Каталог :: Медицина

Реферат: Воспаление

                                   ВОСПАЛЕНИЕ                                   
Воспаление есть патологический процесс, который возникает при повреждении
тканей и проявляется нарушением кровообращения, изменением крови и
соединительной ткани в виде альтерации, экс­судации и пролиферации. В этот,
по преимуществу местный процесс,
в той или иной степени вовлекается весь организм и прежде всего такие системы
как иммунная, эндокринная и нервная.
Внешние признаки воспаления известны очень давно. Они сфор­мулированы в
знаменитой пентаде Цельса — Галена. Это припух­лость (tumor), 
краснота (rubor), жар (calor), боль (dolor) и нарушение
функции (functio laesa). Хотя эти симптомы известны уже более 2000 лет, они
не утратили своего значения и сегодня; со временем менялось только их
объяснение.
                ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ                
Воспаление является важной проблемой и предметом изучения всех отраслей
медицины. Отличие заключается лишь в методах ис­следования. Например, врач-
терапевт наблюдает течение воспаления легких (пневмонии) у постели больного,
патологоанатом — при вскры­тии трупа, а патофизиолог — в эксперименте на
животном.
Ученик Вирхова Конгейм (1867 г.) впервые изучил в эксперимен­те на лягушке
кровообращение в брыжейке при воспалении, устано­вив при этом все стадии его
от гиперемии до стаза. Конгейм также описал процесс эмиграции лейкоцитов
через сосудистую стенку. Экс­периментальная модель его широко используется и
в настоящее вре­мя на практических занятиях со студентами (опыт Конгейма) и в
на­учных исследованиях.
В 1920 г. Е. Л. Кларк и Е. Р. Кларк применили следующую мето­дику. На двух
противоположных участках кожи уха кролика удали­ли эпидермис и на его место
вставили диски из слюды. Между диска­ми находился тонкий слой ткани. В таком
прозрачном окошке можно было непрерывно наблюдать кровообращение, в том числе
и при дей­ствии флогогенных (воспалительных) агентов. По этой же методике
изучают кровообращение в мозговых оболочках.
Позже Селье предложил изучать кровообращение в сосудах за­щечных мешков
хомяка. Раздувая мешки воздухом, можно изучать микроциркуляцию крови в них с
помощью микроскопа. Данная мето­дика позволяет изучать этот процесс и в
динамике. Сегодня для этого сконструированы совершенные
микрокинематографические приспо­собления.
Важнейшим этапом в изучении воспаления было применение био­химических
методик. Одним из первых исследователей, применив­ших эти методики, был
Менкин (1948). В настоящее время выделены многие биологически активные
вещества-медиаторы воспаления и де­тально изучено их действие.
С помощью электронной микроскопии, ультрацентрифугирова­ния и других методов
получены сведения о биологических мембра­нах, способствующие раскрытию
механизма воспалительного отека, прохождения лейкоцитов через сосудистую
стенку, скопления их в очаге воспаления и т. д.
Эксперимент важен еще и тем, что с его помощью были деталь­но изучены и
внедрены в клинику многие противовоспалительные средства.
В изучении воспаления особую роль сыграли эксперименты И. И. Мечникова.
Особенность его исследований заключалась в том, что воспаление он
рассматривал с эволюционных позиций. И. И. Ме­чников был первым, кто изучил
воспаление в филогенезе, т. е. у жи­вотных, стоящих на различных ступенях
эволюционного развития. На прозрачной личинке морской звезды, представителе
беспозвоноч­ных, он открыл явление фагоцитоза и отвел ему основную роль в
дина­мике воспаления. На основании этих наблюдений была построена тео­рия
воспаления, которая вошла в науку под названием сравнительно-патологической
или эволюционной. В дальнейшем патологи стали широко использовать
эволюционный принцип в экспериментальном моделировании, исходя из того, что
патологические явления у низ­ших животных, «представляя условия наиболее
простые и первобыт­ные, дают ключ к пониманию сложных патологических явлений,
входящих в область медицины» (И. И. Мечников, 1892).
                                ЭТИОЛОГИЯ                                
Любой повреждающий агент, который по силе и длительности превосходит
адаптационные возможности ткани, может вызвать вос­паление. Все флогогенные
факторы принято делить на внешние и внутренние (эндогенные). К внешним
относятся микроорганизмы (бак­терии, вирусы, грибы); животные организмы
(простейшие, черви, насекомые); химические вещества (кислоты, щелочи);
механические (инородное тело, давление, разрыв) и термические воздействия
(хо­лод, тепло); лучевая энергия (рентгеновские, радиоактивные,
ультра­фиолетовые лучи).
К эндогенным факторам относят те, которые возникают в самом организме в
результате другого заболевания. Например, воспаление может возникнуть как
реакция на опухоль, желчные или мочевые камни, образовавшийся в сосудах
тромб. Причиной воспаления мо­гут стать комплексы антиген — антитело, если
они фиксируются в ка­ком-либо органе.
                                ПАТОГЕНЕЗ                                
Среди множества патогенетических факторов воспаления можно выделить
несколько, которые имеют решающее значение, определя­ют начало процесса, его
развитие и исход: повреждение от действия флогогенного агента (первичная
альтерация); выброс из клеток биоло­гически активных веществ — медиаторов
воспаления; освобождение и активация лизосомальных ферментов, действие ^х на
биологичес­кие макромолекулы (вторичная альтерация); нарушение
микроцирку­ляции, повышение проницаемости стенки сосудов, экссудация;
размно­жение клеток (пролиферация), восстановление дефекта.
Воспаление всегда начинается с повреждения ткани (первичная альтерация). 
После воздействия этиологического фактора клетки претерпевают ряд структурных и
метаболических изменений. Отме­чено набухание митохондрий, просветление их
матрикса, дезоргани­
зация крист, изменение мембраны эндоплазматической сети, умень­шение числа
рибосом, появление в цитоплазме различных включений. В поврежденной ткани
повышается осмотическое давление, возникает ацидоз, увеличивается содержание
воды. Альтерация касается не только тканевых элементов, но и крови;
изменяются ее реологические свойства.
Вслед за первичной наступает вторичная альтерация. Если первич­ная
альтерация является результатом непосредственного действия воспалительного
агента, то вторичная не зависит от этого. Причина состоит в том, что
повреждение клеток касается прежде всего их цитолеммы, а также мембраны
лизосом. При повреждении лизосом осво­бождаются заключенные в них ферменты
(кислые гидролазы), способ­ные расщеплять все вещества, входящие в состав
клетки (белки, нуклеиновые кислоты, углеводы, липиды). Далее эти ферменты, при
на­личии этиологического фактора или уже без него, продолжают про­цесс
альтерации, а также деструкции, в результате чего образуются биологически
активные вещества — медиаторы воспаления. По этой причине лизосомы
называют еще «стартовой площадкой» воспаления.
В последнее время изучено свыше 10 биологически активных ве­ществ,
участвующих в воспалительной реакции. Их можно разде­лить на две группы:
медиаторы, образующиеся в клетках (клеточ­ные), и медиаторы, образующиеся в
жидких средах организма
можно подразделить на преимущественно действующие на сосуды (по­вышают
проницаемость стенки), а другие — на эмиграцию лейкоци­тов (хемотаксис и
фагоцитоз). К медиаторам клеточного происхожде­ния относятся   гистамин,
серотонин, лизосомальные ферменты, катионные белки, лимфокины,
простагландины, циклические нуклеоти-ды. В плазме содержатся и активируются
вещества, входящие в кал-ликреин-кининовую, комплемент-связывающую и
свертывающую си­стемы крови (табл. 6).
     Гистамин содержится в гранулах тканевых базофилов (тучные клетки или
лаброциты) в комплексе с гепарином и химазой в неак­тивной форме. В свободном
состоянии он оказывает сосудорасширя­ющее действие на мелкие сосуды (капилляры,
венулы), увеличивая проницаемость их стенки. В малых дозах гистамин расширяет
арте-риолы, в больших — суживает венулы. Выброс гистамина осуществ­ляется
вместе с выбросом в окружающую среду всех или части гра­нул тканевых базофилов
при их дегрануляции. Этому может способ­ствовать воздействие тепла,
ионизирующего или ультрафиолетового излучения, растворов солей, кислот, белков,
синтетических полимеров и мономеров, поверхностно-активных веществ.
Дегрануляция всегда наблюдается при иммунных реакциях, т. е. при взаимодействии
ан­тигена с антителом на поверхности тканевых базофилов.
Другим клеточным медиатором воспаления является серотонин. У человека он
содержится в тромбоцитах, хромаффинных клетках слизистой оболочки кишок, а
также в некоторых нервных структу­рах. При разрушении клеток серотонин
поступает в среду, вызывая повышение проницаемости сосудов.
Тканевые базофилы вырабатывают также гепарин, роль которо­го при
воспалении заключается в том, что он препятствует образова­нию фибрина на
внутренней оболочке капилляров, способствуя так­же увеличению проницаемости их
стенки.
     Лимфокины — вещества белковой природы, образующиеся в лим­фоцитах, также
относятся к медиаторам воспаления. Описано более десяти различных лимфокинов.
При воспалении наибольшее значение имеют три из них: фактор, угнетающий
эмиграцию макрофагоцитов, фактор, активирующий макрофагоциты, фактор
хемотаксиса.
В клетках крови (лейкоцитах, тромбоцитах и др.) образуется еще одно вещество,
играющее важную роль в динамике воспаления. Это простагландины. 
Источником их образования являются фосфоли-пиды клеточных мембран. Нарушение
строго упорядоченной структу­ры фосфолипидов в мембране делает их доступными
действию фосфо-липазы Ag, в результате чего отщепляется арахидоновая кислота. С
нее начинается каскад химических реакций, в которых образуют­ся сначала
нестабильные простагландины (циклические эндопереки-си ПГДз), а затем
стабильные (ПГЕ^) и тромбоксаны. Все продукты этих реакций могут участвовать в
формировании основных призна­ков воспаления (хемотаксис, агрегация
тромбоцитов). При этом важ­но то, что в арахидоновом каскаде в ходе перекисного
окисления обра­зуются свободные радикалы, способные повреждать клетки.
К медиаторам воспаления относятся также циклические нуклео-тиды, которые
правильнее было бы назвать не медиаторами, а моду­ляторами, так как они не
создают полной картины воспаления, а мо­гут лишь в той или иной степени
преобразовывать его. Циклические нуклеотиды обусловливают эффект действия
других медиаторов, вы­деление клетками лизосомальных ферментов и др. Отмечено
противо­положно направленное действие цАМФ и цГМФ. Так, первый подав­ляет
выделение гистамина и лизосомальных ферментов, а второй, наоборот, способствует
ему.
Из гуморальных медиаторов воспаления наибольшее значение имеют кинины — 
группа нейровазоактивных полипептидов, образую­щихся в результате каскада
биохимических реакций, начинающихся с активации фактора Хагемана (рис. 33).
Соприкосновение с поврежден­ной поверхностью или изменение внутренней среды
(температура, рН) приводит к тому, что этот фактор становится активным и
действу­ет на находящийся в плазме прекалликреин, превращая его в 
калли-креин. Последний в свою очередь действует на Кд-глобулины, отщеп­ляя
от них полипептидную цепочку, состоящую из 9 (брадикинин) или 10 аминокислотных
остатков (каллидин). Плазменные кинины оказывают непосредственное влияние на
тонус и проницаемость сосу­дистой стенки, вызывая расширение прекапиллярных
артериол и увеличивая проницаемость стенки капилляров. Кроме того, они
вы­зывают типичные для воспаления зуд и боль. Медиаторы калликреин-кининовой
системы при воспалении влияют на реологические свой­ства крови, т. е. на ее
способность находиться в жидком и текучем состоянии. Из рис. видно, что
активный фактор Хагемана может ини­циировать процессы кининообразования,
гемокоагуляции и фибрино-лиза. Выпадение нитей фибрина и образование тромбов в
зоне воспа-
разом связаны с состоя­нием калликреин-кини-новой системы.
Третьим  гумораль­ным медиатором воспа­ления является компле­мент.  
Известно,  что комплемент   является важным защитным фак­тором  организма, но
вместе с этим может спо­собствовать  поврежде­нию собственных тканей, что
бывает при воспале­нии, особенно иммунном. Объясняется это тем, что среди
девяти компонен­тов комплемента три име­ют ближайшее отноше­ние к
рассматриваемому процессу. Так, компонент С5 обладает спо­собностью
фиксироваться на сенсибилизированных и несенсибилизи­рованных антителами
клетках и разрушать их мембраны. Фрагменты СЗа и С5а, а также трехмолекулярный
комплекс С567 вызывают хемо­таксис лейкоцитов. Наконец, клетки, нагруженные
фрагментами С36, становятся объектом активного фагоцитоза.
     Нарушение кровообращения. Воспаление характеризуется нару­шением местного
крово- и лимфообращения, прежде всего микроцир­куляции. Микроциркуляцией
принято называть движение крови в терминальном сосудистом русле (в артериолах,
метартериолах, капиллярных сосудах и венулах), а также транспорт различных
веществ через стенку этих сосудов.
Микроциркуляцию удобно изучать с помощью опыта Конгейма (рис. 34). При этом под
микроскопам можно видеть как сразу же пос­ле действия раздражителя (травма при
извлечении кишки) возникает спазм артериол, который носит рефлекторный
характер и скоро про­ходит, Вслед за этим возникает артериальная гиперемия. 
Она являет­ся результатом образования в воспаленном очаге большого количества
вазоактивных веществ — медиаторов воспаления, которые расслаб­ляют мышечные
элементы стенки артериол и прекапилляров. Это вы­зывает увеличение притока
артериальной крови, ускоряет ее движение, открывает ранее не функционировавшие
капилляры, повышает давле­ние в них. Кроме того, расширение приводящих сосудов
возникает в результате паралича вазоконстрикторов, сдвига рН среды в сторону
ацидоза, накопления ионов калия, понижения эластичности окружаю­щей сосуды
соединительной ткани.
Через 30—60 мин после начала эксперимента течение воспаления постепенно
меняется: артериальная гиперемия сменяется венозной. При этом скорость
движения крови уменьшается, меняется характер
полагались главным образом в центре сосуда (осевой ток), а у стенок
находилась плазма и небольшое количество лейкоцитов (плазмати­ческий ток), то
теперь такое разделение нарушается. Изменяются реологические свойства крови.
Она становится более густой и вяз­кой, эритроциты набухают, образуя агрегаты,
т. е. беспорядочно со­единенные между собой скопления эритроцитов, которые
медленно движутся или совсем останавливаются в сосудах малого диаметра.
     Венозная гиперемия объясняется действием ряда факторов, кото­рые можно
разделить на три группы. Первую составляют факторы крови, вторую — сосудистой
стенки, третью — окружающих тканей. К факторам, связанным с кровью, относится
краевое расположение лейкоцитов, набухание эритроцитов, выход жидкой части
крови в воспаленную ткань и сгущение крови, образование тромбов вслед­ствие
активации фактора Хагемана и уменьшения содержания гепа-рина. Влияние факторов
сосудистой стенки на венозную гиперемию проявляется набуханием эндотелия, в
результате чего просвет мелких сосудов еще больше уменьшается. Измененные
венулы теряют элас­тичность и становятся более податливыми к сдавливающему
действию инфильтрата. И, наконец, проявление тканевого фактора состоит в том,
что отечная ткань, сдавливая вены и лимфатические сосуды, способствует развитию
венозной гиперемии.
С развитием престатического состояния наблюдается маятнико-образное движение
крови — во время систолы она движется от ар­терий к венам, во время диастолы —
в противоположном направлении. Наконец, движение крови может полностью
прекратиться, и развива­ется стаз. Следствием стаза могут быть
необратимые изменения кле­ток крови и тканей.
Одним из нарушений кровообращения при воспалении являются экссудация и 
эмиграция лейкоцитов.
Экссудация — это выход жидкой части крови, электролитов, бел­ков и клеток из
сосудов в ткани. Выход лейкоцитов (эмиграция) занимает в этом процессе особое
место.
Выходящая из сосудов жидкость (экссудат) пропитывает воспа­ленную ткань или
сосредоточивается в полости, например, в пери-кардиальной, в передней камере
глаза (рис. 35) и т. д.
Основной причиной экссудации является повышение проницаемос­ти
гистогематического барьера, т. е. сосудистой стенки, прежде всего капиллярных
сосудов и венул. Исследования показали, что выход воды и растворенных в ней
веществ осуществляется в местах сопри­косновения эндотелиальных клеток. Щели
между ними могут увели­чиваться при расширении сосудов, а также, как
полагают, при сокра­щении контрактильных структур и округлении эндотелиальных
клеток. Кроме того, клетки эндотелия способны «заглатывать» мель­чайшие
капельки жидкости (микропиноцитоз), переправлять их на противоположный конец
клетки и выбрасывать в близлежащую среду (экструзия).
Электронный микроскоп позволяет не только видеть эти микро­везикулы, но
измерить их и подсчитать количество. Оказалось, что
при воспалении происходит активизация микровез;1кулярного транс­порта, что
связано с затратой энергии. Об этом свидетельствует его остановка под
влиянием ингибиторов образования макроэргических соединений.
Транспорт жидкости в ткани зависит от физико-химических изме­нений,
происходящих по обе стороны сосудистой стенки. В связи с выходом белка его
становится больше вне сосудов, что способствует повышению онкотического
давления. При этом происходит расщепле­ние белковых и других крупных молекул
на более мелкие. Гиперон-кия и гиперосмия создают ток жидкости в воспаленную
ткань. Этому способствует и повышение внутрисосудистого гидростатического
дав­ления в связи с изменениями кровообращения в очаге воспаления.
Экссудат отличается от транссудата тем, что содержит больше бел­ков (более 2
%). Если проницаемость стенки сосудов нарушена незна­чительно, то в экссудат,
как правило, проникают альбумины и глобу-лины. При сильном нарушении
проницаемости из плазмы в ткань выходит белок с большой молекулярной массой
(фибриноген). При первичной, а затем и вторичной альтерации увеличивается
проница­емость сосудистой стенки настолько, что через нее начинают прохо­дить
не только белки, но и клетки. Этому способствует плазматиче­ский ток крови
при венозной гиперемии, когда лейкоциты распола­гаются вдоль внутренней
оболочки мелких сосудов, более или менее прочно прикрепляясь к эндотелию
(феномен краевого стояния лейко­цитов).
Прикрепление лейкоцитов к сосудистой стенке объясняется тем, что внутренняя
оболочка ее при воспалении покрывается хлопье­видным слоем, в состав которого
входит фибрин, кислые гликозамино-гликаны, гликопротеиды, сиаловые кислоты и
др. На электронограм-мах этот слой имеет вид бахромы. При замедлении
кровотока лейко-
циты, как более легкие по сравнению с эритроцитами, отбрасываются к
периферии, соприкасаются с «бахромой» и удерживаются ее тон­чайшими нитями.
Кроме того, контакт между лейкоцитами и эндоте­лием происходит за счет
электрохимических сил, возникающих между определенными группировками молекул
на цитолемме соприкасаю­щихся клеток. Считают, что этими молекулами являются
молекулы РНК, концевые группировки которых связываются через ионы каль­ция
(«кальциевые мостики»). О роли кальция в биоконтактах клеток свидетельствует
то, что эти связи после удаления его ослабевают. Наконец, роль самих
лейкоцитов в пристеночном их расположении состоит в том, что при контакте с
эндотелием они выделяют катион-ные белки и гистоны, которые укрепляют эти
контакты наподобие дес-
мосом.
Лейкоцит, прочно прикрепленный к сосудистой стенке, может выйти за ее пределы
— эмигрировать. С помощью световой микроско­пии на живом объекте установлено,
что лейкоцит пропускает между двумя эндотелиальными клетками свои
псевдоподии, а затем и все тело. На электроннограммах видно, что лейкоциты
выходят за преде­лы сосуда на стыке между эндотелиальными клетками. Это
объясняет­ся тем, что эндотелиоциты при этом округляются, увеличивая интер^
валы между собой. Считают, что этот процесс активный, требующий расхода
энергии (И. А. Ойвин). После выхода лейкоцитов контакты восстанавливаются.
Некоторые авторы допускают, что есть и второй путь эмиграции лейкоцитов —
трансцеллюлярный, т. е. через цито­плазму эндотелиальных клеток. Однако в
последнее время существо­вание этого пути подвергается сомнению.
После прохождения через слой эндотелия, лейкоциту предстоит преодолеть еще
одно и, по-видимому, более значительное препят­ствие, а именно базальную
мембрану. Она имеет толщину 40—60 нм и состоит из коллагеновых волокон и
гомогенного вещества, бога­того гликозаминогликанами. При прохождении через
базальную мем­брану полиморфно-ядерный лейкоцит атакует ее своими ферментами
(эластаза, коллагеназа, гиалуронидаза). Они влияют на молекуляр­ную структуру
базальной мембраны, увеличивая ее проницаемость. Кроме ферментов в этом плане
определенную роль играют и содер­жащиеся в нейтрофильных гранулоцитах
катионные белки. Они дей­ствуют на коллоидное вещество мембраны, временно
переводя его из геля в золь и тем самым увеличивая его проходимость для
клетки.
В эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления наблюдается опре­деленная
очередность: сначала эмигрируют нейтрофильные грануло-циты, затем моноциты и,
наконец, лимфоциты. Эту последовательность описал И. И. Мечников. Более
позднее проникновение моноцитов объ­ясняется их меньшей хемотаксической
чувствительностью. Кроме того, после завершения воспалительного процесса в
очаге наблюдает­ся постепенное исчезновение клеток крови, начиная с тех
лейкоцитов, которые появились раньше (нейтрофильные гранулоциты). Позже
элиминируются лимфоциты и моноциты.
Клеточный состав экссудата в значительной степени зависит от этиологического
фактора воспаления. Так, если воспаление вызвано
гноеродными микробами (стафилококки, стрептококки), в вышедшей жидкости
преобладают нейтрофильные гранулоциты, если оно проте­кает на иммунной основе
(аллергия) или вызвано паразитами (гель­минты) — содержится много
эозинофильных гранулоцитов. При хро­ническом воспалении (туберкулез, сифилис)
в экссудате имеется мно­го мононуклеаров (лимфоциты, моноциты).
В очаге воспаления осуществляется активное движение лейкоци­тов к химическим
раздражителям, которыми могут быть продукты протеолиза тканей. Это явление
описал И. И. Мечников и назвал его хемотаксис. Хемотаксис имеет
значение на всех этапах эмиграции лейкоцитов, особенно во время движения в
экстравазальном простран­стве и в ткани, в которой отсутствуют сосуды
(роговица) . Положи­тельным хемотаксическим действием обладает полипептид,
описанный В. Менкиным в 1948 г. под названием лейкотаксин. Позже Д. Е. Аль-перн
показал, что таким действием обладают адениновые нуклеотиды. Если воспаление
вызвано инфекционным агентом, то для хемотаксиса большое значение имеют
продукты жизнедеятельности микроорганиз­мов, а также вещества, возникающие в
результате взаимодействия ан­тигена и антитела. В хемотаксисе лейкоцитов
большое значение при­дается системе комплемента. Это прежде всего компоненты
компле­мента СЗ и С5. Лейкотаксически активные продукты комплемента СЗ и С5
могут образовываться под влиянием различных ферментов:
трипсина, тромбина, плазмина.
Процесс эмиграции может не только стимулироваться, но и по­давляться.
Ингибиторы хемотаксиса вырабатываются активирован­ными антигеном лимфоцитами.
Понятно, что подвижность лейкоцитов будет уменьшаться, если на них
подействовать такими ингибиторами обмена как колхицин, пуромицин, актиномицин
D, алкоголь.
В механизме движения лейкоцитов имеют значение некоторые физико-химические
факторы, например, понижение поверхностного натяжения и выпячивание
цитоплазмы в сторону раздражителя. По­ложительно заряженные макромолекулы
ткани могут уменьшать отрицательный заряд лейкоцитов и вызывать
электростатическую неустойчивость их мембран. Это может привести к движению
макромо­лекул (по типу укорочение — удлинение) как в цитолемме, так и в
цитоплазме.
Последовательность нарушений кровообращения и воспалитель­ных явлений в очаге
воспаления представлена на рис. 36.
В очаге повреждения главная функция лейкоцитов заключается в том, чтобы
поглощать и переваривать инородные частицы (фагоцитоз). У одноклеточных
организмов фагоцитоз служит для пищеварения, у высокоорганизованных эта функция
сохранилась только у некото­рых клеток и приобрела защитный характер. Все
фагоцитирующие клетки И. И. Мечников разделил на микро- и 
макрофаги. Первые (полиморфно-ядерные лейкоциты) фагоцитируют
микроорганизмы, вто­рые (моноциты, гистиоциты) поглощают и более крупные
частицы, в том числе клетки и их обломки.
Различают четыре стадии фагоцитоза: приближения (хемотаксис),. прилипания,
поглощения, переваривания. Первая стадия (хемо­
     таксис) была рассмотрена выше. Вторая стадия (прилипание} 
объяс­няется способностью фагоцитов образовывать тонкие цитоплазмати-ческие
выпячивания, которые выбрасываются по направлению к объек­ту фагоцитоза и с
помощью которых осуществляется прилипание. Оп­ределенное значение при этом
имеет поверхностный заряд лейкоци­тов. Имея отрицательный заряд, лейкоциты
лучше прилипают к объ­екту с положительным зарядом. Этому способствует
модификация по­верхности микроорганизмов, достигаемая с помощью обработки их
сывороткой (эффект опсонизации). Контакт и прилипание лейкоцитов к частице
сопровождаются резким повышением метаболической ак­тивности («метаболический
взрыв»). Усиливается также активность анаэробного и аэробного расщепления
углеводов. В несколько раз повышается потребление кислорода и глюкозы.
     Поглощение объекта лейкоцитами может происходить двумя спо­собами.
Контактирующий с объектом участок цитоплазмы втягива­ется внутрь клетки, а
вместе с ним втягивается и объект. Второй спо­соб заключается в том, что
фагоцит прикасается к объекту своими длин-
ными и тонкими псевдоподиями, а потом всем телом подтягивается в сторону
объекта и обволакивает его. И в том и в другом случае ино­родная частица
окружена цитоплазматической мембраной и вовлече­на внутрь клетки. В итоге
образуется своеобразный мешочек с инород­ным телом (фагосома).
Четвертая стадия фагоцитоза — переваривание. Лизосома прибли­жается к
фагосоме, их мембраны сливаются, образуя единую ваку­оль, в которой находится
поглощенная частица и лизосомальные фер­менты (фаголизосома). В фаголизосомах
устанавливается оптималь­ная для действия ферментов реакция (рН около 5) и
начинается пере­варивание поглощенного объекта.
В лизосомах содержатся ферменты, обеспечивающие гидролиз практически всех
веществ, содержащихся в клетках, в том числе и микробных, но их бактерицидное
действие обусловлено, в основном, наличием миелопероксидазы. Миелопероксидаза
— железосодержа­щий основный фермент, который содержится в азурофильных
грану­лах нейтрофильных гранулоцитов, и бактерицидное действие его
за­ключается в том, что в присутствии перекиси водорода и йода он гало-
генизирует белки микроорганизмов. Наследственный дефект этого фермента или
системы, генерирующей HgOg, приводит к тому, что нейтрофильный гранулоцит
утрачивает бактерицидное действие, и микроорганизмы продолжают свою
жизнедеятельность внутри фаго­цитов (эндоцитобиоз) (см. «Патофизиология
иммунной системы»).
В последнее время установлено, что нейтрофильные гранулоци-ты могут оказывать
бактерицидное действие еще до осуществления фагоцитоза. При контакте с
микроорганизмом лейкоциты выбрасы­вают в среду кислые гидролазы, основные
ферменты (пероксидаза, лизоцим), а также катионные неферментные белки,
которые в при­сутствии ядерных гистонов вызывают деструкцию мембран микробных
клеток и их гибель. Тогда фагоцитозу подвергаются уже нежизне­способные
микроорганизмы.
     Нарушение обмена веществ в очаге воспаления. Интенсивность обмена веществ
при воспалении, особенно в центре очага, повыша­ется. Освобождающиеся из
поврежденных лизосом ферменты гидроли-зуют находящиеся в очаге углеводы, белки,
нуклеиновые кислоты, жиры. Продукты гидролиза подвергаются воздействию
ферментов гли-колиза, активность которых также повышается. Это относится и к
ферментам аэробного окисления. При изучении действия флогоген-ного агента
(кротонового масла) на кожу в эксперименте было уста­новлено, что потребление
кислорода при этом повышается на 30— 35 %. Однако это длится недолго — на
протяжении 2—3 ч. Дальней­шая альтерация клеток сопровождается повреждением
митохондрий — морфологического субстрата, на котором локализуются ферменты
цикла Кребса и где осуществляется аэробное окисление и сопряжен­ное с ним
окислительное фосфорилирование. В связи с этим окисление еще больше нарушается
при почти неизмененном гликолизе, что при­водит к увеличению содержания
молочной и трикарбоновых кислот (к-кетоглутаровой, яблочной, янтарной).
Окисление кислот при этом не завершается в цикле Кребса, уменьшается
образование углекис­
лоты, снижается дыхательный коэф­фициент.
Для характеристики метаболизма при воспалении издавна применяется термин
«пожар обмена». Аналогия состоит не только в том, что обмен веществ в очаге
воспаления резко повышен, но и в том, что горение идет не до конца, а с
образованием недоокисленных продуктов (поли-пептиды, жирные кислоты,
кетоновые тела).
Следовательно, воспаление всегда начинается с повышения обмена веществ. Этим
в значительной степени объясняется один из карди­нальных признаков процесса —
повышение температуры. В дальней­шем интенсивность метаболизма снижается, а
вместе с этим меняет­ся и его направленность. Если сначала, т. е. в остром
периоде воспа­ления, преобладают процессы распада, то в дальнейшем —
процес­сы синтеза. Разграничить их во времени практически невозможно. Когда
преобладают катаболические процессы, наблюдается деполи­меризация белково-
гликозаминогликановых комплексов, распад бел­ков, жиров и углеводов,
появление свободных аминокислот, полипеп-тидов, аминосахаров, уроновых
кислот. Некоторые из образующих­ся веществ представляют особый интерес
(кинины, простагландины), так как, включаясь в динамику воспаления, они
придают ему опре­деленный оттенок.
Анаболические процессы появляются очень рано, но преоблада­ют на более
поздних стадиях воспаления, когда проявляются вос­становительные
(репаративные) тенденции. В результате активиро-вания определенных ферментов
увеличивается синтез ДНК и РНК. Повышается активность гистиоцитов и
фибробластов. В связи с уве­личением в них активности ферментов окислительно-
восстановитель­ных процессов активируются процессы окисления и окислительного
фосфорилирования, увеличивается выход макроэргов.
     Физико-химические изменения в очаге воспаления. Вследствие нарушения
тканевого окисления и накопления в тканях недоокислен­ных продуктов развивается 
ацидоз. Сначала он компенсируется бу­ферными механизмами, а затем становится
декомпенсированным, в результате чего рН экссудата снижается. Концентрация
ионов водо­рода тем выше, чем интесивнее выражено воспаление. При остром
абсцессе рН гноя может снизиться до 5,3 (рис. 37). Наряду с повышен­ной
кислотностью в воспаленной ткани повышается осмотическое давление. Это является
результатом усиления катаболических про­цессов: крупные молекулы расщепляются
на более мелкие, их кон­центрация нарастает. Увеличивается также содержание
электролитов