Каталог :: Медицина

: Литература - Акушерство (узкий таз)

ЛЕКЦИЯ №8
ТЕМА ЛЕКЦИИ: УЗКИЙ ТАЗ.
Анатомический узкий таз - это такой таз все размеры или даже один из размеров
таза уменьшен на 1.5 - 2 см.
Conjugata vera меньше 10 см, . Conjugata vera. Conjugata externa меньше 18 см.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. Анатомический узкий таз.
2. Клинический ( функциональный) узкий таз - такой таз, который представляет
собой препятствие для данных конкретных родов.
Причины: на развитие таза оказывают влияние многие факторы такие как: условия
внутрутробного развития, период полового созревания. Скелет человека
формируется под действием гормона роста и половых гормонов ( женских и
мужских). Андрогены способствуют росту таза в длину, а эстрогены способствуют
росту в ширину.
Причины:
1.    гормональная недостаточность.
2.    Физическая нагрузка в периоде полового созревания.
3.    Любые забоелвания в периоде созренвания которые протекают с нарушением
обмена веществ, истощением и т.п, рахит.
4.    Заболевания ксотной системы ( остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый
туберкулез.
5.    Травмы ( поражение тазобедренного сустава - укорочение конечности -
кососовмещенный таз).
СОВРОМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ УЗКОГО ТАЗА.
Стертые формы забоелвания приводят к трудодиагностируемым узким тазам.
Тяжелые заболевания встречаются реже. Чаще встречаются травмы которые
приводят к деформации, экзостозы как результат вторичного озаживления,
развитие ребенка в среде насыщенной стрессовыми ситуациями - организм
постоянно находится в состоянии компенсаторной гиперфункции которая возникает
чаще у городских детей ( транспорт, семья, учеба, спорт, шейпинг) все это
приводит к учащению мускулинизации таза ( поперчно-суженый таз).
Все больше стало появлятся условия для возникновения клинически узкого таза (
причина этого крупные плода что является следствием акселерации).
Большие тазы также нарушают биомеханизм родов - быстрые роды - опасность
родовой травмы для плода. Чаще встречаются при этом осложнения:
·       разгибательные предлежания
·       задний вид
·       асинклитические вставления
КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. Морфорентгенологическая классификация ( по результатам
рентгенопельвиометрии).
1.    Гинекоидный таз ( нормальный таз женского типа).
2.    Андроидный таз.
3.    Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размреа
входа в таз, преобладание прямых над поперечными размерами.
4.    Платипилоидный: уменьшение прямых размеров.
2. По форме и степени сужения.
I Частовстречающиеся
II Редковстречающиеся
Современная классификация частовстречающихся форм:
1.    Поперечносуженый таз 45.2%
2.    таз с уменьшением прямого размреа широкой части 21.8 , при уплощении
крестца.
3.    Простой плоский таз 13.6%
4.    общеравномерносуженный таз 8.3% .
5.    плоскорахитический таз 6.8%.
6.    все остальные 4.1%.
ХАРАКТЕРИСТИКА.
Поперечносуженный таз:
1.    Удлиненнный крестцовый ромб - вертикаль больше чем горизонталь.
2.    Уменьшение поперечных размеров выхода таза.
3.    Крутое стояние крыльев подвздошных костей ( или малая развернутость).
4.    Узкая лонная дуга то есть малый лонный угол.
5.    При влагалищном исследовании истинная коньюгата  нормальных размеров.
Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части имеет один признак
- уменьшение этого размера за счет уплощнеия крестца.
Общеравномерносуженный таз:
1.    совершенно правильно сформированный таз у женщины невыского роста
правильного телосложения.
2.    Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см.
Плоский таз.
Простой плоский таз.
1.    Все прямые размеры уменьшены , это связано с тем что крестец равномерно
приближен к лонному сочленению.
2.    Крылья подвздошных костей широко развернуты.
3.    Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см.
Плоскорахитический таз сформирован в результате рахита, поэтому есть и другие
признаки перенесенного рахита - квадратная голова, выражены лобные, теменные,
затылочные бугры. Ключицы S-образные, грудная клетка бочкообразная, грудина
впалая ( грудь спаожника), в местах прикрепления ребер к грудине выявляются
утолщения ( реберные четки). О-образные ноги, Х-образные ноги.
Формирование таза при заболевания рахитом: ребенок лежит в постели из-за
отставания в развитии , из-за нарушения в фосфорно-кальциевом обмене костной
системы развивается плсокий позвоночник и плоский крестец. Когда ребенок
начинает ходить, сидеть возникает резкий изгиб при этом крестец отходит назад
и когда ребенок начинает садится крестец становится крючкообразным - крючком
вперед направлен копчик.
Изменение угла наклонения крестца - крестец резко отклонен кпереди своим
основанием ( мыс крестца) за счет чего уменьшается прямой размер плоскости
овхода но своей верхушкой крестец отклоняется назад, поэтому вся остальная
полость таза остается емкой - прямые размеры в других плоскостях нормальные
или даже увеличены. Крестец заканчивается крючкообразным копчиком.
Крестец может быть описан правильно “четырех У” Колосова:
·       уплощен
·       уокрочен
·       уширен
·       утончен
Значительная выраженность развернутости подвздошных костей. Distantia
spinarum= distantia cristarum в отличие от простого плоского таза.
Лонный угол большой.
Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров:
1 степень  Conjugata vera меньше 11 см, но больше  9
2 степень 7.5 - 9 см
3 степень 7.5 - 6.5 см возможная плодоразрушающая операция
4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция
невозможна.
ДИАГНОСТИКА.
1.    Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на
протяжении всей жизни.
2.    Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.
3.    Влагалищное исследование.
4.    Рентгенопельвиометрия.
5.    УЗИ.
Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз.
Рост:  женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз.
Телосложение - изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина конечностей.
Характер оволосения ( часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз
(усиленный рост волос), рост волос по мужскому типу.
Пельвиометрия: при общеравномерносуженном  тазе - форма таза нормальная, но
уменьшены все размер. При поперечносуженном тазе вытянутый по вертикали ромб
Михаэлиса.
При плоскорахитическом тазе - ромб - верхний треугольник ромба меньше нижнего
треугольника.
Наружный осмотр дают информацию о соотношении плода и таза - изменение формы
живота. У первородящих с узким тазом ( при хорошем брюшном прессе) имеется
остроконечный живот - то есть острым концом направлен в сторону диафрагмы. У
повторнородящих при диастазе брюшной стенки наблюдается отвислый живот.
Пальпаторное исследование: для узкого таза характерно:
·       неправльное предлежание ( тазовое)
·       разгибательное вставление
·       высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает
уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при
одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании , размеры малого
таза могут различаться.
Пельвиометрия.
Обязательные методы:
1.    distantia spinarum, cristarum, trochanterica
2.     Conjugata externa
3.     размеры ромбы Михаэлиса
4.    измерение лонного сочленения ( в норме равно 4 см).
5.    Поперечные размеры выхода таза
Дополнительные размеры:
·       боковые конъюгаты
·       объем таза ( окружность таза)
·       угол наклонения таза
Определение предполагаемого веса плода , что дает судить о перспективах с
точки зрения родового акта.
Внутреннее исследование дает представление о:
1.    Емкости таза
2.    исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы
3.    измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату.
Истинную конъюгату можно определить несколькими методами.
·        Conjugata vera = . Conjugata externa - 8-9 см
·        Conjugata vera = . Conjugata diagonalis ( в норме 13 см) - 2 - 1.5
см (Что зависит от индекса Соловьева - у толстокостных отнимать 2 см, у
тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения - если лонное
сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см.
·       По вертикали ромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали ромба
·       современые аппаратные методы : рентгенопельвиометрия, УЗИ.
Рентгенопельвиометрия требует качественного аппрата с большим экраном.
Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых и 3
поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ практически без особенностей узкий таз как таковой не
приводит к изменению течения берменности. В течнеие беременности имеют
значение факторы, приведшие к развитию узкого таза:
·       анемия беременности
·       угроза прерывания беременности на разных сроках
·       развитие позднего токсикоза
Осложнение - преждевременное отхождение вод - возникает в родха , являесь
следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения -
головка стоит высоко , она не касается равномерно тазового кольца поэтому
воды не разделяются на передние и задние - вся масса в начаел родов под
нарастающим маточным давлением изливается.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.
Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в
дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременности
нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения
родов через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение.
Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по
абсолютным показаниям.
Вопрос решается о кесаревом сечении с учетом факторов:
1.    готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка
2.    есть ли тенденция и перенашиванию
3.    первородящая 40 лет или 20 лет
4.    анамнез - было ли кесарево сечение или нет.
Как правило показания к кесареву сечению при узком тазе сочетанные.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ.
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.
1.    Преждевременное излитие вод, или ранее
2.    может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как
правило затзяные.
3.    Вторичная слабость родовой деятельности
4.    удлиненине безводного периода - опасноть хорионамнионита ( эндометрит в
родах)
5.    длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушение
мозгового кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические
изменения в тканях которые соприкасаются с головкой - некрозы , свищи (
урогенитальные , ректогенитальные).
ВТОРОЙ ПЕРИОД.
Клинический узкий таз - невозможность данных родов при данном тазе (например
если бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.).
клинический узкий таз имеет свое течение и клиническую картину.
Причины клинически узкого таза:
·       большинство причин (60%)  - это сочетание небольших степеней сужения
и крупного плода.
·       Патологические вставления и предлежание головки: - разгибательные и
асинклитические, при небольших сужения и при нормальном тазе - 34%.
·       Курпные размеры головки и нормальный таз - 10%
·       органические изменения таза 6%.
Не всегда анатомически узкий таз является причиной клинически узкого таза!
Клиническая картина. Существует классификация степеней клинически узкого таза.
Признаки:
·       отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и
хорошей родовой деятельности и отошедших водах то есть  есть все уловия для
рождения плода но продвижения головки нет.
·       Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы
поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой ошибкой.
·       Потуги при прихатой во вход головке плода. Потуг в норме возникают
когда головка спускается на тазовое дно ( и являются рефлекторным ответом на
раздражение мышц тазового дна головкой плода). В данном случае потуги
возникают в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием
головки в одной плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и
возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки матки - при
влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия , также отмечается отек
наружных гениталий.
·       Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется
пальпаторно , симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направлены на
определения соотношения головки и входа в малый таз. Если в норме  головка
вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения ( отрицательный признак
Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным
сочленением. Признак Вастена вровень - уровень головки и лона на одном
уровне. Симптом Цантгемейстера - определение наржуной конъюгаты затем одна
пуговка тазомера переставляется на головку, если голвка нависает то второе
измерение больше чем наружная коньюгата. Если голвка в полости малого таза,
то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень - первый и второй
замер равны.
·       Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг
на друга, смещение стреловидного шва в сторону - асинклитическое вставление.
·       Угрожающий разрыв матки - является следствие клинически узкого таза и
является самостоятельной формой. Это чрезвычайно поздний признак даже почти
осложнение.
Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить мочу катетером.
Надо ставить диагноз по особенностям вставления головки.
Клинические особенности течения:
·       родовой травматизм матери и плода
·       чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки
·       слабость родовой деятельности.
В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.