Каталог :: Медицина

Курсовая: История болезни

                   Дніпропетровський медичний інститут                   
Кафедра ортопедії і травматології
     

Завідуючий кафедрою професор О.Є. Лоскутов

Історія хвороби

Хвора: Повар Людмила Іванівна Діагноз: двосторонній диспластичний коксартроз, ендопротез правого тазостегнового суглоба, контрактура в колінному і тазостегновому суглобі. Керівник: асс. Олейник О.Є. Куратор: студент 5 курсу Сухачев В.А. Початок курації: 06.09.00 Кінець курації: 12.09.00 Дніпропетровськ 2000 1. Прізвище, ім’я, по батькові – Повар Людмила Іванівна. 2. Вік – 38 років 3. Стать – жіноча. 4. Адреса – м. Кривий Ріг, вул. Погребняка, 10/101 5. Місце праці, фах. посада – швейна фабрика, кравець. 6. Діагноз клінічний: двосторонній диспластичний коксартроз, ендопротез правого тазостегнового суглоба, контрактура в колінному і тазостегновому суглобі. супутнє захворювання – хронічний пієлонефрит агіпертинзивна стадія, фаза загострення. ОСНОВНІ СКАРГИ ХВОРОГО Скарги при надходженні: на обмеження рухів у правому колінному суглобі та обох тазостегнових суглобах; незначний біль в області правого тазостегнового суглобу. ПЕРЕБІГ ТЕПЕРІШНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ Хворіє з дитинства у 23 роки після перших пологів (великий плід – 4,1 кг) з’явились болі в тазостегнових суглобах. Через 4 роки після других пологів болі прийняли постійний характер. Лікувалась консервативно з тимчасовим покращанням. У 1988 році пройшла курс консервативного лікування в ОЛМ і їй було запропоновано оперативне лікування. 18.04.00 була проведена операція по ендопротезуванню правого тазостегнового суглобу двопорожнинним ендопротезом системи “ОРТЭН”. Під час операції був поставлений перелом діафізу правого стегна, який був зафіксований. Через 3 місяці хвора почала навантажувати праву кінцівку. 29.08.00 поступила на реабілітацію після операції з приводу ендопротезування правого тазостегнового суглобу. ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО Народилася 21 вересня 1962 року в сім’ї робітників в м. Кривий Ріг. Дитина від 3 вагітності, народилась доношеною, вагою 4100 гр, одержувала грудне вигодовування до 1 року. Закінчила 10 класів. У 7 класі перехворіла на свинку. У 1982 році закінчила технікум та одержала спеціальність кравця. В 22 роки одружилась. Перша вагітність у 23 роки, друга у 28 років. Працювала кравцем до 1990 року. Житлопобутові умови задовільні, шкідливих звичок, спадковостей та алергічних реакцій немає. Травм, онкологічних захворювань немає. 18.04.00 року – гемотрансфузія с приводу операції ендопротезування правого тазостегнового суглобу. Венеричні захворювання заперечує. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН ХВОРОГО Загальний стан хворої задовільний. Статура нормостенічна. Шкіра нормальної вологості й еластичності, видимі слизисті рожевого кольору, без осередкових змін. Периферичні вузли не збільшені, пальпація їх безболісна. Зі сторони опорно-рухового апарату: обмеження рухливості в колінних та тазостегнових суглобах. Голос не змінений, подих через ніс вільний. Грудна клітина нормостенічна, без деформацій, симетрична. Обидві половини активно беруть участь в акті дихання, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Над- і підключичні ямки помірно виражені. Частота дихання – 18 рухів у хвилину, задишки на момент огляду немає. Голосове дрижання не змінене. При порівняльній перкусії над легенями визначається легеневий звук. Верхні межі легень: права попереду - на 3 см вище ключиці, права позаду- на рівні VII шийного хребця; ліва попереду - на 4 см вище ключиці, ліва позаду - на рівні VII шийного хребця. Ширина полів Креніга зліва і зправа - 4 см. При аускультації над усією поверхнею легень визначається везикулярне дихання. Серцевий поштовх визначається в п'ятому межреберрі по середньоключичній лінії. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості без видимих змін. При аускультації тони серця чисті, без патологічних шумів. АД – 120/80, пульс – 80 уд/хвилину, ритмічний, задовільної напруги, гарного наповнення. Апетит гарний, акт ковтання не порушений, диспептичних розладів немає. Слизувата порожнина рота рожевого кольору, нальоту на язиці немає. Живіт звичайної форми, бере участь в акті дихання, при поверхневій пальпації м'який, безболісний. При глибокій пальпації кишечник без особливостей. Печінка не виступає з -під реберної дуги, край її рівний та м’який. Сечовипускання не порушене. Нирки не пальпуються, симптом Пастернацького слабо позитивний з обох боків. Хвора охоче вступає в контакт, доброзичлива. Гарний настрій, сон не порушений. ХВОРОБЛИВЕ МІСЦЕ Положення хворої в ліжку вимушене, хода можлива при допомозі милиць. Положення пошкоджених кінцівок вимушене. Огляд: шкірний покрив блідо-рожевого кольору на зовнішній верхній третині стегна післяопераційний келоідний рубець, форма та вісь кінцівки не порушені, атрофії м’язів, скорочення та видовження кінцівки немає. Пальпація: температура шкірного покриву звичайна, тазостегнові та колінні суглоби безболісні, консистенція м’яких тканин звичайна, видимої деформації кісток та пульсації судин немає. Виміри: Вимір довжин та кол сегментів. Ліва верхня кінцівка: плече - 35 см, передпліччя - 32 см Права верхня кінцівка: плече - 35 см, передпліччя - 32 Права нижня кінцівка: стегно -66 см, гомілка - 44 см, гомілковостопний суглоб - 25 см Ліва нижня кінцівка: стегно - 66 см, гомілка - 44 см, гомілковостопний суглоб - 25 см Вимір абсолютних і відносних довжин верхніх кінцівок:

Сегмент

Відносна довжина

Абсолютна довжина

Справа

Зліва

Справа

Зліва

Плече34 см34см
Передпліччя29 см29 см
Вся кінцівка68 см68 см63 см63 см
Вимір абсолютних і відносних довжин нижніх кінцівок

Сегмент

Відносна довжина

Абсолютна довжина

Справа

Зліва

Справа

Зліва

Стегно47 см47 см
Гомілка44 см44 см
Вся конечність95 см95 см91 см91 см
Вимір амплітуди рухів. Активні рухи в суглобах верхньої кінцівки в повному обсязі. Пасивні рухи: Лівий плечовий суглоб: згинання вперед 100 відведення 110 розгинання 15 обертання 90 Лівий ліктьовий суглоб у повному: розгинанні 180 згинанні 40 Лівий лучезап’ястний: розгинання 70 згинання 80 променеве відведення 20 ліктьове відведення 30 Лівий тазостегновий суглоб: згинання до 20 розгинання 20 відведення 30 ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12 ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі 50 Лівий колінний суглоб у положенні повного: розгинання 120 згинання 20 Лівий гомілковостопний: підошовне згинання 90 розгинання 40 супінація 30 пронація 20 Правий плечовий суглоб: згинання вперед 100 відведення 110 розгинання 15 обертання 90 Правий ліктьовий суглоб у повному: розгинанні 180 згинанні 40 Правий лучезап’ястний: розгинання 70 згинання 80 променеве відведення 20 ліктьове відведення 30 Правий тазостегновий суглоб: згинання до 20 розгинання 20 відведення 30 ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12 ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі 50 Колінний суглоб у положенні повного: розгинання 120 згинання 20 Гомілковостопний: підошовне згинання 90 розгинання 40 супінація 30 пронація 20 Порушень чутливої сфери нижніх та верхніх кінцівок немає. М’язова сила в нижніх кінцівках знижена до 3 балів. ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ. Загальний аналіз крові: 30.08.00 Гемоглобін 144 Еритроцити 4,02 ЦП 1,0 Лейкоцити 5,9 х 1012Формула крові: Нейтрофіли: Мієлоцити 0 ПЯ 1 Сегменти 77 Базофіли 0 ЕО 0 Лімфоцити 18 Моноцити 4 Плазматичні клітини 0 ШОЕ 4 мм/год Загальний аналіз сечі: 30.08.00 Кількість 100,0 мл Колір ясно-жовтий Прозорість повна Відносна щільність 1015 Реакція кисла Епітелій 1-2 Лейкоцити 15-18 Бактерії у великій кількості Глюкоза негативна Білок негативний КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ На підставі фізікального огляду, скарг хворої, додаткових методів досліджень та анамнезу можна поставити клінічний діагноз: двусторонній диспластичний коксартроз, ендопротез правого тазостегнового суглобу, контрактура в колінних та тазостегнових суглобах. МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ 1. Стіл №15. 2. Масаж м’язів нижніх кінцівок. 3. Електрофорез. 4. Лідаза в/м, АТФ в/м, вітаміни С, В1, В2, В6, Е в/м, ортофен (табл.) 5. ЛФК Щоденник

ЧСС=80

АТ=120/80

t = 36,6°С

06.09.00 Стан хворої середньої тяжкості, скарги на обмеження рухів нижніх кінцівок, болі в тазостегнових суглобах, слабкість нижніх кінцівок. Шкірні покриви нижніх кінцівок блідо-рожевого кольору, сила м’язів 3 бали, обмеження рухів у колінних та тазостегнових суглобах. Гемодінаміка стабільна. Живіт м’який безболісний. Лікування планове.

ЧСС=82

АТ=110/80

t = 36,8°С

08.09.00 Стан хворої задовільний, скарги на обмеження рухів нижніх кінцівок, болі в тазостегнових суглобах, слабкість нижніх кінцівок – зменшились. Шкірні покриви нижніх кінцівок блідо-рожевого кольору, сила м’язів 3 бали, обмеження рухів у колінних та тазостегнових суглобах стало менш виражене. Гемодінаміка стабільна. Живіт м’який безболісний. Лікування планове.

ЧСС=78

АТ=120/80

t = 36,7°С

11.09.00 Стан хворої задовільний, скарги на обмеження рухів нижніх кінцівок, слабкість нижніх кінцівок – зменшились. Шкірні покриви нижніх кінцівок блідо-рожевого кольору, сила м’язів 3 бали. Спостерігається позитивна динаміка, щодо обмеження рухів. Гемодінаміка стабільна. Живіт м’який безболісний. Лікування планове. прогноз захворювання 1. Для життя – сприятливий. 2. Для трудової діяльності – сумнівний. Список використаної літератури 1. Учебное пособие "Травматология и ортопедия" под редакцией Мусалатова Х. А., Юмашева Г. С. 1995 Москва "Медицина" 2. Большая медицинская энциклопедия том 23 стр. 386-389 3. Журнал "Здоровье" N 2 1996 г. 4. Журнал "Здоровье" N 61996 г. 5. Напалков П.Н. Смирнов А.В. Шрайбер М.Г., Хирургические болезни, Медицина 1969 г., стр. 256, 257