Каталог :: Медицина

: Бронхиальная астма

     Убедительная просьба не использовать документ полностью, без изменений.
Уважайте труд авторов!!!
Академик РАМН А.Г.ЧУЧАЛИН,
Доцент РГМУ Д.Г.СОЛДАТОВ
                        БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: НОВЫЙ                         
          ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ КОНСЕНСУС - НОВОЕ ПОНИМАНИЕ ПРОБЛЕМЫ ?           
Мировое медицинское сооб­щество предпринимает интен­сивные попытки выработки
единых подходов к диагностике и лечению этой патологии. Со­зданы рекомендации
Европей­ского Респираторного Общест­ва. Американской Академии аллергологии и
клинической иммунологии. Последним, наи­более полным и современным, является
рекомендательный документ ВОЗ под названием "Global Initiative for Asthma"
(Глобальная инициатива по астме), опубликованный в 1993 г. В настоящее время
издана русская версия этого документа.
В соответствии с междуна­родными стандартами боль­шинство стран принимает
свои методические рекомендации, адаптированные к социально- экономическим
условиям, культурным
Современные научные знания впервые в истории изу­чения заболевания позволяют
рассматривать БА как самосто­ятельную нозологическую фор­му. Это заключение
построено на анализе этиологических факторов, патоморфологичес- ких признаков
и клинических проявлений болезни, а также методов специфической и не-
специфической терапии. Таким образом, при постановке диа­гноза БА врачам
рекомендуется оформлять нозологический ди­агноз, аналогично тому, как это
принято при ИБС или ревматиз­ме (с указанием формы болез­ни, степени тяжести,
стадии те­чения, наличия дыхательной недостаточности и других ос­ложнений) .
Консенсус констатировал, что исчерпывающего определения БА не существует до
настояще­го времени. Однако большинст­во исследователей рекоменду­ют выделять
следующие основ­ные признаки заболевания, ко­торый описывают наиболее важные
клинические и пата-- морфологические изменения.
     БА - хроническое воспали­тельное заболевание дыха­тельных путей,
характеризу­ющееся обратимой бронхи­альной обструкцией и гипер- реактивностью
бронхов. Вос­палительная природа заболева­ния, связанная с
воздействием специфических и неспецифиче- ских факторов, проявляется в
морфологических изменениях стенки бронхов - инфильтра­ции клеточными
элементами, прежде всего эозинофилами, дисфункции ресничек мирна- тельного
эпителия, деструкции эпителиальных клеток, вплоть до десквамации,
дезорганиза­ции основного вещества, гипер­плазии и гипертрофии слизне тых желез
и бокаловидных кле­ток. В воспалительном процессе участвуют также другие
клеточ­ные элементы, в том числе туч­ные клетки, лимфоциты, макро­фаги.
Длительное течение воспа­ления приводит к необратимым морфофункциональным
изме­нениям, характеризующимся резким утолщением базальной мембраны с
нарушением мик- роциркуляции, и склерозу стен­ки бронхов.
Описанные изменения при­водят к формированию бронхо- обструктивного синдрома,
обусловленного бронхоконстрикци- ей, отеком слизистой, дискри- нией и
склеротическими изме­нениями. В зависимости от эти­ологического фактора
заболе­вания, тяжести течения и этапа болезни можо преобладать -тот или иной
компонент бронхиаль­ной обструкции.
Основным патофизиологиче­ским признаком считается ги- перреактивность
бронхов, явля­ющаяся следствием воспали­тельного процесса в бронхи­альной
стенке и определяемая как повышенная чувствитель­ность дыхательных путей к
сти­мулам, индифферентным для здоровых лиц. Под специфиче­ской
гиперреактивностью брон­хов понимают повышенную чувствительность
бронхиально­го дерева к определенным ал­лергенам, поднеспецифической - к
разнообразным стимулам неаллергенной природы.
БА может быть классифици­рована по этиологии и степени тяжести. До настоящего
време­ни отсутствует единая мировая классификация БА по этиологическому
фактору, однако боль­шинство исследователей выде­ляют БА атоническую
(экзоген­ную, аллергическую, иммуноло- гическую) и неатопическую
(эн­догенную, неиммунологичес- кую).
Под атопическим механиз­мом развития болезни подразу­мевают иммунологическую
ре­акцию, опосредуемую специфи­ческим IgЕ. V детей этот меха­низм развития
болезни является основным. Показано, что атония может наследоваться более чем
в 30% случаев. Под неатопиче- ским вариантом подразуме­вают заболевание, не
имеющее механизма аллергической сен­сибилизации. При этой форме болезни
пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения
метабо­лизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психи­ческие
расстройства, наруше­ния рецепторного баланса и электролитного гомеостазады-
хательных путей, профессио­нальные факторы и аэрополлю- танты неаллергеннои
природы. Следует отметить, что, несмот­ря на очевидность причинной роли
большинства этиологичес­ких агентов неатопической БА, механизмы формирования
этой формы заболевания не до конца изучены. В последние годы осо­бое значение
в формировании неаллергической БА придается загрязнению атмосферы про­дуктами
урбанизационной дея­тельности человека, в том числе диоксидам азота и серы,
озону.
     По степени тяжести Б А классифицируют на легкое, среднетяжелое и тяжелое
за­болевание. Тяжесть течения определяется врачом на ос­новании комплекса
клиничес­ких и функциональных при­знаков, включающих в себя частоту, тяжесть и
продолжи­тельность приступов экспи­раторного диспноэ, а также состояние
больного в перио­ды, свободные от присту­пов. Степень тяжести течения
заболевания может быть ха­рактеризована следующими критериями. 
     При легкой степени тяжести течение заболевания обычно
характеризуется отсутствием классических развернутых при­ступов удушья,
симптомы отме­чаются реже 1-2 раз в неделю и кратковременны. Ночной сон
пациентов характеризуется пробуждением от респиратор­ного дискомфорта реже 1-2
раз в месяц. В межей мптом н ый пе­риод состояние больных ста­бильное. Оценка
функциональ- н ь [х п о казател ей дл я о п редел е - ния тяжести заболевания
про­водится в период отсутствия эпизодов экспираторного дис- пноэ. ПОСвыд или
ОФВ1> 80% от должных ёеличин, суточный разброс показателей менее 20%.
Исследуемые показатели принимают нормальные долж­ные значения после ингаляции
бронходилататоров.
     Астма среднетяжелого те­чения характеризуется
возник­новением развернутых присту­пов удушья, возникающих чаще 1-2 раз в
неделю.
Приступы ночной астмы ре- цидивируют чаще двух раз в месяц. Отмечается
ежедневная потребность в Си м патом и мети- ках. ПОСвыд или ОФВ1 состав­ляет
60-80'% от должных вели­чин.
, восстанавливающийся до нормальных значении после ин­галяции бронхолитиков,
суточ­ный разброс показателей ко­леблется в пределах 20-30%.
     Астма тяжелого течения ха­рактеризуется частыми обост­рениями заболевания, пред-
ставляющими опасность для жизни пациента, продолжи­тельными симптомами, частыми
ночными симптомами, сниже­нием физической активности, наличием сохраняющихся
симптомов в межприступный период. ПОСвыд или ОФВ1< 60% от должных величин,
не восстанавливаются до нор­мальных значений после инга­ляции бронхолитических
пре­паратов, суточный разброс по­казателей более 30%.
     Комплексная лечебная программа БА включает в себя: 
     - Образовательную программу пациентов. 
     - Динамический контроль тяжести заболевания и адек­ватности проводимой
тера­пии с помощью клинических и функциональных исследова­ний. 
     - Элиминацию или кон­троль причинных факторов. 
     - Разработку плана меди­каментозной терапии. 
     - Профилактику обостре­ния и разработку плана его лечения. 
     - Динамическое наблюде­ние за больным. 
Известно, что в большинстве случаев причины неудовлетво­рительных результатов
лечения больных БА связаны с недоста­точной информированностью больного о
своем заболевании. Образование больного должно начинаться в кабинете врача.
Необходимо дать пациенту све­дения о причинах и характере его заболевания,
основных ме­ханизмах, приводящих к симп­томам болезни. Необходимо также
научить больного пра­вильной технике ингаляционной терапии, применению
спейсе- ров, использованию пикфло- уметра. Важным является веде­ние больным
дневника самона­блюдения, где он мог бы отра­жать изменения симптомов, а
также динамику показателей пикфлоуметрии при суточном и более продолжительном
мони- торировании.
Больному должен быть пред­ложен план поддерживающих мероприятий и лечения, а
также план поведения в период обост­рения заболевания.
Большое значение имеет влияние на семью пациента с целью ознакомления с
особен­ностями течения болезни и необходимыми санитарно-гигие- ническими и
профилактически- ми мероприятиями. Следует по- буждать создание организаций,
целью которых является обуче­ние больных в различных фор­мах.
Исходная тяжесть заболева­ния и интенсивность проводи­мых лечебных
меропрятий, их объем и адекватность опреде­ляются при помощи динамиче­ского
контроля за клиническим состоянием пациента, а также изменениями
функциональных легочных тестов. В качестве на­иболее доступного, недорогого и
удобного в амбулаторной практике предлагается метод самостоятельного
определения пиковой скорости выдоха с по­мощью пикфлоуметра. Динами­ческая
пикфлоуметрия позво­ляет судить об амплитуде су­точных колебании ПОСвыд* как
о критерии адекватности пова­лимой терапии, о значимости экзогенных
производственных или бытовых факторов в тече­нии заболевания, об
эффектив­ности проводимого лечения, а также может свидетельствовать о
наступлении обострения забо­левания.
В большом проценте случаев заболевание, в особенности у детей, связано с
экзогенным воздействием сенсибилизирую- щих факторов аллерген ной и
неаллергенной природы. Изо­лированная медикаментозная терапия при
сохраняющейся экспозиции причинного фактора может быть недостаточно
эф­фективной. В связи с этим ве­дение больного должно начи­наться с попытки
элиминации (если это возможно) или уменьшения экспозиции воз­действия данного
агента. Осо­бую значимость имеет сенсиби­лизация аллергенами бытового
окружения пациента, что за­ставляет применять мероприя­тия, направленные на
снижение их концентрации в жилище больного. Наличие профессио­нальной БА
заставляет рассма­тривать вопрос о смене рабоче­го места пациента.
Важнейши­ми аспектами санитарно-гигие­нических мероприятий являются
соблюдение гипоаллергенной диеты, входящей в ранг обяза­тельных мероприятий
при нали­чии пищевой аллергии, под­держание чистоты воздуха в жилище
пациента, отказ от курения.
При составлении плана ме­дикаментозного лечения БА представляется необходимым
определить спектр основных противоастматических препа­ратов. К ним следует
отнести:
     - противовоспалительные: 
     * Кромогликат, недокромил натрия и новые генерации мем-
браностабилизирующих препа­ратов 
* Глюкокортикостероиды ингаляционные, парентераль­ные, пероральные.
     - симптоматические сред­ства:
     * Селективные В2-агонисты короткого и пролонгированного действия
* Ксантины короткого и про­лонгированного действия
     * Ингаляционные М-холинолитики .
Предлагаются дифференци­рованные схемы терапии в за­висимости от степени
тяжести заболевания.
     Лечение БД легкой степени тяжести предполагает, в
зави­симости от клинических симп­томов, постоянное или эпизоди­ческое (перед
ожидаемой фи­зической нагрузкой или кон­тактом с аллергеном) приме­нение
кромогликата натрия. Ин­галяционные В2-агонисты при­меняются по потребности, но
не чаще трех раз в неделю.
     Медикаментозная терапия БА среднетяжелого течения 
предусматривает ежедневное использование противовоспа­лительных препаратов
(ингаля­ционные глюкокортикостероиды в дозе до 1000 мкг в сутки, кро- могликат
натрия), ежедневный прием В2-агон истов по по­требности, но не более 3-4 раз в
день. Возможно применение пролонгированных бронхолити- ков, особенно при
появлении ночных приступов удушья. В ря­де случаев целесообразно включение в
схему лечения ингаляционных холинолитиков.
     Лечение БА тяжелого течения включает ежедневный при­ем
ингаляционных глюкокорти- косте рейдов в дозе свыше 800 мкг в сутки под
контролем вра­ча, возможно системное приме­нение глюкокортикостероидов,
показано использование про­лонгированных бронхолитиков в сочетании с плановым
приемом ингаляционных В2-агонистов короткого действия утром и по потребности в
течение суток, но не более 3-4 раз в день.
     Специфическая иммуноте­рапия в лечении атонической БА применяется
лишь при лег­ком течении заболевания, при­чем показания и выбор схемы должны
осуществляться аллер­гологом-иммунологом.
     Комплексная терапия Б А не исключает применения неме­ли
каментозных методов лече­ния, оказывающих в основном симптоматическое и реже -
па­тогенетическое воздействие, однако целесообразность их назначения должна
согласовы­ваться с лечащим врачом.
     Профилактика обострении БА включает в себя полноцен­ное
образование пациента, эли­минацию или контроль причин­ных факторов, следование
рекомендуемым схемам меди­каментозной терапии, динами­ческое наблюдение за
пациен­том. Однако совокупность ука­занных мероприятий не исклю­чает
наступление обострения заболевания (респираторная инфекция, чрезмерная
физиче­ская и эмоциональная нагрузка, контакте высокой концентраци­ей аллергена
и т.д), которое больной может определить са­мостоятельно по усугублению
субъективных ощущений, нара­станию частоты использования ингаляционных
В2-симпатоми- метиков и снижению показате­лей пикфлоуметрии. 
Образовательная программа предусма­тривает обучение больного ме­роприятиям,
направленным на изменение базисной терапии в случае обострения заболева­ния. В
то же время необходимо оговорить условия обращения пациента за
квалифицирован­ной медицинской помощью. План действий устанавливается для
каждого пациента с учетом его индивидуальных особенно­стей.
     Лечение больного с обосг- рением БА в условиях стацио­нара 
определяется исходя из тяжести состояния при поступ­лении и базируется на
основных противоастматических препа­ратах в сочетании с меро­приятиями,
направленными на борьбу с осложнениями забо­левания.
     Важным условием успеха ведения больного БА и обес­печения преемственности
на различных этапах лечения является установление ди­намического наблюдения за
больным, в ходе которого проводится контроль за из­менением тяжести состояния
больного и в связи с этим коррекция терапии. В заключение хочется
повторить...