Каталог :: Медицина

: Литература - Хирургия (ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ)

Л N 6   ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
- заболевание, в основе которого лежит образование и долгое не-
заживание дефекта слизистой и других слоев желудка и 12 п. кишки.
Статистика: терапевт - 1900 - 0,04 %, 1970 - 2-5 %
вскрытие - 1850 - 10 %,   1950 - 19 %
В СССР на 1000 чел. - 4-5 больных
В США: 1956 - 2,6 млн, 1963 - 3,5 млн
Возраст: 30 - 60 лет, М : Ж = 10 : 1
Летальность: на 100 тыс населения - 3-8 человек.
10 %  больных нуждаются в операции, 11 % после операции продол-
жают болеть.
Хирургическое лечение необходимо из-за:
- развития смертельных осложнений,
- неэффективности медикаментозного лечения,
- страданий больного,
- превращений язвы в рак,
- нарушений пищеварения и функций других органов.
Требуют хир. лечения:
- прободение,                - каллезная язва,
- кровотечение,              - малигнизация язвы,
- стеноз пилоруса, кардии,   - язва не поддающаяся медикамент.,
- пенетрация,                - осложнения после операции.
История:
Пеан 1879 - 1 резекция - смерть.
Ридигер 1880 операция Пеана - смерть.
Бильрот 1881 успешная резекция (Б-I, Б-II).
Китаевский 1881 1 резекция в России - смерть.
Монастырский 1882 1 успешная резекция.
Хейнеке \
1886 - 1887 пилоропластика.
Микулич /
Коннор 1884 1 гастрэктомия - смерть.
Микулич 1898 1 проксимальная резекция желудка.
Федоров 1902 1 успешная гастрэктомия.
Спасокукоцкий - пионер развития хирургии; метод резекции желуд-
ка; жом для пережимания желудка.
Сапожков - предложил анастомоз желудка с тонкой кишкой.
Юдин С.С.  - виртуоз жел.  хирургии: резекция + ушивания культи
12 перстной кишки методом улитки.
Успенский - отстаивал позиции гастроэнтероанастомотоза при  яз-
венной болезни.
Сабиных - разработал абдоминальный доступ ч/з срединную лапаро-
томию.
Березов - монография,  показания к  хир.  лечению  я/б,  совер-
шенствование хирургической техники.
Мельников - монография о я/б,  разработал метод поэтапного пог-
ружения культи 12 перстной кишки кисетным швом.
Петровский - при стенозе кардии - метод  эзофагокардиофреникоп-
ластики.
Розанов - о кровотечениях.
Олешкевич - о дуоденальных стенозах.
Петров, Маслов, Стельмашонок.
ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ :
1. Функция желудка
Фазы желудочной секреции:
1) нервно-рефлекторная
2) гуморальная
3) кишечная (энтерогастрин).
Метод фракционного забора желудочного содержимого тонким зондом.
1. Гипогликемический эффект (инсулин)
2. Гуморальный (гистамин, пентагастрин)
3. Тормозной (атропин) - базальная секреция.
       -------------------------------------------------------
|                  |       |       |                  |
|                  |       |       |                  |
       -------------------------------------------------------
| базальная        |  20   |  20   |      30          |
| H-рефлекторная   |  40   |  30   |  40-50 (инсулин) |
| гуморальная      | 50-80 |  40   |   60 (гистамин)  |
| тормозная        |  20   | 10-20 |  20-30 (атропин) |
       -------------------------------------------------------
Нарушение желудочной секреции:
                                                          ____
____           ____              ____        ___|  |
N    |  |___     1  |  |___    2   ___|  |    3   |  |  |
___|  |  |        |  |  |     ___|  |  |     ___|  |  |
|  |  |  |     ___|  |  |     |  |Г |  |     |  |  |Т |
|  |  |  |     |  |  |  |     |  |  |  |     |  |  |  |
----------   HP----------     ----------     ----------
2. Радиотелеметрический метод.  Больно проглатывает радиокапсу-
лу: излучаются все показатели (l=3 см  a=1).
3. Желудочная pH-метрия (излучаются все фазы)
4. Электрогастрография (изучают моторику желудка)
5. Гастродуоденоскопия  (ФГДС):  изучение  внутреннего рельефа,
биопсия, взятие мазков, для лечебных мероприятий.
6. Метод цитологического исследования промывных вод желудка (на
атипичные клетки)
7. Ренгенологическое исследование:
- ниша;
- симптом указательного пальца;
- болезненная точка;
- стенозирование.
8. Лапароскопия.
9. Компьтерная томография.
СУТЬ НЕРВНО - РЕФЛЕКТОРНОЙ ТЕОРИИ
Причины: экстеро-
интеро-                                 Изменение моторики,
рецепторы                               секреции, питания.
Патологические
импульсы ->                                     Образование язвы,
нарушение двига-                                которая сама явля-
тельной, сосудистой,                            ется источником
трофической                                     патологических
иннервации.                                     импульсов.
Порочный круг
Язвенный анамнез:
1. боль зависит - от характера пищи;
- от времени приема пищи.
2. тошнота, рвота, изжога.
3. сезонность (чаще - весной, осенью).
4. периодичность.
Осложнения язвы:
- кровотечения - 4-11% всех больных
- из осложненных - 20-40 %
- кровотечения не из язвы - 30 %
- летальность - 8-12 %
Кровотечения:
- протекают скрыто
- трудно распознать
- трудно лечить
- срочность мероприятий
- нет единой тактики.
В основе кровотечения:
- прогрессирование язвенного процесса
- разрушение сосудов
- некроз. деструкции в язве
- интенсивность кровотечения
- зависит от размера сосуда
КЛИНИКА  КРОВОТЕЧЕНИЯ:
1.язвенный анамнез
2.обострение язвенной болезни
вторичные признаки:
-слабость
-бледность
-головокружение,обморок
-тахикардия
-снижение АД
-"рыбье дыхание" (обескровливание)
-восковая окраска (тяжелое обескровливание)
выделение крови
из ЖКТ           -рвота свежей кровью (обильное кровотечение)
-рвота "кофейной  гущей"  (образование   соляно-
кислого гематина при небольшом кровотечении)
-"дегтеобразный"стул (соединение крови и  кишеч-
ного содержимого + остатки НСl)
При исследовании живота:   -болезненность
-усилена перистальтика
Анализ крови:  Еr -сниж.;Нb  -сниж.;Нt  -сниж.;Тr  -сниж.;L  -по-
через 12-24ч   выш.;сдвиг лейкоцитарной   формулы  влево;снижение
протромбина;сниж.свертывающей способности крови.
В первые 8ч от начала кровотечения Еr,Нb,Нt в N
С-м жгута (Штенден-Генок) -поражение капилляров.
С-м Бергмана -прекращение болей при начале кровотечения.
Температурная р-ция на высоте кровотечения -повыш.t.
ДИАГНОСТИКА:
1.объем кровопотери
2.источник кровотечения
3.продолжительность кровотечения
ОК=ДОЦК-ОЦК -формула не подходит,т.к. идет разведение крови.
Источник:R-скопия,ФГДС.
Продолжительность: зондирование,ФГДС.
!! При профузном
кровотечении: повторная   рвота,частый  малый  пульс,выраженная
бледность,падение АД -> сразу операция
Ht1
ОЦК= --------- * 200 мл    удельный вес,Ht,Нb% определяются по
Ht1-Ht2              специальной таблице Барашкова-Дья-
чени
Метод разведения крови,красочный,номограмма Староверова.
Дифференциальная диагностика:
-от кровотечений из легких;
-  -"-         из пищевода;
-  -"- из желудка (рак,травма,эрозивный гастрит,с-м Меллори-
Вейса,аневризма сосуда,ущемление грыжи);
- от заболеваний ССС ( гипертония, атеросклероз, аневризма
аорты);
- от заболеваний печени и селезенки (цирроз,спленомегалия);
- от заболеваний крови (гемофилия);
- от медикаментозных кровотечений (резерпин,гормоны,анти-
коагулянты);
- от кишечных кровотечений.
Тактика в зависимости от вида кровотечения
1.Профузное (обильное) или умеренное продолжающееся кровотече-
ние -> срочная операция
2.Профузное или умеренное повторяющееся кровотечение -> сроч-
ная операция
3.Профузное или умеренное остановившееся кровотечение -> меди-
каментозное лечение,наблюдение,обследование
4.Незначительное продолжающееся,остановившееся,повторяющееся
кровотечение -> медикаментозное лечение,наблюдение,обслед.
5.Микрокровотечение -> лечение,обследование (бензидиновая
проба)
ОПЕРАЦИИ
1.Резекция желудка (Б-1,Гофмейстера-Финстерера)
2.Местный гемостаз (прошивание язвы вместе с кровоточащими
сосудами)
3.Пункт 2 + ваготомия (пересечение нерва Ляторже)
4.Перевязка сосудов,идущих к язве
ЛЕЧЕНИЕ
1.В хирургическом стационаре (гемостаз,наблюдение за гемоди-
намикой,за общим состоянием,возможность операции)
2.Постельный режим!
3.Диета Мейленгахта (протертая пища)
4.Переливания крови
5.Гемостаз (вискоза,вит.С,хлорид Nа,тромбин+ ГАКК внутрь,
Е-аминокапроновая к-та в/венно)
6.Желудочная гипотермия (монография Шалимова)
!Эндоскопический гемостаз (врем.)
Местный гемостаз (повыш.свертываемость)