2. Диастолическая(систолическое АД менее 140 мм рт. ст.) 3. Систоло-диастолическая. Симптоматические артериальные гипертензии ( Арабидзе Г.Г., 1982). 1.Почечные: 1.1. Врожденные аномалии почек и их сосудов; 1.2. Приобретенные заболевания почек; 1.3. Вазоренальная гипертензия; 1.4. Вторичные поражения почек . 2.Гемодинамические: 2.1. Атеросклероз аорты; 2.2. Коарктация аорты; 2.3. Недостаточность аортальных клапанов; 2.4. Стенозирующие поражения сонных, позвоночных артерий; 2.5. АВ-блокады IIIстепени; 2.6. Ишемические или застойные при недостаточности кровообращения, ХНЗЛ; 2.7. Реологические гипертензии при эритремии; 2.8. Гипертензии на почве гиперкинетического циркуляторного синдрома. 3.Эндокринные: 3.1. Феохромоцитома; 3.2. Первичный гиперальдостеронизм; 3.3. Синдром Иценко-Кушинга; 3.4. Токсический зоб; 3.5. Акромегалия; 3.6. Климактерические; 3.7. Кортикостерома. 4.Центрогенные: 4.1. Сосудистые заболевания и опухоли мозга; 4.2. Воспалительные заболевания ЦНС; 4.3. Травмы мозга; 4.4. Полиневриты. 5.Особые формы: 5.1. Солевая и пищевая гипертензия; 5.2. Медикаментозные гипертензии.

Критерии диагноза по жалобам:

-Повышение артериального давления до 160/95 мм рт. ст.; -давление меняется в течении суток , повышается во время психоэмоциональной нагрузки и нормализуется во время отдыха; -повышение давления сопровождается диффузной головной болью, ощущением пульсации в голове, иногда сердцебиением, покраснением лица, шеи, потемнением в глазах. Кроме того могут быть: -боли и перебои в области сердце; -головокружение; -мелькание мушек, пятен, кругов перед глазами; -потливость; -ознобоподобный тремор; -связь повышения АД с приемом соли, избыточного количества воды.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 1996 года, когда впервые было зарегестрировано повышение АД до 170/90 мм рт. ст. Состоит на диспансерном учете с 1996 года. Анамнез жизни. Больной работает начальником отдела и постоянно испытывает психические перегрузки. Наследственность отягощена по материнской линии. Факторы риска. У данного больного: -наследственность; -стресс; -ожирение I степени; -гиперхолестеринемия; -курение и алкаголь. Кроме того могут быть: -нарушения функции нервной и эндокринной систем, заболеванием гипоталамуса; -гиподинамия; -перенесенные болезни почек; -ЧМТ; -гипоксия мозга любого генеза; -злоупотребления солью; -климактерический возраст у женщин; -шум и вибрация.

Объективный статус.

Лицо гиперемировано. Перкуторные границы относительной тупости сердца: верхняя- IIIребро, левая- на 0.5см к наружи от левой среднеключичной линии, правая- правому краю грудины. Аускультативно тоны сердца ясные , ритм правильный, систолический шум на верхушке. Артериальное давление на обеих руках 160/95 мм рт. ст., на обеих ногах 175/100 мм рт.ст.

Дифференциальный диагноз.

1. Хронический пиелонефрит. В 50% случаев сопровождается АГ, иногда злокачественного течения.При постановкедиагноза учитывают: - наличие в анамнезе почечнокаменной болезни, цистита ,пиелита, аномалий развития почек; - не характерные для гипертонической болезни симптомы: дизурические явления,жажда, полиурия; - боль или неприятные ощущения в пояснице; - постояный субфебрилитет или периодическая лихорадка; - пиурия, протеинурия, гипостенурия, бактериурия(диагностический титр 105 бактерий в 1 мл мочи), полиурия, наличие клеток Штернгеймера-Мальбина; - УЗИ: асимметрия размеров и функционального состояния почек; - изотопная рентгенография: уплощение , асимметричность кривых; - экскреторная урография: раширение чашечек и лоханок; - компьютерная томография почек ; - биопсия почек : очаговый характер поражения; - ангиография: вид “обгорелого дерева”; - из общих симптомов: преимущественное повышение диастолического давления, редкость гипертонических кризов, отсутствие коронарных, церебральных осложнений и относительно молодой возраст. 2. Хронический гломерулонефрит. - задолго до появления артериальной гипертензии появляется мочевой синдром; - в анамнезе указание на перенесенный нефрит или нефропатию; - рано возникающие гипо- и изостенурия, протеинурия более 1г/сут, гематурия, цилиндрурия, азотемия, почечная недостаточность; - гипертрофия левого желудочка выражена слабее; - нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при этом артерии лишь слегка сужены, вены нормальные, кровоизлияния редки; - часто развивается анемия; - УЗ-сканирование, динамическая синтиграфия (симметричность размеров и функционального состояния почек); - биопсия почек: фибропластические, пролиферативные, мембранозные и склеротические изменения в клубочках, канальцах и сосудах почек, а также отложение иммуноглобулинов в клубочках. 3.Вазоренальная гипретензия. Это вторичный гипертензивный синдром, причиной которого является стеноз магистральных почечных артерий. Характерно: - артериальная гипертензия устойчиво держится на высоких цифрах, без особой зависимости от внешних влияний; - относительная резистентность к гипотензивной терапии; - аускультативно может выслушиваться систолический шум в околопупочной области, лучше при задержке дыхания после глубокого выдоха, без сильного нажатия стетоскопом; - у больных атеросклерозом и аортоартериитом наблюдается сочетание двух клинических симптомов- систолического шума над почечными артериями и асиммитирии АД на руках( разница более 20 мм рт.ст.); - на глазном дне резкий распространенный артериолоспазм и нейроретинопатия встречаются в 3 раза чаще, чем при гипертонической болезни; - экскреторная урография: снижении функции почки и уменщение ее размеров на стороне стеноза ; - секторальная и динамическая сцинтигрфия : асимметрия размеров и функций почек при гомогенности внутриорганного функционального состояния; - в 60% повышена активность ренина плазмы (положительная проба с каптоприлом- при введении 25-50мг активность ренина повышается более чем на 150% от исходной величины); - 2 пика суточной активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч), а при гипертонической болезни 1 пик (в 10 ч); - ангиография почечных артерий с катетеризацией аорты через бедренную артерию по Сельдингеру: сужение артерии. 4.Коарктация аорты. Врожденная аномалия, характеризующаяся сужением перешейка аорты , что создает различные условия кровообращения для верхней и нижней половины тела . В отличии от гипертонической болезни характерно : - слабость и боли в ногах, зябкость стоп, судороги в мышцах ног; - полнокровие лица и шеи, иногда гипертрофия плечевого пояса, а нижние конечности могут быть гипотрофичны, бледны и холдны на ощупь; - в боковых отделах грудной клетки видна пульсация подкожных сосудистых коллатералей, осбенно когда больной сидит, наклонившись вперед с вытянутыми руками; - пульс на лучевых артериях высокий и напряженный , а на нижних конечностях малого наполнения и напряжения или не пальпируется; - АД на руках резко повышено, на ногах -понижено (в норме на ногах АД на 15- 20 мм рт.ст. выше чем на руках); - аускультативно грубый систолический шум с максимумом во II-III межреберье слева у грудины, хорошо проводится в межлопаточное пространство; акцент II тона на аорте ; - рентгенологически определяется выраженная пульсация слегка расширенной аорты выше места коарктации и отчетливая постстенотическая дилататция аорты, отмечается узурация нижних краев IV-VIII ребер. 5.Атеросклеротическая гипертензия. Связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок. - преобладает пожилой возраст ; - повышение систолического АД при нормальном или сниженном диастолическом, пульсовое давление всегда повышено ( 60-100мм рт.ст.); - при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное систолическое АД понижается на 10-25 мм.рт.ст., а для гипертонической болезни характерно повышение диастолического давления; - свойственны постуральные циркуляторные реакции; - другие проявления атеросклероза: скорый, высокий пульс, загрудинная пульсация, неодинаковое наполнеие пульса на сонных артериях, расширение и интенсивная пульсация правой подключичной артерии, смещение влево перкуторной границы сосудистого пучка; - аускультативно на аорте акцент II тона с тимпаническим оттенком и систолический шум, усиливающийся при поднятых руках ( симптом Сиротинина- Куковерова); - рентгенологические и эхокардиографические признаки уплотнения и расширения аорты . 6.Феохромоцитома. Гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, параганглиев, симпатических узлов и продуцирующая значительное количество катехоламинов. - при адреносимпатической форме на фоне нормального или повышенного АД развиваются гипертонические кризы, после падения АД отмечаются профузное потоотделение и полиурия; характерным признаком является увеличение экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой; - при форме с постоянной гипертензией клиника напоминает злокачественный вариант гипертонической болезни , но могут быть значительное похудание и развитие явного или скрытого сахарного диабета; - положительные пробы: а) с гистамином ( введенный внутривенно гистамин 0.05мг вызывает повышение АД на 60-40 мм рт.ст. в течении первых 4 мин), б) пальпация области почек провоцирует гипертонический криз; 7.Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Связан с увеличением синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников, в большинстве обусловлен солитарной аденомой коры надпочечников. Характерно сочетание гипертонии с: - полиурией; - никтурией; - жаждой ; - мышечной слабостью; -нервно-мышечными расстройствами ( парестезиями, повышенной судорожной готовностью, преходящими пара- и тетраплигиями); В лабораторных анализах: - гипокалиемия, гипернатриемия; - гипоренинемия, гиперальдостеронемия; - уменьшение толерантности к глюкозе; - щелочная реакция мочи, полиурия ( до 3 л/сут и более), изостенурия ( 1005- 1015); - не поддается терапии антагонистами альдостерона. Положительные пробы на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему: - стимулирующее воздействие двухчасовой ходьбы и диуретика ( 40 мг фуросемида внутривенно); - при введении ДОКА ( 10 мг в день в течении 3 дней) уровень альдостерона остается высоким, тогда как во всех других случаях гиперальдостеронизма его уровень снижаеся. Для топической диагностики опухоли: - ретропневмоперитонеум с томографией; - УЗИ; - сцинтиграфия надпочечников; - аортография; - компьютерная томография. 8.Синдром Иценко-Кушинга. - АГ, выраженное ожирение и гипергликемия развиваются одновременно; - особенности отложения жира: лунообразное лицо, мощный торс, шея, живот; руки и ноги остаются тонкими; - расстройства половых функций; -багрово-фиолетовые стрии на коже живота, бедер, грудных желез, в области подмышечных впадин; - кожа сухая, угреватая, гипертрихоз; - снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет; - острые язвы желудочно-кишечного тракта; -полицитемия ( эритроцитов более 6´1012/л), тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз с лимфо- и эозинопенией; - повышенная экскреция 17-оксикортикостероидов, кетостероидов, альдостерона. 9.Центрогенные гипертензии. -отсутствие наследственной предрасположености к гипертонической болезни; - хронологическая свазь между травмой черепа или заболеванием головного мозга и возникновением гипертензии; - признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не соответствующие уровню АД головные боли, брадикардия, застойные соски зрительных нервов).

План обследования.

1. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя не менее двух раз с интервалом 2-3 минуты, на обеих руках. Перед измерением на протяжении не менее одного часа избегать больших физических нагрузок, не курить, не пить кофе и крепкие напитки, а также не принимать гипотензивные препараты. Если больной обследуется впервые, то для того чтобы избежать”случайных повышений”, целесообразно провести повторное измерение в течении суток. У больных моложе 20 лет и старше 50 лет с впервые выявленной гипертонией рекомендуется измерение АД и на обеих ногах. Нормальное АД ниже 140/90 мм рт. ст. 2. Общий анализ крови: утром натощак. При длительном течении гипертонической болезни возможны увеличения содержания эритроцитов, гемоглобина и показателей гематокрита(“гипертоническая полицитемия”). Нормальные значения:
Показателимужчиныженщины
Гемоглобин130-160 г/л115-145 г/л
Эритроциты

4,0-5,5 х 1012

3,7-4,7 х 1012

Гематокрит40-48%36-42%
3. Общий анализ мочи(утренняя порция): при развитии нефроангиосклероза и ХПН- протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Микроальбуминурия (40-300мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме 80-130 мл/мин х 1,73 м2) свидетельствуют о второй стадии заболевания. 4. Проба Зимницкого(суточная моча собирается в 8 баночек с интервалом в 3 часа): при развитии гипертонической нефропатии - гипо-и изостенурия. 5. Биохимический анализ крови: утром натощак. Присоединение атеросклероза приводит чаще всего к гиперлипопротеинемии II и IV типов: IIА: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности; IIB: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов; IV: нормальное или увеличенное количество холестерина, увеличение триглицеридов. При развитии ХПН- повышения уровня креатенина, мочевины. Норма- Креатинин: 44-100 мкмоль/л(М); 44-97 мкмоль/л(Ж) -Мочевина: 2,50-8,32 мкмоль/л. 6. ЭКГ признаки поражения левого желудочка ( гипертонического сердца ) I. -Признак Соколова-Лайона: S(V1)+R(V5V6)>35 мм; -Корнельский признак: R(aVL)+S(V3)>28 мм для мужчин и >20 мм для женщин; -Признак Губнера- Унгерлейдера: R1+SIII>25 мм; -Амплитуда зубца R(V5-V6)>27 мм. II. Гипертрофия и/или перегрузка левого предсердия: -Ширина зубца РII > 0,11 с; -Преобладание отрицательной фазы зубца Р(V1) с глубиной > 1 мм и длительностью > 0,04 с. III. Балльная система Ромхильта- Эстеса(сумма в 5 баллов указывает на определеную гипертрофию левого желудочка, 4 балла- на возможную гипертрофию) -амплитуда з. R или S в отведениях от конечностей > 20 мм или амплитуда з. S(V1-V2)>30 мм или амплитуда з. R(V5-V 6)-3 балла; -гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза Р(V1)>0,04 с - 3 балла; -дискордантное смещение сегмента ST и з. Т в отведении V6 без применеия сердечных гликозидов - 3 балла на фоне лечения сердечными гликозидами - 1 балл; -отклонение ЭОС влево < 30 о - 2 балл ширина комплекса QRS>0,09 с - 1 балл; -время внутреннего отклонения>0,05 с в отведении V5-V6 - 1 балл. 7. ЭхоКГ признаки гипертонического сердца. I. Гипертрофия стенок левого желудочка: -толщина ЗСЛЖ > 1,2 см; -толщина МЖП > 1,2 см. II. Увеличение массы миокарда левого желудочка: 150-200 г - умеренная гипертрофия; >200 г - высокая гипертрофия. 8. Классификация изменений глазного дна (Scheie).
СтепеньГипертонические ИзмененияСтепеньСклеротические изменения
Степень 0НормаСтепень 0Норма
1-я степеньСужение артериол (+) и/или непостоянство калибра (+)1-я степеньПризнаки артериовенозного перекреста (+) и\или артериолярный рефлекс (+)
2-я степеньСужение артериол(++) и\или непостоянство калибра (++)2-я степень Перекрест артериол (++) или симптом “медной проволоки”
3-степеньКруглые или неправильной формы кровоизлияния, за исключением тромбоза центральной вены сетчатки3-я степеньТо же, что во второй и признаки перекреста типа”белой линии” (+++) или симптом “серебряной проволоки”
3-я степень+ ретинопатияИзменения 3-й степени + ватообразные пятна или отек сетчатки4-я степеньПризнаки артериовенозного перекреста (++) и симптом “серебряной проволоки”
4-я степеньИзменения 3-й степени + ретинопатия + отек соска зрительного нерва
Классификация гипертоничесой ретинопатии(Keith-Wagener-Barker)

Степень

Артериолы

Кровоизлияния

Экссудаты

Отек соска зрительного нерва

Сужение (А/В)*Фокальный спазм**
Норма3:41:1000
cтепень I1:21:1000
степень II1:32:3000
степеньIII1:41:3++0
степеньIVТонкие, фиброзные нитиОблитерация дист. Отделов+++
* Отношение диаметров артериол (А) к диаметрам вен (В). ** Отношение диаметра артериол в месте спазма к ее диаметру в проксимальном отделе. 9. ФКГ . - По мере нарастания гипертрофии левого желудочка уменьшается амплитуда первого тона на верхушке сердца, при развитии недостаточности могут регистрироваться третий и четвертый тоны. - Акцент второго тона на аорте, возможно появление негромкого систолического шума на верхушке. 10. РЭГ. - Высокий тонус сосудов. Признаки: - более пологая анакрота; - вытянутая вершина; - инцизура и декротический зубец смещены к вершине; - амплитуда декротического зубца снижена. - При доброкачественном течении кровоток не снижен, а при кризовом течении - уменьшены амплитуда и рэографический индекс (признаки снижения кровотока).

План лечения.

Цель:- предупредить возникновение поражения органов-мишеней или способствовать их обратному развитию; - снзить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и по возможности увеличить продолжительность жизни больного. Задача: - подбор оптимального препарата и дозового режима.

Немедикаментозное лечение:

- нормализация избыточного веса: рекомендуется низкокалорийная диета (1200ккал в день ) с низким содержанием животных жиров; -потребление соли следует уменьшить до 5г в сутки, что предполагает полный отказ от продуктов, богатых солью (соленая рыба, капуста и огурцы, консервированные продукты, сосиски и тому подобное); - продукты с высоким содержанием магния калия: фасоль, горох, соя, изюм, курага, шиповник, пшеница, рожь, овсяная и гречневые крупы, орехи, печеный картофель. -ограничение употребления алкоголя: не более 30г в расчете на спирт мужчинам и 15г женщинам в день, желательно исключить пиво и красные вина; -полный отказ от курения, т. к. курение сопровождается активацией симпато- адреналовой системы; -регулярные динамические физические нагрузки с исключением упражнений, связанных снатуживанием и задержкой дыхания; -обучение больных методам релаксации, снятия стресса,а в некоторых случаях использование седативных, психотропных средств; -нормализация сна.

Основные группы антигипертензивных средств:

1. Ингибиторы АПФ. I поколение: Rp.: Сaptoprili 0,025 N30 (Capoten) DS: по 1 таб.´ 2 раза в сутки. Механизм действия: -ингибиция циркулирующих факторов ренин-ангиотензиновой системы; -ингибиция тканевой и сосудистой РАС; -снижение освобожления норадреналина в терминальных нейронах; -увеличение образования брадикинина и сосудорасширяющих простагландинов; -уменьшение задержки натрия в результате снижения секреции альдостерона иувеличение почечного кровотока. Противопоказания: -двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, -беременность; -индивидуальная непереносимость. Кроме того можно применять из этой группы: -Enap 0,005 ( Renitec ); II поколение: -Lisinopril 0,025; ( активный метаболит эналаприла ) -Ramipril 0,005 (Tritace); III поколение: -Cilasapril 0,00125; (предлекарство) -Perindopril 0,004. 2.Антагонисты кальция. Rp.:Tab.Verapamili SR 0,24 №20 DS: по 1 таблетке в 8.00. Механизм действия: -блокируют патологически возрастающий при гипертонии трансмембранный ток ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов; -уменьшают реакцию резистивных сосудов на воздействие ангиотензина II; -повышая перфузию миокарда и улучшая сократительную функцию, могут способствовать регрессу гипертрофии левого желудочка. Показания: -гипертоническая болезнь II стадии (в качестве монотерапии); -гипертонический криз (коринфар и его аналоги); -гипертоническая болезнь в сочетании с ИБС или вариантной стенокардией; -гипертоническая болезнь у больных со склонностью к пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (финоптин, дилтиазем); -гипертоническая болезнь у больных с бронхообструктивным синдромом; -гипертоническая блоезнь с застойной сердечной декомпенсацией (коринфар и его аналоги) или с легочной гипертензией; -артериальная гипертензия при первичном гиперальдостеронизме; -тяжелая рефрактерная гипертензия (в комбинации); -нефрогенная гипертония. Противопоказания: -атриовентрикулярная блокада II-III степени (для финоптина и дилтиазема); -сердечная недостаточность II-IIIстадии (для финоптина и дилтиазема); -синдром слабости синусого узла (для финоптина и дилтиазема); -стеноз устья аорты; -беременность и лактационный период. Препараты: 1 группа - фенилалкиламины: -верапамил 40мг (Verapamili 0,04; Phinoptini 0,04; Izoptini 0,04) -изоптин R (Phalicard 0,24) 2 группа - дигидропиридины: -нифедипин 10мг (Nifedipini 0,01; Corinfar,Cordafen,Cordipin) -нитрендипин 20мг (Nitrendipini 0,02; Baypress) -исрадипин 5мг (Isradipini 0,005; Lomir) 3 группа - бензотиазепины: -дилтиазем 60мг (Dilthyazemi 0,06) -кардил 90-180мг (Cardili 0,09-0,18) 3.Диуретики. - тиазидные и тиазидоподобные с умеренным диуретическим действием: Rp.: Тав. Hpothiazidi 0.025 N20 DS: по 1 таб.´ 1 раз утром. Механизм действия: - уменьшает реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальной части извитых канальцев почек ; - в меньшей степени угнетает реабсорбцию калия и бикарбонатов ; Противопокзания : - тяжелая почечная недостаточность; - выраженные поражения печени ; - тяжелая форма сахарного диабета ; - подагра. Кроме того можно применять из этой группы : - Oxodolinum 0.05 ( Chlortalidone ); - Clopamidum 0.002 ( Brinaldix); II поколение : - Indapamide 0.0025 (Arifon) ; -сильнодействующие петлевые диуретики: Rp.: Furosemidi 0.04 N50 ( Lasix) DS: по 1 таб ´ 1 раз утром. Механизм действия : - угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле. Противопоказания : - первая половина беременности; - гипокалемия ; - печеночная кома ; - терминальная стадия почечной недостаточности; - механическая непроводимость мочевыводящих путей. Кроме того из этой группы можно использовать: - Buphenoxum 0.001 ( Bumetanid ); - Acidum etacrynicum 0.05 (Uregit). - калий сберегающие диуретики: Rp.: Tab. Spironolactoni 0.025 N20 ( Verospiron ) DS: по 1таб.´ 3раза в день. Механизм действия: - конкурентный антогонист альдостерона в отношении влияния на дистальные сегменты нефрона . Противопказания: - острая почечная недостаточность ; - нефратическая стадия хронического нефрита ; - азотемия ; - неполная АВ-блокада. Кроме того из этой грппы можно использовать : - Triamterenum 0.05 ( Dytac ); - Amiloridum 0.025 . 4.b-адреноблокаторы. -Неизбирательные: Rp.: Тав. Anaprilini 0,04 N30 ( Inderal, Obsidan, Propranolol ) DS: по 1 таб.´2-3 раза в день Механизм действия: Обладая структурным сходством с эндогенными катехоламинами, связывается с b- адренорецепторами постсинаптических мембран и блокируют действия катехоламинов на сердце и сосуды. Гипотензивный эффект связан с: -уменьшением сердечного выброса и частоты сердечных сокращений; -уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы; -снижением чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса; Противопоказания: -синусовая брадикардия; -атриовентрикулярная блокада; -выраженная право- и левожелудочковая недостаточность; -бронхиальная астма и склонность к бронхоспазму; -сахарный диабет; -беременность; -нарушения периферического кровотока; Кроме того можно применять из этой группы: -Oxprenololum 0,02 ; -Pindololum 0,01 (Visken); - Nadolol 0,02 (Corgard). -Кардиоселективные: Rp.: Тав. Atenololi 0,05 N 30 (Tenormin) DS: по 1/2 таб./сут. Механизм действия: -является избирательным b1-адреноблокатором без внутренней симпатомиметической активности. Противопоказания: -синусовая брадикардия; -АВ-блокада выше Iстепени; -кардиогенный шок; -бронхо-обструктивный синдром. - гипертриглицеридемия. Кроме того можно применять из этой группы: -Metoprolol 0,05 ( Lopressor ); -Bisprolol 0.01 ( Konkor ); -Acebutalol 0,4 ( Sektral ); с ВСА -Talinolol 0,05 ( Kordanum ); сВСА 5. Ингибиторы рецепторов ангиотензина II. Rp.: Tab. Lozartani 0.05 N20 DS: по 1тав.´1раз в день. Механизм действия: - блокада рецепторов ангиотензина II предупреждает все фармакологические эффекты этого пептида: симпатическую активацию, вазоконстрикцию, увеличение ОЦК, обусловленное стимуляцией ангиотензином синтеза альдостерона. Противопоказания : - индивидуальная непереносимость; - пациенты с дегидратацией. - двусторонний стеноз почечных - беременность. Кроме того из этой группы можно использовать: - Гизаар ( Лозартан калия 0.05+Гидрохлортиазид 0.0125). 6. a-адреноблокаторы I поколение. Rp.: Tab. Prazozini 0,001 N 30 (Minipress, Pratisolum) DS: по 1 таб. перед сном. Механизм действия: - снижают периферическое сопротивление ; II поколение. -Chinrini 0,001, Doxazini 0,001

Тактика медикаментозного лечения мягкой и умеренной гипертонии

“Ступенчатая схема.”

I ступень: немедикаментозная терапия ( изменеие образа жизни ). II ступень: если АД по-прежнему больше 140/90 мм рт.ст., добавить монотерапию препаратом “первого ряда”: - ингибиторы АПФ; - b-адреноблокаторы; - диуретики; - антогонисты кальция. III ступень: в случае неэффективности или малой эффективности избранного препарата к нему присоединяют второй препарат из другой группы. IV ступень: при необходимости усилить антигипертензивный эффект назначают комбинацию из трех препаратов из разных групп. V ступень: индивидуальный подбор комбинаций. Комбинации гипотензивных препаратов ( В.И.Метелица,1996). - диуретики +b-адреноблокаторы; - диуретики+ингибиторы АПФ; - b- адреноблокаторы+дигидропиридиновые антагонисты кальция; - b-адреноблокаторы+a1 адреноблокаторы; - антагонисты кальция + ингибиторы АПФ; - ингибиторы рецепторов ангиотензина II+ диуретики. Нерациональные комбинации: - антагонисты кальция + диуретики; - b-адреноблокаторы + верапамил или дилтиазем; - b-адреноблокаторы + ингибиторы АПФ; - b-адреноблокаторы + агонисты центральных a2-адренорецепторов; - антагонисты кальция+a1-адреноблокаторов; - антагонисты кальция + прямые вазодилататоры; -a1-адреноблокаторы+ агонисты центральных a2-адренорецепторов; -a1-адреноблокаторы+ прямые вазодилататоры; - ингибиторы АПФ+ антагонисты АТ1-рецепторов для ангиотензина II; - верапамил или дилтиазем +дигидропиридиновые антагонисты кальция.

Лечение тяжелой артериальной гипертензии и синдрома

злокачественной артериальной гипертензии.

I этап: снижение АД не более чем на 25% от исходного; II этап: если позволяет состояние снижение АД до нормального уровня. Комбинация препаратов: - b-адреноблокатор+диуретик+ингибитор АПФ; - b-адреноблокатор+диуретик+антагонист кальция+a-блокатор; С целью повышения эффективности лечения злокачественной гипертензии в терапию дополнительно включают: - миноксидил 0.005´ 1-2 раза в сутки; - простогландин Е2 внутривенно капельно с начальной скоростью 90-110 нг /кг в мин на фоне комбинированного лечения; - нитропруссид натрия внутривенно капельно с начальной скоростью 0.5-1.5 мкг/кг в мин под контролем АД, противопоказанием является нарушение мозгового кровообрщения; - экстракорпоральные методы очистки крови: 2-3 процедуры гемосорбции или плазмофереза ; при почечной недостаточности- гемодиализ или гемофильтраци. Оптимальные комбинации препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний. Выраженная гипертрофия Ингибитор АПФ + антагонист кальция левого желудочка Стенокардия напряжения b-адреноблокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция Сердечная недостаточность Диуретик+ ингибитор АПФ Ингибитор АПФ + амлодипин Лозартан + диуретик Сахарный диабет Ингибитор АПФ + антогонист кальция Ингибитор АПФ + диуретик a1-адреноблокатор+b1-адреноблокатор b1-адреноблокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция Поражения почек Ингибитор АПФ+ антагонист кальция. Современные комбинированные антигипертензивные препараты. b1-адреноблокатор+ диуретик Tenoretic ( atenolol+ chlortalidonum) Ziac (bisoprolol+ hydrochlorthiazid) Ингибитор АПФ+ диуретик Capozide ( capoten+hydrochlorthiazid) Enap-H ( enap+hydrochlorthiazid) Антагонист ангеотензиновых Hyzaar (lozartan+hydrochlorthiazid) рецепторов + диуретик b1-адреноблокатор+ антагонист кальция Logimax( metoprolol + phelodipin) Ингибитор АПФ+ антагонист кальция Lotrel (benazeprid+ amlodipin).

Стандарт неотложной помощи при гипертензивных кризах. 1. Нейровегетативная форма криза. 1.1. При нетяжелом течении: - нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. 1.2. При тяжелом течении : - клонидин 0.1 мг внутривенно медленно, -либо лабеталол по 50 мг внутривенно повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем АД; - либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно ; - либо натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно. 1.3. При выраженном эмоциональном напряжении дополнительно: - диазепам 5-10 мг внутрь, внутримышечно, внутривено; - либо дропиридол 2.5-5 мг внутривенно медленно. 2. Водно-солевая форма криза. 2.1. При нетяжелом течении : - фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или каплях каждые 30 мин до эффекта; - либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и катоприл 6.25 мг под язык, а затем по 25 мг внурь каждые 30-60 мин до эффекта. 2.2. При тяжелом течеении : - фуросемид 20-40 мг внутривенно; - внутривенно лабеталол, либо пентамин , натрия нитропруссид (1.2). 3. При судорожной форме криза: - диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно можно назночить магния сульфат 2.5 г внутривенно очень медленно; - натрия нитропруссид, либо лабеталол, либо пентамин(1.2); - фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно. 4.Кризы при феохромоцитоне: - поднять головной конец кровати на 450; - фентоламин по 5 мг внутривенно с интервалом в 5мин до достижения необходимого уровня АД; - в качестве вспомогательного средства дроперидол 2.5-5 мг внутривенно. 5. Гипертензивный криз , осложненный отеком легких: - нитроглицерин 0.5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно; - фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно; - оксигенотерапия. 6.Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью: - нитроглицерин 0.5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно; - промедол 2% - 1.0 внутривенно , повторить через 30 мин.

Физиотерапевтическое лечение.

Принципы: - воздействие на ЦНС; - стимуляция периферических вазодепрессорных механизмов ; - улучшение почечных механизмов ; - воздействие на общую гемодинамику. Зоны: - задняя шейная, воротниковая зона ; - поясничная область; - синокаротидная область; - области с большим кровоснабжением: брюшная и нижние конечности ( снижение ОЦК и нагрузки на сердце ); - область головы. Показания: - гипертоническая болезнь I-II стадии; - в III стадии отдельные виды ФТЛ для профилактики осложнений. Противопоказания: - общие; - гипертоническая болезнь III-IV стадии; - частые гипертонические кризы ( более 5 раз в год ); - выраженные нарушения ритма и сердечной проводимости; - наличие осложнений: нарушение мозгового кровообращения, ИБС III-IV ФК, инфаркт миокарда. -Центральная электроаналгезия : 4-6 сеансов ежедневно по 40-60 мин с использованием импульсного тока ( I=0.5-1.2мА, n=800-1000Гц, Тимп=0.15-0.2мс в режиме переменной скважности). -Электросон : используются импульсные токи по седативной методике, с частотой импульсов 5-20 Гц, через день, курс 10-15 сеансов ( I стадия ); 80-100 Гц (II стадия ). -Электрофорез воротниковой зоны: сульфат магния, дибазол, папаверин, аминазин, седуксен. Для седатирования рекомендуется положительный полюс на шее, отрицательный на пояснице, для стимуляции наоборот. -УВЧ на воротниковую область №7, продолжительность воздействия 7-10 мин. -ДМВ-терапия на область почек , мощность излучения 35-40 Вт ,длительность 10 мин, курс 10-15 мин. -Гальванический воротник по Щербаку. -УЗ на область почек в непрерывном режиме с интенсивностью 0.4-0.6 Вт/см 2, длительность 3-5 мин, курс 10-15 процедур ежедневно. -Индуктотермия области почек диск-индуктором в слаботепловой дозе по 10-12 мин еждневно , курс 10-12 процедур. -Массаж воротниковой области. -Циркулярный душ: умеренно-тепловой режим в течении 10 мин, желательно в 17.00-19.00 ч. - Аэроионотерапия. - Влажное укутывание. - Магнитотерапия на уровень Сv-Thlv, 15 мин ,курс 15-18 , ежедневно. -Хвойные и минеральные ванны. - Сауна: температура 800 C, влажность 20-25%, время не более 15 мин внесколько заходов. - Криомассаж области живота: медленное поглаживание живота кусочком льда по часовой стрелке 2 раза по 5-7 мин с перерывом. - Иглорефлексотерапия с использованием традиционных корпоральных точек, а также аурикулярных точек сердца, гипотензивной канавки, надпочечников и симпатическую точку гипертонии.

Санаторно-курортное лечение.

Показания: I и II стадии заболевания с медленно пргрессирующим течением при отсутствии сосудистых кризов, выраженных поражений артерий мозга, сердца, почек, расстройств ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше II стадии. Этим группам больных проводится лечение на климатических, бальнеологических курортах и в местных кардиосанаториях. III стадия заболевания в фазе компенсации без тяжелых сосудистых кризов, при отсутствии значительных нарушений коронарного кровообращения и функции почек, при недостаточности кровообращения не выше Iiстадии. Указанным группам больных разрешается лечение только в местных кардиосанаториях. Рекомендуются следующие санатории и курорты. Бальнеологические: - с радоновыми водами ( Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо, Белая Церковь ); - с сероводородными водами (Кемери, Пятигорск, Сергиевские Минеральные Воды, Сочи); - с хлоридными натриевыми водами (Друскининкай, Летцы, Нарочь); - с иодобромными и сульфатными водами (Усть-Качка); - с углекислыми ваннами (Арзни, Боржоми, Кисловодск). Климатические и бальнеологические: - Алушта; - калининградская группа курортов (Зеленоградск, Отрадное, Светлогорск); - ленинградский курортный район (Репино, Сестрорецк); - Новый Афон; - Одесса; - Феодоссия; - Южный Берег Крыма; - Юрмала. Основные лечебные факторы: - климат; - бальнеолечение; - физиолечение; - ЛФК и физические тренировки; - массаж; - фитотерапия; - лечебное питание. Противопоказания к санаторно-курортному лечению: - IIIстадия с перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, с выраженным нефроангиосклерозом, НК II-III стадии, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, выраженной ретинопатией; - сопутствующая ИБС, сопровождающаяся частыми приступами стенокардии напряжения и покоя, явлениями левожелудочковой недостаточности; - тромбоэмболические состояния.

Экспертиза трудоспособности

Временная утрата трудоспособности при гипертонической болезни возникает при: - гипертонических кризах в любой стадии заболевания; - появлении признаков левожелудочковой, коронарной недостаточности; - нарушениях моэгового кровообращеня; - присодинении других заболеваний. Кризовое течение: I стадия - освобождение от работы на 5-7 дней; II стадия - освобождение от работы на 12-14 дней, а при выраженной степени - на 16- 20 дней; III стадия -не менее 4-6 недель. При развитии недостаточности кровообращения, левожелудочковой, коронарной недостаточности и нарушении моэгового кровообращения ( инфаркт, инсульт ) больные нетрудоспособны и нуждаются в лечении в условиях стационара не менее 1,5-2 месяцев. Стойкая утрата трудоспособности: I стадия - подавляющее большинство больных трудоспособны, противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, в ночные смены, в горячих цехах и при резких колебаниях температуры, в условиях повышенного атмосферного давления, контакт с аноксемическими ядами. II стадия - трудоспособность существенно снижается, но полностью не утрачивается. должно быть исключено все то, что в I стадии, продолжительность рабочего дня не более 6 часов. Если трудоустройство в этих случаях сязано с уменьшением квалификации, объемом производительной деятельности, сокращением продолжительности рабочего дня, больному устанавливают III группу инвалидности. Причинами стойкой утраты трудоспособности и установления II группы инвалидности являются частые, тяжелые гипертонические кризы, значительные нарушения мозгового кровообращения, сочетание гипертонии скоронаросклерозом, с частыми присупами стенкардии, стенозом аорты и перпферических сосудов. III стадия - способность к труду в профессиональных условиях нарушена полностью.При декомпенсации сердечной деятельности, выраженных явлениях коронарной недостаточности, тяжелых нарушениях функции почек, последствиях мозгового инсульта больные нуждаются в постоянном постороннем уходе с установлением I группы инвалидности.

Диспансеризация.

Периодичность осмотров: - пограничная артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь I стадии - 1 раз в год; -гипертоническая болезнь II стадии - 2 раза в год. Лабораторные исследования: - общий анализ крови, мочи; - анализ крови на содержание глюкозы, триглицеридов, креатинина, мочевины; - ЭКГ; - осмотр окулистом. Контроль за эффективностью лечения: - I стадия: 1 раз в год; - при подборе поддерживающей дозы для лечения II-III стадии: каждые 2 недели; - при стабилизации АД и хорошей переносимости препаратов: в первые 6 месяцев- 1 раз в месяц, в последующем- 1 раз в 2 месяца. Диспансеризацию осуществляет терапевт. Кардиолог, офтальмолог, психоневролог осматривают больного не реже 1 раза в год, а эндокринолог и уролог- по показаниям.

Литература:

- Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. // Клиническая фармакология и фармакотерапия // М., 1997, стр.89-163. - ВеденееваИ.А. // Дифференциальная диагностика артериальной гипертонии и хронической недостсточности кровообращения // Ч., 1998 , стр 26. - Веденеева И.А., Головина О.В. // Артериальная гипертония : классификация и лечение // Ч., 1998, стр23. - Комаров Ф. И. // Диагностика и лечение внутренних болезней// М., 1996, т. I, стр.21-110. - Кушаковский М.С. // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии // М., 1982, стр 285. - Машковский Окороков А.Н. // Лечение болезней внутренних органов // М., 1997, т.3, стр.43-75. - Руксин В.В. // Неотложная кардиология // М., 1997, стр 347-384. - Русский медицинский журнал // Кардиология: артериальная гипертония // Т.5, № 9, май, 1997, стр 547-609. - Седоренко Б.А., Преображенский Д.В. // Краткий справочник по лечению гипертонической болезни // М., 1997, стр 93. - Фрид М., Грйнс С. // Кардиология в таблицах и схемах // Lennart Hansson // Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания // 1998, стр 59. - Лекционный материал.