Каталог :: Медицина

: Рак прямой кишки

Эпидемиология.

Колоректальный рак составляет 15% от всех впервые диагностированных злокачественных опухолей все локализаций, и 30% из этого числа составляет рак прямой кишки. Каждый год в США отмечается около 150 тысяч новых случаев колоректального рака. Большинство пациентов с раком прямой кишки старше 50 лет. У лиц с семейным полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом рак прямой кишки может развиваться раньше. Средний возраст возникновения рака прямой кишки - 60 лет. Некоторые авторы указывали, что рак правых отделов толстой кишки встречается чаще, однако по данным Рh.Rubin это связано с тем, что 50% диагнозов колоректального рака ставится на основании ректороманоскопии. 24% колоректального рака приходится на восходящую ободочную кишку, 16% - поперечно ободочную кишку, 7% - на нисходящую кишку, 38% - на сигмовидную, 15% - прямую кишку.

Факторы риска возникновения колоректального рака:

Диета 1. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены. 2. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев. 3. Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных производств, лесопилок. Генетические факторы: Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами. Прочие факторы риска. 1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск). 2. Болезнь Крона 3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе 4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли. 5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе. 6. Синдромы семейного рака. 7. Иммунодефициты.

Классификация.

Слизистая Подслизистая Мышечный слой Сероза Лимфатические узлы ТNM классификация.
ТПервичная опухоль
ТХНедостаточно данных для оценки первичной опухоли
ТisПреинвазивная опухоль не определяется
Т1Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой
Т2Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки
Т3Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок
Т4Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры
Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную. N Регионарные лимфатические узлы.
Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов
N1Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических узлах
N2Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических узлах
N3Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов
М отдаленные метастазы Группировка по стадиям.
По Dukes
Стадия 0ТisN0М0
Стадия 1Т1N0М0А
Т2N0М0
Стадия 2 Т3N0М0

В1

Т4N0М0
Стадия 3Любая ТN1М0

С1

Любая ТN2, N3М0
Стадия 4 Любая ТЛюбая NМ1
Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0М0 и меньше с Т4 N0М0, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1М0 и любая Т N2М0) Анальный канал.
ТПервичная опухоль
ТХНедостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0Первичная опухоль не определяется
ТisПреинвазивная карцинома
Т1Опухоль до 2-х см в наибольшем измерении

Т2Опухоль до 5 см в наибольшем измерении

1.

Т3Опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Т4Опухоль любого размера, прорастающая соседние органы: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4)

N Регионарные лимфатические узлы.
Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1Метастазы в периректальных лимфатических узлах

N2Метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах с одной стороны

N3Метастазы в периректальных и паховых лимфатических узлах и (или) в подвздошных и (или) паховых с обеих сторон.

М - отдаленные метастазы Группировка по стадиям
Стадия 0ТisN0М0
Стадия 1Т1N0М0
Стадия 2Т2N0М0
Т3N0М0
Стадия 3 АТ4N0М0
Т1N1М0
Т2N1М0
Т3N1М0
Стадия 3БТ4N1М0
Любая ТN2 N3М0
Стадия 4Любая ТЛюбая NМ1

Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки.

· Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки · Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном. · Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ. Гистологическая классификация.
Злокачественные опухолиВстречаемость
Аденокарцинома90-95%
Муцинозная аденокарцинома10%
Перстневидно-клеточная карцинома4%
Сквамозно-клеточная карциномаМенее 1%
Аденосквамозная карциномаМенее 1%
Недифференцированная карциномаМенее 1 %
Неклассифицируемая карциномаМенее 1%

Метастазирование.

1. Поражение лимфатических узлов стенки кишки 2. Поражение внутритазовых лимфатических узлов 3. Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие.

Симптоматика ректального рака.

1. Кровотечение - 65-90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации, "струйкой". 2. Боль - 10-25% 3. Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки - запор. 4. Изменение стула и тенезмы.

Диагностика.

1. Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в 65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами. 2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры. 3. Эндоскопия с биопсией: · Ректороманоскопия с биопсией опухоли обязательна для верификации диагноза · Колоноскопия 4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу). 5. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган. 6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости. 7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса. 8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере. 9. Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.

Скрининговые тесты.

1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет. 2. Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет. 3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией. 4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев.

Лечение.

Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки - метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдаленных метастазов выполняют радикальную операцию - удаление пораженных отделов вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.

Виды операций при раке прямой кишки.

1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса). 2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше. · Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7- 12 см от края заднего прохода. · Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода. · При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.

Комбинированное лечение.

· Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства. · Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.

Прогноз.

Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы существенно изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных региональными лимфатическим узлами, - 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование. После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 25%. После резекции легких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.